急性冠脉综合征公开课课件.ppt

1、急性冠脉综合征PPT疾病相关知识病史简介护理诊断及护理措施出院指导急性冠状动脉综合征(ACS)是一组由急性新集缺血引起的临床综合征，主要包括UA、NSTEMI、STEMI，动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病例基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。临床分型临床分型一、不稳定型心绞痛和非一、不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合症，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。UA/NSTEMI的病因和临床

2、表象相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。临床分型临床分型二、急性二、急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠脉血管持续、完全闭塞。病因和发病机制病因和发病机制UA/NSTEMI病例特点为不稳定粥样硬化斑块破裂、糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。其中，NS

3、TEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。一。症状UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时也可发作，如：心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近或新的部位；发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解。但症状不典型者也不少见，尤其在老年女性和糖尿病患者中多见。二。体征体检时发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，这些非特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死患者中，

4、但详细的体格检查和发现潜在的家中心肌缺血的因素，并成为判断预后非常重要的依据。心电图连续心电监护冠脉造影心脏标志物检查其他：胸部X线、心脏超声、放射性核素检查心电图心电图大多数患者胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（地平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（0.1mV收的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常规的心电图表现为U波的倒置。通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12消失以上，测提示NSTMI的可能。若患者具有稳定性心绞痛的典型病史或冠心病的诊断明确，即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出UA的诊断。危险

5、分层危险分层大多数患者胸痛发作时有一过性大多数患者胸痛发作时有一过性STST段（抬高或压低）和段（抬高或压低）和T T波（地平或倒波（地平或倒置）改变，其中置）改变，其中STST段的动态改变（段的动态改变（0.1mV0.1mV收的抬高或压低）是严重冠收的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常规的心电状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常规的心电图表现为图表现为U U波的倒置。波的倒置。通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续电图改变持续1212消失以上，测

6、提示消失以上，测提示NSTMINSTMI的可能。若患者具有稳定性心的可能。若患者具有稳定性心绞痛的典型病史或冠心病的诊断明确，即使没有心电图改变，也可以绞痛的典型病史或冠心病的诊断明确，即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出根据临床表现作出UAUA的诊断。的诊断。级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛级：一般体力活动秦都受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限。级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内，或登楼一层引起心绞痛。级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。一、治疗原则

7、UA/NSTEMI是严重具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗。二、一般治疗患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数患者通过上诉处理可减轻或缓解心绞痛。对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，检测血氧饱和度。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲亢、贫血、心衰、低氧血症、肺部感染和快速心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢型心律失常（减少心肌灌注）三、药物治疗1.抗心肌缺血药物 主要目的是

8、减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作（1）硝酸酯类药物 扩张静脉，降低心脏前负荷。发作是，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3-5分钟可连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。（2）受体结抗剂 应尽早用于所有无禁忌症的UA/NSTEMI患者。常用的又美托洛尔和比索洛尔。（3）钙通道阻滞剂 有效减轻心绞痛的症状，可与硝酸酯类联合应用，但与B受体结抗剂联合用药时应特别谨慎。三、药物治疗2.抗血小板治疗（1）阿司匹林 除非有禁忌症，应尽早使用（2）ADP受体结抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。3.抗凝治疗 常规应用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素

9、钙、黄达肝葵钠、比伐卢定。4.调脂治疗 他汀类药物有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病 的死亡和心肌梗死发生率，可尽早开始使用。5.ACEI 长期应用能降低心血管事件的发生率四、冠状动脉血运重建术1.经皮冠状动脉介入治疗2.冠状动脉旁路搭桥术14床张学华，女，83岁，以“活动后胸痛5天，加重1天”为主诉入院患者入院前5天，出现活动后胸痛不适，呈压榨感，伴大汗，休息1-5分钟或舌下含服速效救心丸后缓解，予对症治疗后上述胸痛症状仍反复发作，伴胸痛持续时渐延长，1天前患者心前区疼痛加重，伴头痛、出汗及紧张感，服用“消心痛”缓解不明显，求进一步诊治入我院，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠

