强直性脊柱炎的诊断与治疗课件.ppt

1、1强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断与治疗的诊断与治疗12强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）A A：Ankylosing Ankylosing 意味着融合在一起意味着融合在一起 S S：Spondylitis Spondylitis 表明脊柱的炎症表明脊柱的炎症 两个词都来自希腊语两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况。描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况。2318951895年年-类风湿关节炎类风湿关节炎 19581958类风湿性脊柱炎类风湿性脊柱炎.“.“中枢性类风湿中枢性类风湿”、“中心型类风湿中心型类风湿”、“变型性脊柱炎变

2、型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱青春期脊柱炎炎”等。等。发现类风湿因子后，发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎血清阴性关节炎”19631963年美国风湿病学会废弃了年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎类风湿脊柱炎”病名而选用了病名而选用了“强直性脊柱炎强直性脊柱炎”这一名称。这一名称。19821982年年希氏内科学希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。节炎，是独立性的疾病。强直性脊柱炎名称及概念的转变强直性脊柱炎名称及概念的转变34概述概述 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spo

3、ndylitis,AS)(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要是一种主要累及累及脊柱、中轴骨和四肢大关节脊柱、中轴骨和四肢大关节，以，以椎间盘纤维环及其附近椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症。为病变特点的慢性炎症。其特征是病变从其特征是病变从骶髂关节骶髂关节开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，造成骨性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋造成骨性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋关节，但很少波及四肢小关节。除心、肺合并症以外，本病关节，但很少波及四肢小关节。除心、

4、肺合并症以外，本病对患者的寿命无明显影响。对患者的寿命无明显影响。45流行病学流行病学男：女男：女=10=10：1 1多发于多发于15-3015-30岁的青壮年，岁的青壮年，16-2516-25岁组发病率最高岁组发病率最高我国约我国约0.3%0.3%56病因病机病因病机1.1.2.2.肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病。骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病。671.1.：ASAS患者患者HLA-BHLA-B2727阳性率约为阳性率约为90%90%，患者一级亲属中高达患者一级亲属中高达11%25%，而正常人为，而正常人为4%4%左右。

5、但其遗传方式仍未完全清左右。但其遗传方式仍未完全清楚。楚。2.2.：环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和ASAS的发病关系最为的发病关系最为密切。密切。HLA-B27与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象。3.3.：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等炎性细胞因子水平升高。炎性细胞因子水平升高。病因病机病因病机78临床表现与诊断临床表现与诊断 1 1、骶髂关节：早期表现为、骶髂关节：早期表现为双侧骶髂

6、关节及下腰部疼痛双侧骶髂关节及下腰部疼痛（腰（腰僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、刺僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、刺痛、酸痛或兼有疲劳感，甚至可使患从梦中痛醒。痛、酸痛或兼有疲劳感，甚至可使患从梦中痛醒。2 2、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈椎，只有少部分人呈下行发展。病变累及到胸椎和肋椎关节椎，只有少部分人呈下行发展。病变累及到胸椎和肋椎关节时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛症状。随病情发展可导致驼背。症状。随病情发展可

7、导致驼背。893、外周关节：15%年龄较小的患者，始发症状可以是膝关节、踝关节，及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等肌腱附着点出现疼痛或压痛。约20%患者发病时有发热及全身症状。4、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统等 疼痛特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻。疼痛特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻。910返回返回1011 1 1、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：指限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：指-地距、地距、枕枕-墙距。墙距。2 2、胸廓扩张

8、度减少：患者直立、胸廓扩张度减少：患者直立,用软尺测量第用软尺测量第4 4肋间隙水平肋间隙水平(妇女乳房下缘妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差深吸气和深呼气之胸围差,减少减少2.5cm2.5cm者为活者为活动受限。动受限。3 3、骶髂关节压痛：骨盆分离试验骨盆挤压试验骶骨、骶髂关节压痛：骨盆分离试验骨盆挤压试验骶骨下压试验床边试验。下压试验床边试验。4 4、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发热，类似于热，类似于RARA的体征。晚期可见各种畸形，关节可见髋关节的体征。晚期可见各种畸形，关节可见髋关节出现屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸

