急性肺栓塞诊断治疗正式完整版课件.ppt
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1、急性肺栓塞诊断治疗2肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism,PE)PE):内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism(pulmonary thromboembolism,PTE)PTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征,是最常见的肺栓塞类型。3肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarct
2、ion,PI)PI):肺栓塞后,如果:肺栓塞后,如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大面积大面积PTE(massive PTE):PTE(massive PTE):1 1、休克或低血压、休克或低血压 2 2、SBP90SBP3天、久坐不动、老龄、静脉曲张、天、久坐不动、老龄、静脉曲张、6VTEVTE常见获得性危险因素常见获得性危险因素 7 栓子的来源和性质栓子的来源和性质(1)(1)深静脉血栓深静脉血栓 (2)(2)右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓 (3)(3)感染性病灶感染性病灶(4)(4)肿瘤:瘤栓肿瘤:瘤栓 (5)(5)脂肪
3、栓:下肢长骨骨折所致多见脂肪栓:下肢长骨骨折所致多见 (6)(6)羊水栓羊水栓 (7)(7)空气栓。空气栓。8血栓来源血栓来源下腔静脉径路下腔静脉径路 最多见最多见上腔静脉径路上腔静脉径路右心腔右心腔栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧双侧多于单侧下肺多于上肺,右侧多于左侧下肺多于上肺,右侧多于左侧9病理及病理生理病理及病理生理(1)(1)急性巨大肺栓塞急性巨大肺栓塞 (2)(2)急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞(3)(3)中等肺栓塞中等肺栓塞(4)(4)小肺动脉栓塞小肺动脉栓塞1血液动力学改变血液动力学改变:急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加,肺动脉压急性肺栓塞可导致肺循环阻力
4、增加,肺动脉压升高。升高。肺血管床面积减少肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均时肺动脉平均压轻度升高;肺血管床面积减少压轻度升高;肺血管床面积减少30%40%时肺动时肺动脉平均压可达脉平均压可达30 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)以以上,右心室平均压可升高;肺血管床面积减少上,右心室平均压可升高;肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达时肺动脉平均压可达40 mmHg,右心,右心室充盈压升高,心脏指数下降;肺血管床面积减少室充盈压升高,心脏指数下降;肺血管床面积减少50%70%时可出现持续性肺动脉高压;肺血管床时可出现持续性肺动脉高压;肺血管床面积减少面积减少85%时可导
5、致猝死。时可导致猝死。急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加,动脉顺应性下降。2、右心功能改变、右心功能改变 肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张,使室壁张力增加、肌纤维拉伸,通过室扩张,使室壁张力增加、肌纤维拉伸,通过FrankStarling机制影响了右心室的收缩性,使右心室收缩时间延机制影响了右心室的收缩性,使右心室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。上述代偿机长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力,以维持阻
6、塞肺制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力,以维持阻塞肺血管床的血流,暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程血管床的血流,暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限,未预适应的薄壁右心室无法产生度有限,未预适应的薄壁右心室无法产生40 mmHg以上的以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力,最终可发生右心功能不全。压力以抵抗增高的肺动脉阻力,最终可发生右心功能不全。右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足,同时右心室右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足,同时右心室心肌氧耗增多,可导致心肌缺血,进一步加重右心功能不全。心肌氧耗增多,可导致心肌缺血,进一步加重右心功能不全。3心室间相互作用 右心室收
