帕金森病诊疗课件.ppt

1、基底节正常联系基底节正常联系帕金森病帕金森病亨廷顿病亨廷顿病基底节神经功能环路直接通路和间接通路的存在；直接通路和间接通路的存在；DA能神经元对纹状体能神经元对纹状体GABA源性递质释放起抑制作用；源性递质释放起抑制作用；DA能神经元变性破坏增加纹状体能神经元变性破坏增加纹状体GABA能神经元的释放，抑制增加。能神经元的释放，抑制增加。病 理u黑质区多巴胺能神经元死亡、色素变淡消失黑质区多巴胺能神经元死亡、色素变淡消失u黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易（路易（Lewy）小体）小体正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱黑质黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减纹状

2、体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少少(80%99%)，与临床症状严重程度成正比。，与临床症状严重程度成正比。ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES皇帝内经及唐代著名医学家孙思邈在千金要方中已有报道。流行病学65岁以上人群中患病率为岁以上人群中患病率为1700/10万，随年龄增万，随年龄增长而增高，两性分布差异不大；长而增高，两性分布差异不大；为较为常见的中老年人神经系统变性疾病。常见的中老年人神经系统变性疾病。遗传因素遗传因素 环境毒素环境毒素 年龄老化年龄老化 氧化应激氧化应激 线

3、粒体功能障碍线粒体功能障碍 蛋白降解功能障碍蛋白降解功能障碍 炎性炎性/免疫反应免疫反应 病因及发病机制帕金森病帕金森病病因及发病机制遗传因素10%PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传；性遗传；突变基因：突变基因：a-突触核蛋白突触核蛋白(a-synuclein)、Parkin、泛酸泛酸C端水解酶端水解酶1（UCHL1）、）、DJ-1、PINK1、LRRK2等。等。病因及发病机制环境因素 吸毒者误用吸毒者误用1-甲基甲基4-苯基苯基1,2,3,6-四氢吡啶四氢吡啶 (MPTP)表现类表现类PD；给猴注射后出现酷似给猴注射后出现酷似PD患者的病理

4、、行为症状、患者的病理、行为症状、生化改变和药物治疗反应；生化改变和药物治疗反应；环境中有环境中有MPTP分子结构类似工农业毒素或除草剂分子结构类似工农业毒素或除草剂鱼藤酮等。鱼藤酮等。病因及发病机制老化、免疫等 黑质黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧和多巴脱羧酶酶(DDC)活力、纹状体活力、纹状体DA随年龄增长逐年减少随年龄增长逐年减少；小胶质细胞、小胶质细胞、T细胞活化、炎症因子等。细胞活化、炎症因子等。临床表现发病形式多在多在60岁后发病，也有年轻发病者；岁后发病，也有年轻发病者；起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧；起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧；症状常自一侧

5、上肢开始，波及同侧下肢或症状常自一侧上肢开始，波及同侧下肢或 对侧上对侧上肢及下肢，呈肢及下肢，呈“N或或M”字型进展（字型进展（65-70%）；）；25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见。开始者极少见。静止性震颤静止性震颤(static tremor)肌强直肌强直(rigidity)运动迟缓运动迟缓(bradykinesia)姿势步态异常姿势步态异常(abnormal posture&gait)不典型的非运动症状：嗅觉下降、睡眠障碍、不典型的非运动症状：嗅觉下降、睡眠障碍、抑郁、便秘等。抑郁、便秘等。临床表现主要症状静止性震颤拇指拇指与与食指

6、食指“搓丸样搓丸样”(pill-rolling)动作，节律动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失张时加剧，入睡后消失；常为首发症状常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端，一侧上肢远端(手指手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后可受累唇、舌及头部最后可受累；部分部分患者尤其患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤；岁以上发病者，可不出现震颤；部分患者也可合并部分患者也可合并姿势性震颤。姿势性震颤。肌强直肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节肌强直表现屈

7、肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直铅管样强直，lead-pipe rigidity)，须与折刀样强直鉴别；，须与折刀样强直鉴别；若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮转动齿轮(齿轮样强直，齿轮样强直，cogwheel rigidity)，是，是肌强直与静止性震颤叠加所致。肌强直与静止性震颤叠加所致。运动迟缓 u因肌张力增高、姿势反射障碍，起床、翻身、步因肌张力增高、姿势反射障碍，起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓；行、变换方向等运动迟缓；u表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具

