急胸痛诊断思路课件.ppt

1、急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 丁荣晶 北京大学人民医院心脏中心 急性胸痛?急诊科常见就诊症状?如何建立高效鉴别诊断、危险分层流程是难点和重点?与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病?心脏?心绞痛?心包炎?呼吸系统?气胸?肺炎?消化系统?胃食管返流?食管痉挛?胆囊炎?胃溃疡?胰腺炎 胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病?肋软骨炎?带状疱疹?肌肉骨骼疾病?焦虑 我国急性胸痛病因组成我国急性胸痛病因组成 胸痛非胸痛11%CAD非心源性脑血管病急性心衰其他24%19%4%3%24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研

2、究 胸痛漏诊和误诊比例高胸痛漏诊和误诊比例高?连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例?胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%?急诊胸痛患者收住院比例12.3%北京急诊胸痛注册研究 本次就诊后 30天随访无事件率 院外死亡 再次入院 失访 25%75%风险高：心血管病=我国死亡人数的36%?首要死因 数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的 5.3%美国数据）?57%住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症?阴性检查每年花费$30亿。责任重：漏诊的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：?病史：33%不发生“胸痛”?心电图：35

3、%非诊断性；8%“正常”!?心肌标志物：44%在到达急诊时正常 急诊的“胸痛”风险风险高、数目大、高、数目大、责责任重：胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*我国当前存在的问题我国当前存在的问题?急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程?治疗过度和治疗不足现象并存?1/3的STEMI 患者接受了再灌注治疗，接近60的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗?ACS治疗延误?从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时?心肌梗死患者预后差?二级医院心力衰竭发生率达到18 急性胸痛诊断规范流程急性胸痛诊断规范流程 识别高危患者识别高危患者 急性冠状动脉综合征（

4、ACS）肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 -等 初始胸痛的评估 识别致命性疾病?病史和体格检查?ECG：10分钟内完成?心肌损伤标志物 吸氧，建立静脉通路，心电监护 早期识别 STEMI 早期识别ACS 胸痛评估 是否存在威胁生命的症状和体征?突发晕厥或呼吸困难?血压100次/分?双肺罗音 维持生命体征稳定 胸痛评估胸痛评估?病史 非常重要?疼痛 -性质：多样?部位：相对固定?严重程度：大汗?放射性：通常存在?伴发症状?持续时间：心绞痛和心肌梗死?诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎?缓解方式：?既往相似的疼痛发作史 胸痛评估胸痛评估 体格检查 一般体检(双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等)心

5、血管/呼吸系统检查 -颈静脉充盈，水肿 -双肺呼吸音，罗音 -心率,心律?心音?额外心音,?杂音 初步诊断初步诊断?ACS:?胸痛伴心电图ST-T变化?主动脉夹层：?高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化?肺栓塞：?顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥?张力性气胸：?呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失?爆发性心肌炎：?胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律?惊恐发作：?无阳性体征和实验室检查异常 胸痛评估胸痛评估?胸部X光?UCG?CT?主动脉?肺动脉 胸痛评估 危险因素危险因素?家族史?吸烟史?血压升高?血脂升高?既往病史（缺血性心脏病

6、，糖尿病）对诊断帮助不大 胸痛评估胸痛评估?TIMI危险评分系统?GRACE危险评分系统 有助于评估ACS危险和预后 胸痛评估胸痛评估?缩短STEMI救治时间?及早识别和治疗致命性疾病?改善预后 AHA November 2009 Ezra A.Amsterdam,MD 到急诊室就诊的胸痛患者到急诊室就诊的胸痛患者(8,000,000/yr)STEMI Reperfusion 5%NSTEMI/UA Antiischemic RX 15-20%Low Risk chest Pain Accelerated Dx protocol 75-80%与胸痛相关的其他疾病与胸痛相关的其他疾病?心脏?心绞

7、痛?心包炎?呼吸系统?气胸?肺炎?消化系统?胃食管返流?食管痉挛?胆囊炎?胃溃疡?胰腺炎?肋软骨炎?带状疱疹?肌肉骨骼疾病?焦虑 如何处理低危胸痛如何处理低危胸痛患者患者?临床胸痛分类临床胸痛分类 *典型心绞痛 (明确)1)胸痛性质和持续时间都具有典型特征.2)运动或情绪应激诱发 3)休息或硝酸甘油缓解 不典型心绞痛 (可能)符合上述2项标准 非心源性 胸痛?1 条典型心绞痛标准 J Am Coll Cardiol.1983;1:574,Letter 就诊时心电图和肌钙蛋白正常就诊时心电图和肌钙蛋白正常?重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化?复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学