7、缩时间延长,室间隔在左心室右心室收缩时间延长,室间隔在左心室舒张早期突向左侧,右束支传导阻滞可加重舒张早期突向左侧,右束支传导阻滞可加重心室间不同步,致左心室舒张早期充盈受损,心室间不同步,致左心室舒张早期充盈受损,加之右心功能不全导致左心回心血量减少,加之右心功能不全导致左心回心血量减少,使心输出量降低,造成体循环低血压和血液使心输出量降低,造成体循环低血压和血液动力学不稳定。动力学不稳定。4呼吸功能改变呼吸功能改变 急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外
8、,阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通低。此外,阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气气/血流比例失调,导致低氧血症。由于右心房与左血流比例失调,导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转,约心房之间压差倒转,约1/3的患者超声可检测到经卵的患者超声可检测到经卵圆孔的右向左分流,引起严重的低氧血症,并增加圆孔的右向左分流,引起严重的低氧血症,并增加反常栓塞和卒中的风险。反常栓塞和卒中的风险。15 病理转归病理转归 1 1)血栓溶解)血栓溶解2 2)机化)机化3 3)再通)再通4 4)肺动脉内血栓形成)肺动脉内血栓形成5 5)肺梗死)肺梗死6 6)出血性肺不张)出血性肺不张7 7).深静脉血栓反复
9、脱落再栓塞深静脉血栓反复脱落再栓塞16症症 状状1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短:劳力性气促,可伴紫绀。:劳力性气促,可伴紫绀。2.2.胸痛胸痛:钝痛,较大的栓塞可有夹板感。:钝痛,较大的栓塞可有夹板感。3.3.晕厥晕厥:提示有大的肺栓塞存在:提示有大的肺栓塞存在。4.4.咯血咯血:肺梗塞或充血性肺不张时,可有咯血。:肺梗塞或充血性肺不张时,可有咯血。5.5.休克休克:1010可发生休克。可发生休克。6.6.腹痛腹痛:腹痛:腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关7.7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻
10、塞性肺部疾病恶化,重。慢性阻塞性肺部疾病恶化,过过度通度通气气。8.8.烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 10.10.三联征:典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占三联征:典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%17体体 征征18(一)肺部体征(一)肺部体征呼吸频率增加呼吸频率增加紫绀紫绀细湿罗音、细湿罗音、哮鸣音哮鸣音胸膜炎胸膜炎、胸水体征、胸水体征肺野血管杂音肺野血管杂音肺实变肺实变 肺不张征肺不张征19(二)心血管体征(二)心血管体征n心动过速心动过速n右心扩大征右心扩大征n肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂n三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音n右心室奔马律右心室奔马律n颈静脉怒张和
11、肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征 n肝大肝大 n下肢水肿下肢水肿 20实验室检查实验室检查211 1、一般项目:白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、一般项目:白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPKCPK、GOTGOT、胆红素升高,但无特异性。、胆红素升高,但无特异性。2 2、生物标记物:肌钙蛋白升高(、生物标记物:肌钙蛋白升高(12%12%4444%)低度急性肺栓塞可疑的患者,通过高敏低度急性肺栓塞可疑的患者,通过高敏或中敏方法检测或中敏方法检测D二聚体水平正常则可排二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者,除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者,即使检测示即使检测示D二聚体水平正常,仍需进
12、一二聚体水平正常,仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测检测D二聚体水平,此类患者无论采取何二聚体水平,此类患者无论采取何种检测方法、结果如何,均不能排除急性肺种检测方法、结果如何,均不能排除急性肺栓塞,需行栓塞,需行CT肺动脉造影进行评价。肺动脉造影进行评价。233、D-二聚体二聚体(D-dimer,D-D)检测检测 D-D D-D 检测作为检测作为PE PE 的首选筛选试验。的首选筛选试验。D D二聚体强阳性:二聚体强阳性:ELISA:500ug/L D D二聚体检测的阴性预测价值很高,水平正常多可排二聚体检测的阴性预测价值很高,水平正常多
13、可排除急性肺栓塞和除急性肺栓塞和DVTDVT。但其他情况也会使。但其他情况也会使D D二聚体水平升高,二聚体水平升高,如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等,所以如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等,所以D D二聚体二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D D二聚体的主要二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞,尤其是低度可疑患者,而对确诊价值在于排除急性肺栓塞,尤其是低度可疑患者,而对确诊无益。无益。D二聚体的特异度随年龄增长而降低,二聚体的特异度随年龄增长而降低,80岁以上的患者降至约岁以上的患者降至约10%。建议使用年龄。建议使用年龄校正的临界值以提高老年