9、形或骨性强直。膝屈曲出现屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直。膝屈曲挛缩畸形。挛缩畸形。1112压迫两侧髂骨翼压迫两侧髂骨翼床边试验（床边试验（Gaenslen征）征）最大程度屈曲一侧髋关节，同时尽量外展另一侧髋关节“4”字试验（字试验（Patrick试验）试验）骨盆侧压试验骨盆侧压试验 患者侧卧位时压迫其骨盆；或在俯卧位时直接压迫其骶骨。枕枕-墙距（墙距（0）指指-地距地距胸廓活动度胸廓活动度 平第四肋胸围深吸气和深呼气末相差少于2.5cm。1213临床表现与诊断临床表现与诊断 活动期可有活动期可有ESRESR（红细胞沉降率）、（红细胞沉降率）、CRPCRP（C C反应蛋白）、反应蛋白）

10、、血小板和血清血小板和血清IgAIgA的升高的升高 类风湿因子阴性类风湿因子阴性 90%90%患者患者HLA-B27HLA-B27阳性阳性1314临床表现与诊断临床表现与诊断 早期主要表现为骶髂关节炎，评定早期主要表现为骶髂关节炎，评定骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线分级线分级，级级X X线表现不明显时，可检查线表现不明显时，可检查CTCT及及MRIMRI，后期可观察到，后期可观察到脊柱强直脊柱强直等典等典型表现型表现 0 级正常级可疑变化级局限性侵蚀，但关节间隙无变化级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直级完全性关节强直1415骶髂关节炎的骶髂关节炎的X线分级线分级1516 骶髂关节炎的骶髂关

11、节炎的X线分级线分级1617 骶髂关节炎的骶髂关节炎的X线分级线分级返回返回1718CTCT表现表现观察骶髂关节能显示平片难以发现的早期观察骶髂关节能显示平片难以发现的早期软骨下骨侵蚀和囊变。软骨下骨侵蚀和囊变。骶髂关节边缘呈毛刷状和锯齿状，关节间骶髂关节边缘呈毛刷状和锯齿状，关节间隙宽窄不均。重者关节间隙可完全消失隙宽窄不均。重者关节间隙可完全消失腰椎椎间小关节及椎板内面广泛的骨侵蚀腰椎椎间小关节及椎板内面广泛的骨侵蚀伴硬化。伴硬化。181919202021返回返回2122MRI表现表现骨髓水肿骨髓水肿 最早期最早期 活动性表现活动性表现 伪伪影影滑膜软骨异常滑膜软骨异常骨质侵蚀骨质侵蚀骨质

12、软化骨质软化软骨下脂肪浸润软骨下脂肪浸润22232324242525262627返回返回2728 2829 2930返回返回3031临床表现与诊断临床表现与诊断（19841984年修订）年修订）1.1.下腰痛至少持续下腰痛至少持续3 3个月，活动后减轻，休息后不消失。个月，活动后减轻，休息后不消失。2.2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限。腰椎在前后和侧屈方向活动受限。3.3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。至少至少1 1条临床标准条临床标准 +3+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级骶级骶髂关节炎髂关节炎3132鉴别诊断鉴别诊断类风

13、湿关节炎类风湿关节炎椎间盘突出椎间盘突出机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损坐骨神经痛坐骨神经痛3233 AS AS RA RA男女比例男女比例1010：1 11 1：4 4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄15-3015-30岁岁30-5030-50岁岁HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理肌腱附着点炎肌腱附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(+)(-)(-)关节受累关节受累大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎关节外表现关节

14、外表现较少较少较多较多X X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展慢，总致残率慢，总致残率:15:1520205%5%严重致残严重致残快，总致残率高，前快，总致残率高，前3 3年关节年关节破坏可达破坏可达70%70%治疗反应治疗反应NSAIDs NSAIDs 与与 DMARDs DMARDs NSAIDs NSAIDs 与与DMARDsDMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别3334治疗治疗1.1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功