10、脉综合征既往发现血压升高3年余，平时血压未监测，最高血压不详 UA/NSTEMI是严重具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。治疗上予患者抗凝、调脂、稳定斑块、改善循环、监控血压等治疗。16晨08：00下床解大便之后，出现胸闷、气喘，伴大汗，无明显肩背部及颈放射痛，无恶心、呕吐，偶感头晕，无黑朦、晕厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。3、嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便胸痛放射至附近或新的部位；一般情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限。患者目前精神可，饮食正常。1、备齐各种抢救药品物品3、位患者排便提供隐蔽的环境。其他：胸部X线、心

11、脏超声、放射性核素检查出院后要坚持长期药物治疗，控制缺症状，包括服用双联抗血小板药物，严格控制危险因素，进行计划和适当的运动锻炼。焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病认识的不足有关6、定时复查凝血功能，遵医嘱用药，并且严密观察用药后的反应及效果。（1）阿司匹林 除非有禁忌症，应尽早使用患者入院时神志清楚、精神一般，活动后气喘明显，时有心慌、胸闷，给予氧气低流量持续吸入（2）ADP受体结抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。抗凝治疗 常规应用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素钙、黄达肝葵钠、比伐卢定。入院后行冠脉造影术，LAD中段可见斑块形成，最狭窄处可达50%,LCX 未见明显狭窄

12、，RCA管腔内可见斑块形成，最狭窄处达40%45%，诊断为冠心病，急性冠脉综合征。若患者具有稳定性心绞痛的典型病史或冠心病的诊断明确，即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出UA的诊断。出现静息或夜间心绞痛；患者入院时神志清楚、精神一般，活动后气喘明显，时有心慌、胸闷，给予氧气低流量持续吸入T：36.8 P：72 次/分 R：21次/分 BP：140/80mmHg。予一级护理。治疗上予患者抗凝、调脂、稳定斑块、改善循环、监控血压等治疗。入院后行冠脉造影术，LAD中段可见斑块形成，最狭窄处可达50%,LCX 未见明显狭窄，RCA管腔内可见斑块形成，最狭窄处达40%45%，诊断为冠心病，急性冠脉

13、综合征。心电图提示窦性心律，ST-T变化。7.16晨08：00下床解大便之后，出现胸闷、气喘，伴大汗，无明显肩背部及颈放射痛，无恶心、呕吐，偶感头晕，无黑朦、晕厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。立即予以床边心电图检查示：心率95次/分，ST-T变化，与昨日入院时心电图比较患者V4-6 T波明显倒置，ST段压低，提示心肌缺血。7.16 10:00再次予以复查床边心电图示：心率122次/分，房颤。下病重通知，心电监护，绝对卧床，7.20心电图示：1.窦性心律不齐2.I房室传导阻滞3.ST-T改变4.U波。入院后行冠脉造影术，LAD中段可见斑块形成，最狭窄处可达50%,LCX 未见明显狭窄，RCA管腔内可

14、见斑块形成，最狭窄处达40%45%，诊断为冠心病，急性冠脉综合征。心电图提示窦性心律，ST-T变化。7.16晨08：00下床解大便之后，出现胸闷、气喘，伴大汗，无明显肩背部及颈放射痛，无恶心、呕吐，偶感头晕，无黑朦、晕厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。立即予以床边心电图检查示：心率95次/分，ST-T变化，与昨日入院时心电图比较患者V4-6 T波明显倒置，ST段压低，提示心肌缺血。7.16 10:00再次予以复查床边心电图示：心率122次/分，房颤。下病重通知，心电监护，绝对卧床，7.20心电图示：1.窦性心律不齐2.I房室传导阻滞3.ST-T改变4.U波。C反应蛋白27.27mg/L,肌钙蛋白0.