14、患者校正的临界值以提高老年患者D二聚体的二聚体的评估价值。年龄校正的临界值评估价值。年龄校正的临界值(50岁以上为年岁以上为年龄龄x10 g/L)在保持敏感度的同时,特异度从在保持敏感度的同时,特异度从34%46%增加到增加到97%以上。以上。254 4、动脉血气、动脉血气1 1、低氧血症、低氧血症2 2、低碳酸血症、低碳酸血症3 3、P(A-a)OP(A-a)O2 2增大增大 P P(A-aA-a)O O2 2=150-1.25=150-1.25PaCOPaCO2 2-PaO-PaO2 2正常值为正常值为5-15mmHg5-15mmHg 肺血管床堵塞肺血管床堵塞151520%PaO20%Pa
15、O2 2可可80mmHg50%PaO50%PaO2 2 50mmHg 50mmHg 265 5、心电图检查心电图检查大多数病例表现有非特异性的心电图异常大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速、最常见的是窦速、1 14 4的波改变和段异常的波改变和段异常最典型的是最典型的是征征其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型波、电轴其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型波、电轴右偏、顺钟向转位等右偏、顺钟向转位等心电图改变多在发病后即刻开始出现心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变
16、较之静态异常对于提示态异常对于提示PTEPTE具有更大意义具有更大意义27ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导 28ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V429血栓阻塞主肺动脉,产生胸骨后疼,血栓阻塞主肺动脉,产生胸骨后疼,ECG示肺性示肺性“P”波,电轴右波,电轴右偏偏306 6、胸部、胸部X X线平片线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons(Hamptons 隆起隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸
17、腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大31肺栓塞后胸部肺栓塞后胸部 X X 线线片片示右心缘旁契形阴示右心缘旁契形阴影影患者,男患者,男 36 36 岁,岁,下肢外伤后发生深下肢外伤后发生深静脉血栓,数周后静脉血栓,数周后出现胸痛、呼吸困出现胸痛、呼吸困难、咯血。难、咯血。32巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完全阻骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉塞左右肺动脉2.2.胸片示右下肺动脉胸片示右下肺动脉增宽,肺动脉段突增宽,肺动脉段突出出3.ECG3.ECG示:示:S1Q3T3S1Q3T333不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞:首
18、先进行临床可能性评估,对于临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小的患者,进行血浆D二聚体检测,可减少不必要的影像学检查和辐射,建议使用高敏法。去甲肾上腺素通过直接正性变力性作用可改善右心室功能,同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压,也能改善右心室冠状动脉灌注,但应限于低血压患者。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者,超声心动图证实右心室功能障碍即可启动再灌注治疗,无需进一步检查,如发现右心血栓则更支持急性肺栓塞的诊断。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液动力学状态和气体交换。急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加,肺动脉压升高。灌注显像正常可排除肺栓塞ECG示:S1Q3T3严重出血时可予 10 6
19、-氨基已酸 2050 ml,以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。肺栓塞患者肺通气显像影(正常)床旁影像学检测还推荐采用CUS检查下肢静脉。对不伴休克或持续性低血压的非高危患者,需进行有效临床预后风险评分,采用肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index,PESI),或其简化版本(sPESI),以区分中危和低危患者。右下肺动脉干增宽或伴截断征静脉血栓栓塞症(venous thromembolism,VTE):由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现,因此统称为VTE。胸片常正常,胸片常正常,右膈明显升高右膈明显升高(因