8、脸表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎，流涎；u手指精细动作困难，手指精细动作困难，有小写征有小写征(micrographia)；u序列性动作困难，不能同时做多个动作；随意动序列性动作困难，不能同时做多个动作；随意动作减少，始动困难。作减少，始动困难。姿势步态异常 站站-屈曲体姿；屈曲体姿；行行-步态异常；步态异常；转弯转弯-躯干僵硬、平衡障碍；躯干僵硬、平衡障碍；行走小步、慌张步态、启动困行走小步、慌张步态、启动困难、上肢摆动消失；难、上肢摆动消失；晚期自坐位、卧位起立困难。晚期自坐位、卧位起立困难。辅助检查嗅觉测试明显下降；嗅觉测试明显下降；MIBG核

9、素扫描心脏吸收率下降；核素扫描心脏吸收率下降；部分部分DNA序列分析可在家族性序列分析可在家族性PD发现基因突变；发现基因突变；PET或或SPECT可发现脑内多巴胺转运体（可发现脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低。功能显著降低。左图正常左图正常DAT显像，右上图为显像，右上图为H-Y1期显像，右下图为期显像，右下图为H-Y4期显像期显像PROGRESSIVE LOSS OF STRIATAL-CIT UPTAKEBaseline22 months34 months46 monthsPET显示脑内显示脑内DAT显像随病情进显像随病情进展显著降低展显著降低运动迟缓并下列至少运动迟缓并下列至少2

10、个主征个主征:-静止性震颤静止性震颤 -肌强直肌强直 -姿势反射障碍姿势反射障碍症状不对称起病，左旋多巴治疗有效，异动症；症状不对称起病，左旋多巴治疗有效，异动症；嗅觉下降、心脏核素扫描嗅觉下降、心脏核素扫描MIBG吸收率下降；吸收率下降；随访证明符合帕金森病。随访证明符合帕金森病。临床诊断的排除标准无引起继发性帕金森病的病因，如脑外伤、脑血管无引起继发性帕金森病的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等；疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等；无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、锥体系损害和无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、锥体系损害和肌萎缩等。肌萎缩等。鉴别诊断特发性震颤

11、特征是姿势性或运动性震颤特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早发病年龄早饮酒或服心得安等药物后震颤显著减轻饮酒或服心得安等药物后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓无肌强直和运动迟缓1/3患者有家族史患者有家族史 发病年龄小，常伴有其他类发病年龄小，常伴有其他类型不自主运动；型不自主运动；有肝脏损害；有肝脏损害；角膜角膜K-F环；环；血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。酶活性降低，尿铜增加。鉴别诊断肝豆状核变性鉴别诊断路易体痴呆 认知功能认知功能出现早且迅速进展，有幻觉，波动性，出现早且迅速进展，有幻觉，波动性，晨轻暮重；晨轻暮重；帕金森样表现；帕金森样表现；可有肌阵挛

12、、晕厥发生、睡眠障碍等可有肌阵挛、晕厥发生、睡眠障碍等；对左旋多巴反应不佳对左旋多巴反应不佳。主要症状舞蹈主要症状舞蹈-手足徐动征等；手足徐动征等；痴呆及精神症状可为早期表现；痴呆及精神症状可为早期表现；家族史家族史(常显遗传常显遗传)，遗传学检查可以确诊。，遗传学检查可以确诊。鉴别诊断亨廷顿病MSA-P:兼有锥体外系、锥体系、自主神经症状兼有锥体外系、锥体系、自主神经症状（直立性低血压、性功能和排尿障碍）；直立性低血压、性功能和排尿障碍）；MSA-C:兼有锥体外系、小脑症状、自主神经症兼有锥体外系、小脑症状、自主神经症状状（直立性低血压、性功能和排尿障碍）。（直立性低血压、性功能和排尿障碍）

13、。鉴别诊断多系统萎缩(MSA)治疗原则疾病确诊后尽早启动治疗，鼓励患者多主动运动；疾病确诊后尽早启动治疗，鼓励患者多主动运动；小剂量开始，缓慢递增，最小剂量取得满意疗效；小剂量开始，缓慢递增，最小剂量取得满意疗效；不能根治，需终身治疗；不能根治，需终身治疗；治疗方案个体化治疗方案个体化。（一）药物治疗 恢复纹状体恢复纹状体DA与与ACh递质系统平衡，包括抗胆碱递质系统平衡，包括抗胆碱能药、改善能药、改善DA递质功能药物。递质功能药物。恢复平衡恢复平衡多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱治疗药物种类多巴替代治疗多巴替代治疗多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂抑制剂儿茶酚儿