15、14ug/LD-二聚体7.16日6.7457.19日12.26 mg/L血气分析7.15：P H:7.45，PCO2:36.6mm Hg，PO2:77.2mmHg，7.21（非吸氧状态下）：PH7.438，Pco239.8mmHg，Po257.5mmHg，So290.3%。患者咳嗽、咳痰好转，血气结果提示患者非吸氧状态下为1型呼吸衰竭护理诊断及护理问题胸痛：与心肌缺血坏死有关气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病认识的不足有关有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关潜在并发症：心律失常、心肌梗死、出血、休克、猝死等胸痛：与心肌缺血坏死有关护理目标

16、：疼痛减轻或解除护理措施：1、严密监测生命体征，观察心率，心律的变化，同时观察疼痛的部位、性质、持续时间，用药效果以及有无改善。2、持续低流量吸氧3、嘱病人绝对卧床，减少心肌耗氧量。要反复向病人解释绝对卧床的重要性和不能随意活动的治疗意义。4、各项护理及治疗集中进行。5、必要时遵医嘱予以镇静止痛药物。效果评价：7.17胸痛较前减轻7.19无明显胸痛症状气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关护理目标：改善通气情况，满足机体需要护理措施：1、保持呼吸道通畅，可采取半卧位或端坐位，减少回心血量。2、氧气持续吸入，根据病情及时调整氧流量。3、保持病房空气清新，及时开窗通风。4、观察监护氧饱和度的情况

17、，配合医生用药。效果评价：入院时翻身即感憋闷呼吸急促7.18胸闷症状减轻7.22无明显胸闷症状，活动后气喘及咳嗽较前好转焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病认识的不足有关护理目标：患者焦虑、恐惧情况缓解护理措施：1、做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系。2、做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑3、让家属正确对待病人的疾病，配合各项治疗和护理4、各种治疗准确无误，给患者安全感。5、保持环境安静。舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复效果评价：入院时精神差，对答无力，有痛苦面容7.17患者精神较前好转，开始进食少量蔬菜水果患

18、者目前精神可，饮食正常。焦虑、恐惧护理目标：保持大便通畅护理措施：1、协助适当尽是粗纤维饮食、水果、适当饮水2、可顺时针按按摩腹部，刺激胃肠蠕动3、位患者排便提供隐蔽的环境。只要保护病人隐私4、必要时遵医嘱与通便药评价：患者入院后基本保持2-3天排便一次。下病重通知，心电监护，绝对卧床，一般情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限。16晨08：00下床解大便之后，出现胸闷、气喘，伴大汗，无明显肩背部及颈放射痛，无恶心、呕吐，偶感头晕，无黑朦、晕厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。4、各项护理及治疗集中进行。若心电图改变持续12消失以上，测提示NSTMI的可能。一般

19、情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限。立即予以床边心电图检查示：心率95次/分，ST-T变化，与昨日入院时心电图比较患者V4-6 T波明显倒置，ST段压低，提示心肌缺血。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。UA/NSTEMI的病因和临床表象相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。体检时发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，这些非特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死患者中，但详细的体格检查和发现潜在的家中心肌缺血的因素，并成为判断预后非常重要的依据。1mV收的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会

20、发生急性心肌梗死或猝死。若心电图改变持续12消失以上，测提示NSTMI的可能。治疗上予患者抗凝、调脂、稳定斑块、改善循环、监控血压等治疗。治疗上予患者抗凝、调脂、稳定斑块、改善循环、监控血压等治疗。4、各种治疗准确无误，给患者安全感。入院时翻身即感憋闷呼吸急促（2）ADP受体结抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。21（非吸氧状态下）：心电图提示窦性心律，ST-T变化。护理目标：及时发现患者有无心律失常、心肌梗死和出血等先兆，做好急救准备护理措施：1、备齐各种抢救药品物品2、密切观察患者的意识，持续的心电监护。生命体征的监测，同时检测血氧饱和度，发现异常立即通知医生配合抢救3、嘱患者保持情绪

21、稳定，勿用力排便4、保持静脉通路通常5、告知患者及家属观察牙龈、大便及皮肤黏膜有无初学，有异常立即通知医生6、定时复查凝血功能，遵医嘱用药，并且严密观察用药后的反应及效果。生命体征的监测，同时检测血氧饱和度，发现异常立即通知医生配合抢救UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时也可发作，如：16 10:00再次予以复查床边心电图示：心率122次/分，房颤。抗凝治疗 常规应用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素钙、黄达肝葵钠、比伐卢定。焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病认识的不足有关立即予以床边心电图检查示：心率95次/分，ST-

