心力衰竭的临床诊断新进展课件.ppt

1、心力衰竭的临床诊断新进展-NT-proBNP钠尿肽大事记 上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄 1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能 1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）得以分离提纯 1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定 2002年11月19日，FDA批准全球首个全自动NT-proBNP诊断试剂上市 2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰

2、的诊断指标 2007年写入中国心衰诊疗指南 2008年2月NT-proBNP国际共识问世对普通人群和儿童的意义 特殊的临床病人的处理(肾病,肥胖等)包涵的主要内容生物学与分析特性HF的诊断HF的预后评估HF病人的监测ACS,CAD,糖尿病,高血压等病人的危险分层NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中作用NT-proBNP诊断 在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：-Framingham:40%(McKee 1971)-Boston:42%(Carlson 1985)-Kuopio:50%(Remes 1991)急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊。心脏超声,是现在的“金标准?”-昂贵,

3、耗时，需要专家 -不能用于所有病人(例如，肥胖和肺气肿的病人)考虑其他诊断正常ECG,胸片,钠素肽提示心脏病 Nieminen MS et al.Eur Heart J 2005;26:384症状、体征怀疑心力衰竭不正常超声-多普勒 继续2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度4

4、50pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99。心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率75 岁(n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 50 岁(n=183)精确度阴性预测值阳性预测值特异性敏感性合适界值年龄分层Januzzi,et al,Eur

5、Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models诊断急性心力衰竭NT-proBNPBayes-Genis,et al,Arch Int Med,2007无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中NT-proBNP和BNP具有很强的相关性2003N.R.=“Not Reported”Krauser,et al,JCF,20061-Specificity(false positives)Sensitivity(true positives)OD

6、onoghue et al 2007,AJC,In Press病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他检查NTproBNP450pg/mL -病人 900pg/mL -病人 50-75 岁1800pg/mL 病人 75岁Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005灰色区域灰色区域 ICON中的1256患者,215 例患者的NT-proBNP水平位于 grey zone。116 例患者(54%)诊断为心力衰竭。计算最终诊断急性HF的预测因素，并评价预后。van Ki

7、mmenade,et al,AJC,2006体征体征OR95%CIp-value咳嗽咳嗽0.180.06-0.520.001利用袢利尿剂利用袢利尿剂3.991.58-10.10.003夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难4.501.32-15.40.02颈静脉怒张颈静脉怒张3.051.06-8.790.04心力衰竭前心力衰竭前2.631.02-6.800.05下肢水肿下肢水肿2.960.94-9.310.06第三心音奔马律第三心音奔马律10.40.82-130.70.07COPD/哮喘前哮喘前0.480.20-1.190.11端坐呼吸端坐呼吸2.060.73-5.830.17喘鸣喘鸣0.810

8、.29-2.220.17 灰色区域中心力衰竭的独立预测因子van Kimmenade,et al,AJC,2006排除和诊断充血性心力衰竭排除和诊断充血性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐300 pg/mL推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 pg/mLNT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，并且没有改变总体的敏感性和特异性。慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病的危险评估NT-proBNP预后为什么担心慢性和急性心力衰竭的预后?心力衰竭是一种流行病 每5个人中有1个 乳腺癌:每9个女性中有1个 髋关节骨折:每

9、6 个女性中有1 个,每20 个男性中有1个 心力衰竭是致命性疾病 Framingham:1 年死亡率 17%比乳腺癌，肠癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要严重 心力衰竭 是花费巨大的疾病 预计在2050花费会增加75%Lloyd-Jones et al.Circulation 2002Ho et al.Circulation 1993Stewart et al.Eur J Heart Fail 2001Garett et al.Dis Manag 2007 短期 长期-多标志物策略5%18%Januzzi et al.Arch Intern Med 2006多种标志物检测进行危险分层?多种标志物

10、检测Sakuja et al.Clin Chim 2007Van Kimmenade et al.JACC 2006多种标志物检测Baggish et al.Clin Chim Acta 2007多种标志物检测充血性心力衰竭的预后无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预后不良(包括死亡)的预测指标.所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测NT-proBNP急性心力衰竭,4000 pg/ml 是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000 pg/ml。虽然急性心力衰竭患者就诊时的NT-proBNP值高效评估预后,但从逻辑的角度看,经过治疗后的NT-proB

11、NP值有较大的意义.所以推荐系列检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平.NT-proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用.急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT-proBNP检测的动态危险评估Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110尽管入院时患者NT-proBNP为低水平(基础值 250 ng/L),但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。若患者NT-proBNP 持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。急性冠脉综合征的危险评

12、估对ACS患者进行系列NT-proBNP检测的动态危险评估Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后NT-proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强.稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高.因ACS就诊的患者推荐就诊即时(或尽早)检测NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗.入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,出院后应3-6个月再测,

13、这比入院时仅测一次提供更充分的信息.缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续250pg/ml提示不良预后.充血性心力衰竭病人的院内和院外管理NT-proBNP监测N=182Decrease 30%-25%Decrease 30%-30%Increase 30%-80%6 个月Bettencourt P et al.Circulation 2004;110:2168NT-proBNP的变化可以指导治疗吗?临床稳定后患者入选200pmol/l=1691pg/mLTroughton et al.Lancet 2000;355:1126183513361159218220132004042384612

14、681691211425372960Baseline3 month6 monthNTproBNP(pg/mL)NTproBNP临床*对急性不稳定性心衰住院患者的NT-proBNP检测监视病情变化和指导治疗经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗NT-proBNP下降30%是合理的目标.如果没有测基线时的水平,治疗目标为NT-proBNP4000pg/ml因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标,包括临床情况和生化指标,测量NT-proBNP的频率最理想为两个时间点:-基线/就诊时(为诊断,分类和指导初始治疗)-感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性和治 疗强度 新生儿和儿童的NT-proBNP检测的应用意义NT-proBNP新生儿和儿童新生儿和儿童的NT-proBNPNT-proBNP在出生后正常变化后,NT-proBNP 450pg/ml则怀疑心衰NT-proBNP在出生后的头几个小时明显升高,在一周后明显下降至正常对儿童急性呼吸困难查测NT-proBNP可助于或排除心衰的诊断和帮助找寻呼吸困难的病因患先天性心脏病的儿童,无论有否心衰症状,其NT-proBNP水平明显较无器质性心脏病的儿童高检测NT-proBNP有助于对使用蒽环类药(致心肌损伤)将来发展到心脏病的风险评估