15、能位置置3.3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 外科治疗外科治疗3435（一）非药物治疗：（一）非药物治疗：1 1功能锻炼：功能锻炼：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。功能。头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋每天作腰部运动、前屈

16、、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是使脊柱保持生理曲度，是ASAS最适合的全身运动。最适合的全身运动。附图附图3536（一）非药物治疗：（一）非药物治疗：2 2物理治疗：物理治疗：理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有泉浴等，以

17、增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。36373738（二）药物治疗：（二）药物治疗：1 1中药治疗：中药治疗：1 1）早期：患者体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无）早期：患者体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无明显破坏，应以驱邪为主，兼以扶正。明显破坏，应以驱邪为主，兼以扶正。治则：祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾。治则：祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾。方药：强脊宁一号汤。方药：强脊宁一号汤。丹参丹参30g30g，白芍，白芍20g20g，生地，生地15g15g，薏苡仁，薏苡仁30g30g，威灵仙，

18、威灵仙10g10g，独活独活10g10g，千年健，千年健10g10g，钻地风，钻地风10g10g，川牛膝，川牛膝15g15g，木瓜，木瓜15g15g，香，香附附10g10g，生甘草，生甘草6g6g。风盛加大独活、威灵仙用量；湿盛加茯苓、白术、萆解、风盛加大独活、威灵仙用量；湿盛加茯苓、白术、萆解、五加皮；寒盛加附子、桂枝、细辛、淫羊藿；热盛加老鹳草、五加皮；寒盛加附子、桂枝、细辛、淫羊藿；热盛加老鹳草、忍冬藤、防己、生地。忍冬藤、防己、生地。3839（二）药物治疗：（二）药物治疗：1 1中药治疗：中药治疗：2 2）中、晚期：患者体质相对较差，脊柱活动功能较差，）中、晚期：患者体质相对较差，脊柱

19、活动功能较差，甚至强直变形，骨关节已明显破坏，应以扶正为主，兼以祛甚至强直变形，骨关节已明显破坏，应以扶正为主，兼以祛邪。邪。治则：补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿。治则：补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿。方药：强脊宁二号汤。方药：强脊宁二号汤。淫羊藿淫羊藿10g10g，何首乌，何首乌10g10g，桑寄生，桑寄生15g15g，川牛膝，川牛膝15g15g，当归，当归15g15g，丹参，丹参25g25g，鸡血藤，鸡血藤30 g30 g，白芍，白芍15g15g，独活，独活10g10g，木瓜，木瓜15g15g，威灵仙威灵仙15g15g，甘草，甘草10g10g，黑豆，黑豆10g10g，黄酒，

20、黄酒30g 30g 气虚加黄芪、党参；血虚加白芍、熟地；阴虚内热加生地、气虚加黄芪、党参；血虚加白芍、熟地；阴虚内热加生地、元参、石斛、玉竹；肾阳虚加制附片、补骨脂；痰浊瘀血加元参、石斛、玉竹；肾阳虚加制附片、补骨脂；痰浊瘀血加制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龙、全虫、蜈蚣。制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龙、全虫、蜈蚣。3940（二）药物治疗：（二）药物治疗：2 2西药治疗：西药治疗：1 1）非甾体类抗炎药）非甾体类抗炎药：主要用于缓解疼痛、晨僵，增加关主要用于缓解疼痛、晨僵，增加关节活动度。常用的有双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来节活动度。常用的有双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布、吲哚

21、美辛。昔布、吲哚美辛。2）抗风湿药物）抗风湿药物：用于控制病情活动，抑制病变的发展。常用：用于控制病情活动，抑制病变的发展。常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺。3）糖皮质激素）糖皮质激素：一般不全身应用，用于合并急性巩膜睫状体：一般不全身应用，用于合并急性巩膜睫状体炎等关节外表现可考虑。对顽固性关节积液，也可关节腔注炎等关节外表现可考虑。对顽固性关节积液，也可关节腔注射。射。4）生物制剂）生物制剂：包括重组人可溶性坏死因子受体融合蛋白（依：包括重组人可溶性坏死因子受体融合蛋白（依那西普）、抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体（英利西单抗和