14、茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂促多巴释放剂：金刚烷胺促多巴释放剂：金刚烷胺抗胆碱能药：安坦等抗胆碱能药：安坦等腺苷腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂CoQ10Vitaline CoQ10左旋多巴机制机制:补充外源性多巴胺前体补充外源性多巴胺前体(替代替代)左旋多巴左旋多巴+多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物的控制症状药物-“金标准金标准”左旋多巴左旋多巴+苄丝肼苄丝肼=美多芭美多芭左旋多巴左旋多巴+卡比多巴卡比多巴=息宁息宁饭前饭前1小时或后小时或后2小小时服用时服用 05001000150020002500300035004000450050

15、00090180270360450540630720常规的治疗常规的治疗时间时间(min)血浆中的左旋多巴血浆中的左旋多巴(ng/ml)Stocchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.左旋多巴左旋多巴非生理性刺激（脉冲样）正常范围最有效的症状治疗方法最有效的症状治疗方法，耐受性好耐受性好，提高提高 患者患者生活质量生活质量，所有所有患者患者都需要都需要该该治疗治疗；副作用和并发症：副作用和并发症：急性：消化道症状、体位性低血压、心律失常急性：消化道症状、体位性低血压、心律失常 慢性（长期运动并发症）：慢性（长期运动并发症）：运动波

16、动（剂未现象、开运动波动（剂未现象、开-关现象等）关现象等）异动症异动症 精神障碍精神障碍 左旋多巴的利与弊药效药效并发症并发症病程病程剂未现象剂未现象开关现象开关现象异动症异动症冻结现象冻结现象DA储存储存2.01.37认知功能障碍认知功能障碍1.47 Obeso et al.2000左旋多巴治疗窗逐渐变窄运动波动（运动波动（motor fluctuation）1.剂末现象剂末现象(end of dose deterioration)2.“开关开关”现象现象(on-off phenomenon)或药效或药效减退减退(wearing-off)异异动症动症(dyskinesia)1.剂峰剂峰异异

17、动症动症(peak-dose dyskinesia)2.双相双相异异动症动症(biphasic dyskinesia)3.肌张力障碍肌张力障碍(dystonia)4.冻结现象冻结现象冻结步态冻结步态(gait freezing)多巴胺受体激动剂 麦角类衍生物麦角类衍生物 溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)培高利特培高利特(pergolide)-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar)非麦角类衍生物非麦角类衍生物 吡贝地尔吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索普拉克索(pramipexole)阿朴吗啡阿朴

18、吗啡(Apomorphine)：针剂：针剂 罗替戈汀罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）：硅树胶贴剂（透皮贴片）司来吉兰司来吉兰(selegiline；deprenyl)拉扎贝胺（拉扎贝胺（lazabemide）雷沙吉兰（雷沙吉兰（Rasagiline）与大剂量维生素与大剂量维生素E合用（合用（DATATOP）单胺氧化酶B抑制剂儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂恩他卡朋（珂丹，恩他卡朋（珂丹，entacapone）托卡朋（答是美，托卡朋（答是美，tolcapone）达灵复达灵复 金刚烷胺促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再摄取；促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再摄取；对少动、

19、强直、震颤均有轻度改善作用；对少动、强直、震颤均有轻度改善作用；早期患者可单独或与其他药物合用；早期患者可单独或与其他药物合用；起始剂量起始剂量50mg，23次次/日，日，1周后可增至周后可增至100mg，每日每日23次。次。抗胆碱能药物 震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。效果，运动迟缓疗效较差。安坦：安坦：12mg，2-3次次/d，口服。，口服。副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者认知功能障碍、幻觉、妄想。严重者认知功能障碍、幻觉、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用。青光眼及前列腺肥大患者禁用。（二）外科治疗手术方法：手术方法：神经核毁损术神经核毁损术 脑深部电刺激术脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS）运动、运动、中医及康复治疗中医及康复治疗干干细胞移植及基因治疗细胞移植及基因治疗（三）其他治疗