妊娠期糖尿病诊断标准课件.ppt

1、12妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)糖尿病合并妊娠：患有糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠糖尿病后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p573GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常常Carbohydrate intolerance with onset or first recognition during pregnancy注意注意：糖尿病与妊娠的关系：糖尿病与妊娠的关系妊娠前妊娠前妊

2、娠后妊娠后糖代谢异常糖代谢异常糖代谢正常临界糖代谢正常临界显性显性诊断诊断DM隐性或未就诊隐性或未就诊糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病41.赵伟，中国慢性病预防与控制.2002;10:287-92.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p383.马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8GDM患病率()Lee CP等1996年（北京）1Ko GT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%51 1相对低血糖相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖胎

3、儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加尿中排糖量增加 2 2血葡萄糖血葡萄糖/胰岛素比值下降胰岛素比值下降 特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加；特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加；胰岛素廓清延缓，血葡萄糖胰岛素廓清延缓，血葡萄糖/胰岛素比值下胰岛素比值下降降 63 3 高血游离脂肪酸和酮酸高血游离脂肪酸和酮酸 空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多；空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多；胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症 “加速饥饿加速饥饿”效应效应4 4 妊娠期抗胰岛素因素妊娠期抗胰岛素因素1 1）human placental la

4、ctogen （人胎盘催乳激素（人胎盘催乳激素）：妊娠妊娠3 3周开始分泌，周开始分泌，量与胎盘面积有关，足月增加千倍，量与胎盘面积有关，足月增加千倍，促脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。促脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。2 2）孕酮孕酮 ,雌激素雌激素 外周性对抗胰岛素外周性对抗胰岛素 73）催乳素：孕晚期增加催乳素：孕晚期增加5-105-10倍，影响胰岛细胞倍，影响胰岛细胞 4 4）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活而失活5 5）肾上腺皮质激素：）肾上腺皮质激素：促进内生性葡萄糖产生、促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用降低胰岛减少糖元利用降低胰岛

5、素作用素作用 前前4 4种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素孕酮孕酮胎盘生乳素胎盘生乳素催乳催乳素素雌二醇。雌二醇。在妊娠第三期可使胰岛素敏感度下降在妊娠第三期可使胰岛素敏感度下降44%8910生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正正常常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重娠期发生糖代谢异常或病情明显加重11年龄大于年龄大于3030岁

6、岁妊娠前体重指数大于标准妊娠前体重指数大于标准2020糖尿病家族史糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎儿分娩史不良分娩史或巨大胎儿分娩史本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多仅检查高危人群仅检查高危人群,可漏诊可漏诊50%GDM50%GDM12羊水过多：发病率羊水过多：发病率10，为一般孕妇的，为一般孕妇的20倍倍妊高征妊高征：非糖尿病孕妇的：非糖尿病孕妇的35倍倍酮症酸中毒酮症酸中毒：可导致胎死宫内：可导致胎死宫内感染感染巨大胎儿导致手术产率增加巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常13早期酮症及高血糖早期酮症及高血糖-胎

7、儿畸形，发生率胎儿畸形，发生率6-8%心血管异常心血管异常大血管转位 房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统中枢神经系统无脑儿 脑脊膜膨出 小脑畸形泌尿生殖系泌尿生殖系无肾 多囊肾双子宫消化系统消化系统气管食管瘘 肠闭锁 肛门闭锁肛门闭锁骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统末端发育不良综合征征脊柱裂14巨大胎儿，发生率巨大胎儿，发生率25-42%，高血糖高血糖高胰岛素血症高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪沉着胎儿肩、胸部脂肪沉着;肝脏、心脏体积增大肝脏、心脏体积增大糖孩糖孩15新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征糖代谢异常及血管病变糖代谢异常及血管病变

8、 死胎或新生儿死胎或新生儿死亡死亡新生儿低血糖、低血钙新生儿低血糖、低血钙新生儿红细胞增多症新生儿红细胞增多症黄疸黄疸16高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化粥样硬化-胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥早剥17 中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20102010版版 讨论稿）讨论稿）2010.11.202010.11.20苏州苏州18国际糖尿病与妊

9、娠研究组国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）2010年年3月月糖尿病护理糖尿病护理（Diabetes Care）发表）发表 ADA2011年年1月月1日官方杂志日官方杂志Diabetes Care 发发表表EASD2011年科学年会于年科学年会于9月月12-16日日 存在共同的诊断标准存在共同的诊断标准19国际糖尿病与妊娠研究组国际糖尿病与妊娠研究组 （IADPSG IADPSG）在初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应在初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应该行空腹葡萄糖（该行空腹葡萄糖（FPGFPG），糖化血红蛋白或随），糖化血红蛋白或随机血糖测试机血糖测试诊断糖尿病的标准诊断糖尿病的标