20、肺不张因肺不张)34肺梗死的临床表现:肺梗死的临床表现:1.1.左下肺肺梗死:肺梗左下肺肺梗死:肺梗死部位有渗出;死部位有渗出;2.2.阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓3.3.胸片示左肋膈角契形胸片示左肋膈角契形阴影阴影4.4.胸膜疼痛,患者不能胸膜疼痛,患者不能呼吸,可伴有咯血呼吸,可伴有咯血。35特殊影像学检查特殊影像学检查超声心动图超声心动图和周围血管超声检查和周围血管超声检查核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描(V/QV/Q显像)显像)螺旋螺旋/电子束电子束 CTCT肺动脉造影(肺动脉造影(CTPACTPA)磁共振成像(磁共振成像(MRIMRI)肺动脉造影(肺动脉造影(PAAPAA)36
21、超声心动图超声心动图37超声心动图超声心动图n 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低n 右心室和(或)右心房扩大右心室和(或)右心房扩大n 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常n 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张n 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快n 下腔静脉扩张下腔静脉扩张38螺螺 旋旋 CTCT、电、电 子子 束束 CTCT39螺螺 旋旋 CT、电、电 子子 束束 CTn 敏感性敏感性70-100%,特异性,特异性76-100%n 可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子n 对段以下对段以下PE检出率低检出率低 -直接征象:部分充盈缺损;附壁充盈缺损;直接征象:部分充盈缺损;附
22、壁充盈缺损;完全闭塞;完全闭塞;“轨道征轨道征”即中心充盈缺损;肺即中心充盈缺损;肺动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀(纵隔窗)。动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀(纵隔窗)。-间接征象:间接征象:“马赛克马赛克”征;肺梗死灶;肺征;肺梗死灶;肺动脉高压,心脏增大,右心功能不全动脉高压,心脏增大,右心功能不全40肺栓塞后CT示多发契形阴影,尖端指向肺门41CTCT肺动脉造影(肺动脉造影(CTPACTPA)CTPA征象直接征象直接征象血管腔充盈缺损(中心型血管腔充盈缺损(中心型或环形、半月形、附壁)或环形、半月形、附壁)间接征象间接征象肺动脉扩张,肺动脉高压肺动脉扩张,肺动脉高压“马赛克马赛克”征征肺出
23、血,肺梗死及继发的肺出血,肺梗死及继发的肺炎;伴发的胸腔积液。肺炎;伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张腔静脉扩张43主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓44 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸45完全型充盈缺损完全型充盈缺损46轨道征50肺肺 动动 脉脉 造造 影影 (PAAPAA)51肺肺 动动 脉脉 造造 影影 (PAA)n 敏感性敏感性98%98%,特异性,特异性95-98%95-98%n 主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟肺动脉截断现象肺动脉截断现象n
24、 间接征象间接征象造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法(金标准)肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法(金标准)常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损,诊断价值最高;常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损,诊断价值最高;52肺动脉造影53核核 磁磁 共共 振振 MRIMRI54核磁共振核磁共振 MRIMRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高;适用于碘造影剂过敏的患者 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%-100%,部分研究提示可用于检测无症状的下肢 自旋回波(SE)肺动脉腔内异常信号,血栓为中等信
25、号,脂肪栓子为高信号.56核素肺通气核素肺通气/灌注灌注显像显像57核素肺通气核素肺通气/灌注灌注显像显像主要特征:肺灌注异常而肺通气正常,即V/Q显像不匹配;58肺栓塞患者肺灌注显像影(异常)肺栓塞患者肺通气显像影(正常)肺栓塞灌注显像与通气显像图肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配(肺通气显像与肺灌注显像不匹配(mismatchmismatch)灌注显像正常可排除肺栓塞灌注显像正常可排除肺栓塞59肺血栓栓塞症诊断肺血栓栓塞症诊断60肺血栓栓塞症诊断肺血栓栓塞症诊断诊断标准:满足以下四项标准之一者即可确诊诊断标准:满足以下四项标准之一者即可确诊(1 1)肺血管造影阳性即肺动
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