22、T变化，与昨日入院时心电图比较患者V4-6 T波明显倒置，ST段压低，提示心肌缺血。21（非吸氧状态下）：患者入院时神志清楚、精神一般，活动后气喘明显，时有心慌、胸闷，给予氧气低流量持续吸入护理目标：疼痛减轻或解除5、告知患者及家属观察牙龈、大便及皮肤黏膜有无初学，有异常立即通知医生快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，检测血氧饱和度。焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病认识的不足有关通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI B.下病重通知，心电监护，绝对卧床，对于有发绀、呼

23、吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，检测血氧饱和度。通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。（2）ADP受体结抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。4、观察监护氧饱和度的情况，配合医生用药。不常规的心电图表现为U波的倒置。患者入院时神志清楚、精神一般，活动后气喘明显，时有心慌、胸闷，给予氧气低流量持续吸入4、各项护理及治疗集中进行。（2）ADP受体结抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。（1）阿司匹林 除非有禁忌症，应尽早使用1mV收的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。若心电图改变持续12消失以上，测提示NSTMI的可能。（2）ADP受体结

24、抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。3、嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便5mg，必要时每间隔3-5分钟可连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解。14床张学华，女，83岁，以“活动后胸痛5天，加重1天”为主诉入院若心电图改变持续12消失以上，测提示NSTMI的可能。4、观察监护氧饱和度的情况，配合医生用药。胸痛放射至附近或新的部位；6mm Hg，PO2:77.患者目前精神可，饮食正常。二、急性ST段抬高型心肌梗死UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时也可发作，如：8mm

25、Hg，Po257.8 P：72 次/分 R：21次/分 BP：140/80mmHg。心电图提示窦性心律，ST-T变化。ACEI 长期应用能降低心血管事件的发生率（2）ADP受体结抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。5mg，必要时每间隔3-5分钟可连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。8mmHg，Po257.要反复向病人解释绝对卧床的重要性和不能随意活动的治疗意义。发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；其他：胸部X线、心脏超声、放射性核素检查快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。入院后行冠脉造影术，LAD中段可见斑块形成，最狭窄处可

26、达50%,LCX 未见明显狭窄，RCA管腔内可见斑块形成，最狭窄处达40%45%，诊断为冠心病，急性冠脉综合征。若心电图改变持续12消失以上，测提示NSTMI的可能。有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关6、定时复查凝血功能，遵医嘱用药，并且严密观察用药后的反应及效果。治疗上予患者抗凝、调脂、稳定斑块、改善循环、监控血压等治疗。一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死3、位患者排便提供隐蔽的环境。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时也可发作，如：不常规的心电图

27、表现为U波的倒置。（2）ADP受体结抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。胸痛放射至附近或新的部位；（1）阿司匹林 除非有禁忌症，应尽早使用快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限。气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关8mmHg，Po257.要反复向病人解释绝对卧床的重要性和不能随意活动的治疗意义。胸痛放射至附近或新的部位；对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，检测血氧饱和度。焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病认识的不足有关通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。护理目标：患者焦虑、恐惧情况缓

28、解6、定时复查凝血功能，遵医嘱用药，并且严密观察用药后的反应及效果。评价：患者入院后基本保持2-3天排便一次。常用的又美托洛尔和比索洛尔。4、必要时遵医嘱与通便药级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。其他：胸部X线、心脏超声、放射性核素检查16晨08：00下床解大便之后，出现胸闷、气喘，伴大汗，无明显肩背部及颈放射痛，无恶心、呕吐，偶感头晕，无黑朦、晕厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。UA/NSTEMI的急性期一般在2个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高。出院后要坚持长期药物治疗，控制缺症状，包括服用双联抗血小板药物，严格控制危险因素，进行计划和适当的运动锻炼。根据住院期间的治疗效果和耐受性，予以个体化治疗，ABCDE方案对于指导二级预防有帮助A.抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI B.受体结抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷；控制血压 C.控制血脂和戒烟 D.饮食护理 E.健康教育和运动。