急性冠脉综合征的诊疗原则课件.ppt
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- 急性 综合征 诊疗 原则 课件
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1、.1ACS的诊治原则首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 陈牧雷陈牧雷.2冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease):指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠状动脉性心脏病(coronary heart disease):指冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉痉挛,简称“冠心病”,亦称缺血性心脏病。.3冠心病的临床分型无症状型冠心病无症状型冠心病 无症状,有无症状,有ECGECG或造影或造影改变改变心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病心肌梗死型
2、冠心病 冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 心肌纤维化心肌纤维化,表现为心脏增大,表现为心脏增大,心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病猝死型冠心病 突然死亡突然死亡.4ACS的概念与分类ACSACS的分类的分类不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UAUA)非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(NSTEMINSTEMI)STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(STEMISTEMI)心脏性猝死心脏性猝死(SDSD).5ACS的病理生理基础.6ACS住院患者(NSTE-ACS vs STEMI)National Center for Health St
3、atistics.2001.ACS2.3 million hospital admissions ACS(230万/年 ACS住院患者)1.43 million admissions per year(143万/年患者占63%)829,000 admissions per year(82.9万/年患者占36%).7ACS治疗的发展历程回顾.8T T波倒置的波倒置的ACSACSSTST段压低段压低Granger CB et al.Granger CB et al.J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol.1998;1998;31:79A.31:79A.6 6个个月月
4、死死亡亡率率接受溶栓治疗的接受溶栓治疗的STST抬高心梗抬高心梗.9STEMI&NSTEMI冠状动脉病变支数的比较Savonitto S,et al.Savonitto S,et al.J Am Med Asoc.J Am Med Asoc.1999;281:707-713.1999;281:707-713.10冠心病ACS的诊断.11冠心病的危险因素不可调整的危险因素 家族史、年龄、性别.12 冠心病可干预的危险因素包括:血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。冠心病的危险因素.13冠心病的危险因素其他危险因素 纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙
5、醇、应激、A型性格等。.14冠心病的危险因素INTERHEART研究涉及4大洲52个国家15152例AMI和14820例对照者。结果:吸烟、ApoB/ApoA、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会因素、新鲜水果与蔬菜、饮酒、体力活动9个危险因素决定了男性的90%和女性94%的归因危险。.15冠心病的危险因素许多临床试验表明,积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后,减少心血管事件发生。.16典型心肌缺血胸痛诊断的五要素疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的发生与持续时间疼痛的发生与持续时间疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素疼痛的缓解方式疼痛的缓解方式.17典型心肌缺血性胸痛:部位胸骨体上段
6、或中段之后,疼痛范围常不是很局限的,而是约有拳头和手掌大小,可波及心前区,甚至横贯前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊,偶见于头部。一般而言,不同患者症状发作的部位可以不一致,但是同一患者每次发作的疼痛部位是相对固定的。.18典型心肌缺血性胸痛:性质心绞痛(angina)一词其实意为闷塞感并非疼痛,因此典型的心肌缺血症状常被描述为压榨样、紧缩样、窒息样的感觉,约占心肌缺血性胸痛患者的60%左右,常伴有焦虑或濒死的恐惧感。发作时诉胸憋、胸闷的也不少见。心肌缺血性胸痛发作时,病人往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。.19典型心肌缺血
7、性胸痛:诱因心肌缺血性胸痛最常见的诱发因素是体力活动或情绪激动,如焦急、愤怒、过度兴奋等。此外,饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时,而不在一天或一阵劳累之后。.20典型心肌缺血性胸痛:持续时间心绞痛呈阵发性发作,疼痛出现后常逐步加重,多在几秒钟内达到最严重程度,持续几分钟后逐渐消失,整个发作过程很少超过15分钟,如超过15分钟应考虑急性心肌梗塞的可能。.21典型心肌缺血性胸痛:缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解,舌下含化硝酸甘油也能在35分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位型心绞痛,需立即坐起或站立才可逐渐缓解。.22心绞
8、痛的等同症状如:胸闷不适、呼吸困难、气短、极度疲乏、出汗、头痛、头晕甚至晕倒、以及胃肠道胀气、嗳气、恶心、消化不良等。如果在这些症状发作时,能同时记录到心肌缺血的心电图表现,这种情况下,临床上将这一系列症状视为心绞痛的等同症状。.23心绞痛的不典型症状气短、呼吸困难、呕吐、多汗、急性左心功能不全、卒中、意识混乱、晕厥 等。常见人群:老年人、女性、糖尿病患者、慢性心功能不全患者、慢性肾功能不全患者。.24急诊室处理ACS的快速诊断ACSACS急诊应鉴别的疾病急诊应鉴别的疾病.25供血不足的心电图与缺血发生的时间关系缺血时间(缺血时间(s)心电图改变可出现在症状前.26ACS的心电图改变.272/
9、31+11.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变 三条中两条符合急性心梗诊断成立第一个1:有典型的心肌坏死标记物(TnI,TnT或CK-MB)的升降回落第二个1:下述4条中1条存在时 心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后 ST段抬高或压低 出现病理性Q波AMI诊断新模式.28各种血清学指标的比较血清学指标升高时间达峰时间回落时间GOT6-8h12-48h3-5dLDH18-18h24-72h4-16dCK-MB3-6h12-24h2-4dTNT3-6h10-12h21dTNI3-6h14-18h7d肌红蛋白2-4h6-12h1-2d.29
10、STEMISTEMI的诊断的诊断急诊室处理ACS的快速诊断.30不要遗漏不典型的ECG超急期的超急期的“高大高大T T波波”S-TS-T普遍压低普遍压低V1-6 RV1-6 R波规律失常波规律失常新的左束支传导阻滞新的左束支传导阻滞原为倒立的原为倒立的T T波突然直立波突然直立右室梗死右室梗死 RV3-5RV3-5后壁梗死后壁梗死 V1V1、V7-9V7-9.31 非非STST抬高抬高ST ST 抬高抬高急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非Q Q波心肌梗死波心肌梗死Q Q波心肌梗死波心肌梗死非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死Davies MJ Heart 83:3
11、61,2000缺血症状缺血症状临床表现临床表现初步诊断初步诊断ECGECG心脏标志物心脏标志物最后诊断最后诊断Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001.32ACS的评估.33ACS危险分层的的临床意义.34入院时8项评估指标值:年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险 出院及门诊9项评估指标值:年龄 心力衰竭史 心肌梗死史 心率 血压 ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史GRACE评分计算方法.35GRACEG
12、RACE评分有效预测患者临床预后评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值de Araujo Goncalves P,et al.Eur Heart J 2005;26:865-72.36急诊室处理ACS的危险评估NSTEMINSTEMI的评估的评估.37Antman EM,et al.JAMA.2000;284:835-442.(with permission)TIMITIMI积分与死亡、心梗、急诊血管再建积分与死亡、心梗、急诊血管再建术复合终点的关系术复合终点的关系Population(%):4.78.313.219.926.240.901
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