10、准FPG7.0mmolLFPG7.0mmolL（126 126 mgdLmgdL），），HbA1cHbA1c水平水平 6.5%6.5%或随机血糖或随机血糖11.1mmolL 11.1mmolL 若监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访若监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同。均应与既往已存在糖尿病的患者相同。若未证实患糖尿病，若未证实患糖尿病，FPG5.1mmolLFPG5.1mmolL（92 92 mgdLmgdL）但小于）但小于 7.0 mmolL(126 mgdL)7.0 mmolL(126 mgdL)，应，应诊断为妊娠糖尿病。诊断为妊娠糖尿病。20国际糖尿病

11、与妊娠研究组国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）为在为在24-28周筛查周筛查GDM，所有无糖尿病史的妊，所有无糖尿病史的妊娠女性均应行娠女性均应行2小时小时75g OGTT，或于怀孕早，或于怀孕早期行期行GDM筛查。筛查。显性糖尿病定义为空腹血糖显性糖尿病定义为空腹血糖 7.0 mmolL。GDM的诊断定义为达到或超过下列至少一项的诊断定义为达到或超过下列至少一项指标：指标：FPG5.1 mmolL，1h 10.0 mmolL 和或和或2h8.5 mmolL。IADPSG共识委员会表示目前还没有足够的研共识委员会表示目前还没有足够的研究证据证实究证据证实24-28周常规监测对于诊治周常规监

12、测对于诊治GDM的的益处益处 21美国美国ADA ADA 妊娠期糖尿病的筛查和诊断妊娠期糖尿病的筛查和诊断在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠24-28周用周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖切点为：空腹血糖5.1 mmol/L或或1小时血糖小时血糖10.0 mmol/L或或2小时血糖小时血糖8.5 mmol/L，满足任，满足任何一点血糖值即可诊断妊

13、娠糖尿病。（何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B）指南中证据级别：A 有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B 有组织完善的队列研究的支持性证据；C 较差的对照或非对照研究的支持性证据；E 专家共识或临床经验。22美国美国ADA ADA 妊娠期糖尿病的筛查和诊断妊娠期糖尿病的筛查和诊断妊娠糖尿病的妇女在产后妊娠糖尿病的妇女在产后6-126-12周筛查永久性周筛查永久性糖尿病。（糖尿病。（E E）有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3 3年筛查是年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E E）指南中证据级别：指南中证据级别：A A 有

14、组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；支持；B B 有组织完善的队列研究的支持性证据；有组织完善的队列研究的支持性证据；C C 较差的对照或非对照较差的对照或非对照研究的支持性证据；研究的支持性证据；E E 专家共识或临床经验。专家共识或临床经验。23EASD 2011EASD 2011年年9 9月科学年会也采用了前述的诊断标准月科学年会也采用了前述的诊断标准 DammDamm教授的教授的“GDM争议争议”分会场分会场几乎成为几乎成为了主会场了主会场HAPO研究研究基于高血糖和不良妊娠结局研究基于高血糖和不良妊娠结局研究（纳入（纳入9个国家个国

15、家23316名妊娠女性的观察性研究）名妊娠女性的观察性研究）24争论的焦点争论的焦点1、新标准将、新标准将17.8%的妊娠女性贴上的妊娠女性贴上GDM的的“标标签签”（HAPO研究数据），这是否合理？研究数据），这是否合理？2、“人为选择人为选择”的截点是否科学的截点是否科学？3、新标准带着、新标准带着“基于观察性研究结果的专家共识基于观察性研究结果的专家共识”标签，而观察性研究通常只提示关联而不能预测标签，而观察性研究通常只提示关联而不能预测干预结果干预结果，专家观点能替代科学证据吗？专家观点能替代科学证据吗？”2526中国教授的观点（中国教授的观点（中华医学会围产医学分会候任主任委员杨中华

16、医学会围产医学分会候任主任委员杨慧霞教授）慧霞教授）肯定态度肯定态度 理由：理由：空腹血糖介于空腹血糖介于5.65.8mmol/L的孕妇，其胎儿高胰岛的孕妇，其胎儿高胰岛素血症发生率已超过素血症发生率已超过30%，可见目前诊断阈值过高；，可见目前诊断阈值过高；IADPSG新标准合理性的根基在于，它基于胎儿风险及结新标准合理性的根基在于，它基于胎儿风险及结局而制定局而制定,而而GDM对母儿的影响主要集中在胎儿；对母儿的影响主要集中在胎儿；LGA、胎儿高胰岛素血症和过度脂肪沉积发生率随母亲血、胎儿高胰岛素血症和过度脂肪沉积发生率随母亲血糖水平上升而升高，而糖水平上升而升高，而HAPO研究另一组原始