8、异常提示UA或NSTEMI?就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危 6h后心电图和肌钙蛋白正常后心电图和肌钙蛋白正常 危险评估?根据症状提示CAD可能?即刻可得到的线索?体格检查?症状?生化指标?传统危险因素有传统危险因素有限限?不良预后危险?即刻可得到的线索?老年?血流动力学不稳定?心电图,生化指标 CADCAD可能性简单评估可能性简单评估 简单的临床观察：简单的临床观察：疼痛的性质,年龄,性别 是CAD的强预测因子?64岁男性伴典型心绞痛有94%可能性为CAD?32岁女性伴不典型心绞痛有1%可能性为 C

9、AD N Engl J Med 1979;300:1350-8 病史很重要!根据年龄和性别预测有症状患者根据年龄和性别预测有症状患者CAD的可能性的可能性(Combined Diamond/Forrester and CASS Data)年龄 不典型胸痛 不典型心绞痛 典型心绞痛 Years Men Women Men Women Men Women 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86 *Each value represents the perc

10、ent with significant CAD on catheterization 诊断程序?运动心电图运动心电图?负荷核素心肌显像?负荷超声心动图?冠状动脉CT?冠状动脉造影 血流动力学 最大运动心率 最大运动收缩压 运动峰值(HR BP乘积)总的运动持续时间 运动低血压 (未达标前血压降低)心率变时不良 HR indicates heart rate;and BP,blood pressure.从运动试验中得到的观察指标 Gibbons et al.200s ACC/AHA Practice Guidelines 运动试验的预后指标运动试验的预后指标 The Duke Treadmil

11、l Score(risk calculation)The Duke treadmill score=?平板运动试验计分运动试验时间（5ST段变化)(4心绞痛指数)?心绞痛指数：0-无心绞痛，1-运动试验中出现心绞痛但心率达标，2-因心绞痛停止试验?-10 高危，中等危险（-11-+5分）分），低危（+5分）N Engl J Med 1991;325:849-53 使用运动试验指导下一步检查使用运动试验指导下一步检查 *5%pt with low-risk treadmill score will be identified as high risk after imaging*those wi

12、th known LV dysfunction should have cardiac catheterization Risk score Predicted average annual mortality Recommended treatment low 3%per year cardiac catheterization 运动试验的 敏感性/特异性 SENS SPEC Exercise ECG 68%77%Planar thallium 79%73%SPECT 88%77%Stress echo 76%88%PET 91%82%CTA 80-95%70-90%核素心肌显像的优势?临床

13、价值 核素心肌显像提供 非常好的 阴性诊断价值阴性诊断价值。核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件 90/60mmHg，每 5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次 ST段抬高或新发LBBB 按照 STEMI救治流程操作 是否濒死 否 是 急诊室：?吸氧?心电、血压监护?12导联心电图（如无）?抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像?床旁胸部X线检查，床旁超声心动图 心肺复苏 生命体征稳定 高级生命支持 否 症状提示为 ACS(见附件表1)是 否 非心源性胸痛 见ACS救治流程 危及生命的胸痛（心率 110次/分，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否 胸痛中心观察6-8

14、h 高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化 是?呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等?骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等?胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等?精神障碍：惊恐发作?病毒感染：带状疱疹?其它引起胸痛的疾病 出院 顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥 主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查 降压、控制心率、手术 是 心脏超声筛查，肺动脉CT 呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸 症状体征提示心包填塞 胸腔闭式引流 收入院 抗凝，评估溶 栓指征 超声心动图提示心包积液 收入CCU 是 是 是 流程图：急诊室胸痛救治流程 解决方案-“胸痛中心”1.急诊室与急救医疗体系急救医疗体系的整合 2.及时诊治 ACS “RAPID ATTACK（迅速处理）”3.评估低到中危的患者-“RAPID RULE-OUT（迅速排除）”4.注重功能性的 设施设计 5.人员,能力和培训 6.组织结构 7.以程序改进程序改进为导向 8.社区延伸方案