22、阿那西普）、抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体（英利西单抗和阿达木单抗）。在治疗达木单抗）。在治疗AS的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等方面的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等方面有显著疗效。有显著疗效。4041 沙利度胺（反应停）：免疫调节作用，抗肿瘤坏沙利度胺（反应停）：免疫调节作用，抗肿瘤坏死因子作用，用于难治性死因子作用，用于难治性ASAS。用量：用量：50mg/d50mg/d逐渐加至逐渐加至200mg/d200mg/d维持维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等神经炎等4142（三）外科治疗：（三）外科治疗：严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术

23、，严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈7 7胸胸1 1截截骨术可矫正颈椎严重畸形。髋关节严重屈曲畸形，骨术可矫正颈椎严重畸形。髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够理想，术后易再强直。理想，术后易再强直。4243预后预后 p通常为良性过程通常为良性过程 p髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志 p强直性脊柱炎患者平均在患病强直性脊柱炎患者平均在患病15.615.6年后需停止工作年后需停止工作 p强直性脊柱炎

24、功能的大部分丧失都发生在病初强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初1010年年内，并且与外周关节炎、脊柱内，并且与外周关节炎、脊柱X X线改变及脊柱竹节线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关样变的进展密切相关 p全髋置换术全髋置换术 4344名医名方名医名方 加味补阳还五汤加味补阳还五汤 黄芪黄芪10 10 归尾归尾10 10 赤芍赤芍10 10 地龙地龙10 10 川芎川芎10 10 桃仁桃仁10 10 红花红花10 10 僵蚕僵蚕10 10 全蝎全蝎1010主治：强直性脊椎炎主治：强直性脊椎炎医林改错医林改错经验方经验方4445 扶正化痰祛瘀汤扶正化痰祛瘀汤 生芪生芪15 15 党参党参15

25、 15 当归当归15 15 姜半夏姜半夏9 9 茯苓茯苓15 15 枳壳枳壳9 9 白芥子白芥子6 6 山甲片山甲片6 6 炒牛蒡子炒牛蒡子6 6 海藻海藻9 9 昆布昆布9 9 露蜂房露蜂房9 9主治：强直性脊柱炎主治：强直性脊柱炎高根德经验方高根德经验方4546 通痹灵合剂通痹灵合剂 南蛇藤南蛇藤30主治主治：强直性脊椎炎等风湿类疾病。辨证为气：强直性脊椎炎等风湿类疾病。辨证为气血不足，经脉痹阻者。血不足，经脉痹阻者。用法用法：取清水：取清水800ml许，先浸渍许，先浸渍30分钟，然后武分钟，然后武火煎火煎1个半小时，改为文火续煎，最后取药汁个半小时，改为文火续煎，最后取药汁150ml。广

26、州中医药大学第一附属医院内科经验方广州中医药大学第一附属医院内科经验方4647 散痹汤散痹汤 青风藤青风藤40 40 生麻黄生麻黄10 10 桂枝桂枝10 10 生生姜姜10 10 制附子制附子2424（先下（先下1 1小时）木通小时）木通6 6 生石膏生石膏18 18 甘草甘草6 6经验方经验方返回返回4748 七味通痹口服液七味通痹口服液（江苏南星药业有限公司）蚂（江苏南星药业有限公司）蚂蚁、青风藤、鸡血藤、鹿衔草、石楠藤、千年蚁、青风藤、鸡血藤、鹿衔草、石楠藤、千年健、威灵仙。用法：次支，一日次，宜饭后口健、威灵仙。用法：次支，一日次，宜饭后口服服 复方蚂蚁胶囊复方蚂蚁胶囊2-32-3粒粒/次，每日次，每日2-32-3次。次。玄驹胶囊玄驹胶囊2-32-3粒粒/次，每日次，每日2-32-3次。次。返回返回48Thank you!4949