妇科腹腔镜诊治规范课件.ppt

1、【指南】妇科腹腔镜诊治规范1腹腔镜手术作为一种微创化的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院腹腔镜手术作为一种微创化的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术一起成为妇科手术的三大时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术一起成为妇科手术的三大基本技术。基本技术。腹腔镜手术的适应证与禁忌证腹腔镜手术的适应证与禁忌证(一）最佳适应证一）最佳适应证腹腔镜手术通常作为首选手术方法，能有效地明确诊断并进行相应处腹腔镜手术通常作为首选手术方法，能有效地明确诊断并进行相应处理。理。1 1、急腹症：如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂等。、急腹症：如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢

2、囊肿破裂等。2 2、附件包块：如卵巢良性肿瘤、输卵管系膜囊肿、附件炎性包块等。、附件包块：如卵巢良性肿瘤、输卵管系膜囊肿、附件炎性包块等。3 3、内异症。、内异症。4 4、慢性盆腔痛。、慢性盆腔痛。5 5、不孕症。、不孕症。6 6、其他：如盆腹腔内异物、子宫穿孔等。、其他：如盆腹腔内异物、子宫穿孔等。2(二二)选择性适应证选择性适应证腹腔镜作为可供选择的手术方法。腹腔镜作为可供选择的手术方法。1 1、子宫肌瘤：在腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除术或子宫切、子宫肌瘤：在腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术等。除术等。2 2、子宫腺肌病：在腹腔镜下进行子宫腺肌病病灶切除或、子宫腺肌病：在腹腔镜下进行子宫

3、腺肌病病灶切除或子宫切除术等。子宫切除术等。3 3、早期子宫内膜癌、早期宫颈癌、早期卵巢交界性肿瘤、早期子宫内膜癌、早期宫颈癌、早期卵巢交界性肿瘤及卵巢上皮性癌（卵巢癌）等：在腹腔镜下进行肿瘤分及卵巢上皮性癌（卵巢癌）等：在腹腔镜下进行肿瘤分期、再分期手术以及早期宫颈癌保留生育功能的手术。期、再分期手术以及早期宫颈癌保留生育功能的手术。4 4、盆底功能障碍性疾病：进行腹腔镜盆底重建手术。、盆底功能障碍性疾病：进行腹腔镜盆底重建手术。5 5、生殖器官发育异常；进行人工阴道成形术等。、生殖器官发育异常；进行人工阴道成形术等。6 6、妊娠期附件包块。、妊娠期附件包块。7 7、其他需要切除子宫和（或）

4、附件的疾病等。、其他需要切除子宫和（或）附件的疾病等。3（三）绝对禁忌证（三）绝对禁忌证1 1、严重的心、脑血管疾病及肺功能不全。、严重的心、脑血管疾病及肺功能不全。2 2、严重的凝血功能障碍、血液病。、严重的凝血功能障碍、血液病。3 3、膈疝。、膈疝。（四）相对禁忌证（四）相对禁忌证1 1、广泛盆腹腔内粘连。、广泛盆腹腔内粘连。2 2、巨大附件肿物。、巨大附件肿物。3 3、肌壁间子宫肌瘤体积较大（直径、肌壁间子宫肌瘤体积较大（直径10cm)10cm)或者数目较多或者数目较多（4 4个）而要求保留子宫者。个）而要求保留子宫者。4 4、晚期或广泛转移的妇科恶性肿瘤。、晚期或广泛转移的妇科恶性肿瘤

5、。4腹腔镜围手术期处理腹腔镜围手术期处理(一一)术前准备术前准备1 1、术前检查：血尿常规、血型（包括、术前检查：血尿常规、血型（包括RhRh血型）、出凝血型）、出凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅血时间、肝肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅毒及毒及HIVHIV、心电图、胸片、心电图、胸片、B B超检查。必要时需完成心肺超检查。必要时需完成心肺功能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴功能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴道分泌物及盆腹腔道分泌物及盆腹腔MRIMRI、CTCT检查等。检查等。2 2、皮肤准备：按照腹部和会阴部手术常规，特别注意、皮肤准备：按照

6、腹部和会阴部手术常规，特别注意脐部清洁。脐部清洁。3 3、阴道准备：术前可酌情阴道冲洗。、阴道准备：术前可酌情阴道冲洗。4 4、肠道准备：手术前、肠道准备：手术前ldld口服泻药，必要时灌肠或清洁口服泻药，必要时灌肠或清洁灌肠，术前禁食灌肠，术前禁食6h6h以上。以上。5 5、膀胱准备：排空膀胱，导尿或留置尿管。、膀胱准备：排空膀胱，导尿或留置尿管。5(二二)术后处理术后处理1、术后酌情决定进食、下床活动、留置尿管的时间。2、仔细监测体温、手术切口、皮下血肿或气肿、排气或排便状况等症状及体征变化，及时发现和处理术后并发症，必要时监测外周血象等指标。3、术后上腹部（尤其是膈肋部）以及肩部疼痛一般

7、不需特殊处理，必要时可给予口服止痛药。6。（三）围手术期用药（三）围手术期用药根据手术情况酌情使用抗生素预防感染 腹腔镜手术基本要求腹腔镜手术基本要求1、体位：平卧位或者改良膀胱截石位。可放置举宫器及肩托，术中采用头低臀高位2、麻醉：首选全身麻醉。3、放置举宫器：对于已婚患者以及复杂腹腔镜手术应放置举宫器，便于手术操作：依据手术的不同：选择不同的举宫装置。4、气腹的建立：一般使用全自动高流量气腹机，使用CO2气体，腹腔内压力维持在12-15mmHg(lm Hg=0.133kP)。5、切口选择与穿刺套管置入：第一穿刺孔可选择脐部或脐与剑突之间。脐部切口可选择脐轮上、下缘或脐部正中央切口。一般先用