17、数据提示，研究另一组原始数据提示，母亲血糖水平上升伴随小于胎龄儿（母亲血糖水平上升伴随小于胎龄儿（SGA）风险下降，）风险下降，一升一降两组曲线基本交汇于新的诊断截点处；一升一降两组曲线基本交汇于新的诊断截点处；ADA1997年公布的诊断标准有基于服年公布的诊断标准有基于服100g和和75g糖糖的两组数据，而如此显著不同的糖负荷，却采用相同的诊的两组数据，而如此显著不同的糖负荷，却采用相同的诊断阈值，仅取消了断阈值，仅取消了75g糖糖3hOGTT数据，这明显不合数据，这明显不合理。理。27中国新的诊断标准中国新的诊断标准未知？未知？2011年年8月月17日日20日在苏州召开的日在苏州召开的“第

18、第十次全国内分泌学学术会议十次全国内分泌学学术会议”也对新的诊也对新的诊断标准进行了专题报道断标准进行了专题报道281 1、A1A1级：级：FPG5.8mmol/LFPG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后，经饮食控制，餐后 2h6.7mmol/L2h6.7mmol/L；只需饮食控制，加强监测；只需饮食控制，加强监测2 2、A2A2级：级：FPGFPG5.8mmol/L5.8mmol/L，经饮食控制，餐后，经饮食控制，餐后 2h2h6.7mmol/L6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖者，需使用胰岛素控制血糖29j高危管理原则高危管理原则j饮食管理饮食管理j运动治疗运动治疗j药物治疗药物

19、治疗j产科处理原则产科处理原则j新生儿处理原则新生儿处理原则30孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，EKGEKG，肾功能及眼底肾功能及眼底不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变变孕前孕前3 36 6个月需停服口服降糖药个月需停服口服降糖药,孕期胰岛孕期胰岛素用量逐渐增加素用量逐渐增加HbA1cHbA1c检查检查定期定期B B超检查超检查:除外畸形除外畸形,估计胎儿宫内生长估计胎儿宫内生长情况及体重情况及体重,胎肺成熟度判断胎肺成熟度判断适时入院适时入院,决定分娩方式及时机决定分娩方式及时机31GDMGDM病人最重要

20、的是饮食控制病人最重要的是饮食控制,并监测血糖变并监测血糖变化，控制空腹血糖化，控制空腹血糖 3.33.35.3mmol/L,5.3mmol/L,餐后餐后1 1小时血糖小时血糖不超过不超过7.8mmol/L,7.8mmol/L,2h 2h不超过不超过6.76.7mmol/Lmmol/L，HbA1CHbA1C小于小于6.0%6.0%进入高危管理进入高危管理,坚坚持自我血糖监测持自我血糖监测3434周开始周开始NSTNST每周一次每周一次,B B超除外畸形超除外畸形,胎儿胎儿腹围及或生物物理评分腹围及或生物物理评分视母儿情况视母儿情况,是否有其他妊娠合并症是否有其他妊娠合并症 36 364040周

21、入院周入院控制标准基于旧的诊断标准控制标准基于旧的诊断标准32最好由具有产科及内分泌知识的营养师制最好由具有产科及内分泌知识的营养师制订订能量供应：能量供应：33 kcal/kg33 kcal/kg饮食管理：碳水化合物饮食管理：碳水化合物 45455050；蛋白质；蛋白质20202525（不少于（不少于125125克）；脂肪克）；脂肪3030早午晚餐及睡前热量分配为：早午晚餐及睡前热量分配为：1010，3030，3030，1010；四餐间加餐，分别为：四餐间加餐，分别为：5 5，1010，5 533j碳水化合物：含纤维素的全麦食物碳水化合物：含纤维素的全麦食物j水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃水

22、果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃j绿叶蔬菜绿叶蔬菜j蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品j钙：钙：12001200毫克毫克/日日j维生素维生素:Vit.D;Vit.B,C;:Vit.D;Vit.B,C;叶酸叶酸34妊早期妊早期:孕妇孕妇 2 2公斤公斤/12/12周内周内妊妊2020周后：孕妇周后：孕妇 0.540mg/dl40mg/dlj注意低钙可能注意低钙可能j预防黄疸预防黄疸j注意高胰岛素血症注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害可能导致的心肌损害40所有的所有的GDMGDM及妊娠期糖耐量低减的产妇均及妊娠期糖耐量低减的产妇均应在产后应在产后6 6周重复周重复

23、75gOGTT75gOGTT，异常的诊断，异常的诊断为为DMDM，标准与内科相同，标准与内科相同约约50%50%病人在病人在2828年随访中诊断为年随访中诊断为DMDM41 过去几个世纪，管理的目标集中在母亲的过去几个世纪，管理的目标集中在母亲的存活和分娩活婴。二十一世纪的管理策略存活和分娩活婴。二十一世纪的管理策略不仅考虑妊娠的正常结局，还将给母亲不仅考虑妊娠的正常结局，还将给母亲/胎胎儿建立一个环境，使她们及其下一代不会儿建立一个环境，使她们及其下一代不会处在和糖尿病相关的危险环境中。处在和糖尿病相关的危险环境中。让我们共同迎接新的诊断标准及让我们共同迎接新的诊断标准及新生命的健康诞生新生命的健康诞生4243