8、气腹针形成气腹后再用直径为10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔镜直视下于下腹两侧穿刺置入24个直径5-10mm的穿刺套管，然后进行手术。7 腹腔镜手术基本操作腹腔镜手术基本操作1、手术野的暴露：头低位使肠管移至上腹部，可充分暴露盆腔脏器，借助、手术野的暴露：头低位使肠管移至上腹部，可充分暴露盆腔脏器，借助举宫器摆动子宫可暴露子宫前、后方的组织结构，术者或助手用手术器械举宫器摆动子宫可暴露子宫前、后方的组织结构，术者或助手用手术器械在腹腔内拨动或提拉相应组织、脏器，必要时分离粘连，以达到有效暴露在腹腔内拨动或提拉相应组织、脏器，必要时分离粘连，以达到有效暴露手术野的目的。手术野的目的。2、组织切割：可

9、用电刀、剪刀或超声刀等进行组织分离、切割。、组织切割：可用电刀、剪刀或超声刀等进行组织分离、切割。3、组织分离：可依据术中情况分别选择锐性（用分离钳、剪刀、电刀等、组织分离：可依据术中情况分别选择锐性（用分离钳、剪刀、电刀等)、钝性（用剥离棒、吸引器或者钝性（用剥离棒、吸引器或者“花生米花生米”剥离子）或水压分离法。剥离子）或水压分离法。4、打结：体外打结和腹腔内打结。、打结：体外打结和腹腔内打结。5、止血：常用的止血方法有电凝、缝扎及夹闭血管、纱条压迫等方法。、止血：常用的止血方法有电凝、缝扎及夹闭血管、纱条压迫等方法。6、脏器、组织修复：多采用缝合方法。、脏器、组织修复：多采用缝合方法。7

10、、组织或标本取出：可通过穿刺套管直接取出：子宫或子宫肌瘤标本可用、组织或标本取出：可通过穿刺套管直接取出：子宫或子宫肌瘤标本可用组织粉碎器逐块切割取出，也可以通过阴道取出。组织标本建议使用标本组织粉碎器逐块切割取出，也可以通过阴道取出。组织标本建议使用标本袋取出。袋取出。8 腹腔镜手术并发症的预防和处理腹腔镜手术并发症的预防和处理(一)腹腔镜手术并发症发生的特点1、因腹腔镜为二维影像，视野有局限性，并发症发生概率增加且不易被及时发现开腹手术治疗。2、脏器损伤与穿刺、能量器械使用等相关。3、损伤类型可以为机械性损伤或者热损伤。4、损伤后腹腔镜的处理比较困难，可能需要开腹手术治疗。术中监测术中全面

11、监测血压、呼吸、心率等生命体征：监测脉搏、血氧饱和度及CO2分压：同时监测术中出血量。9(二二)腹腔镜手术并发症的高危因素腹腔镜手术并发症的高危因素1 1、第一穿刺套管盲法置入。、第一穿刺套管盲法置入。2 2、二维影像，视野局限。、二维影像，视野局限。3 3、C02C02气腹的使用以及头低臀高位。气腹的使用以及头低臀高位。4 4、能量器械的使用。、能量器械的使用。5 5、盆腹腔粘连，肿瘤体积大或者位置特殊。、盆腹腔粘连，肿瘤体积大或者位置特殊。（三）常见的腹腔镜手术并发症及其防治（三）常见的腹腔镜手术并发症及其防治1 1、出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。、出血：包括腹膜

12、后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是严重的并发症，血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是严重的并发症，可能导致患者死亡。可能导致患者死亡。(1)(1)预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。(2)(2)治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和相关科室合作处理。和相关科室合作处理。102 2、泌尿系

13、统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。可为机械性损伤或者热损伤，其、泌尿系统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。可为机械性损伤或者热损伤，其中热损伤在术中很难被发现，多为术后中热损伤在术中很难被发现，多为术后1 1 周左右出现症状。周左右出现症状。(1)(1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。者术中解剖输尿管。(2)(2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双放置导尿管引流，输尿

14、管损伤放置双“J”J”管引流，如果上述治疗措施失败则管引流，如果上述治疗措施失败则进行手术治疗。进行手术治疗。3 3、肠管损伤：包括穿刺造成的机械性损伤，或者术中的机械性、热损伤，其、肠管损伤：包括穿刺造成的机械性损伤，或者术中的机械性、热损伤，其中热损伤在术中很难发现，多为术后出现症状，出现症状的时间和严重程度中热损伤在术中很难发现，多为术后出现症状，出现症状的时间和严重程度与损伤的程度相关。与损伤的程度相关。(1)(1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。者术中解剖输尿管。(2)(

15、2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双放置导尿管引流，输尿管损伤放置双“J”J”管引流，如果上述治疗措施失败则管引流，如果上述治疗措施失败则进行手术治疗。进行手术治疗。114 4、气腹相关并发症：包括充气并发症以及、气腹相关并发症：包括充气并发症以及C02C02吸收后引起的吸收后引起的腹膜局部或全身的酸碱平衡改变。充气并发症包括皮下气肿、腹膜局部或全身的酸碱平衡改变。充气并发症包括皮下气肿、气胸及气栓。气胸及气栓。(l)(l)预防措施：提高穿刺技术，在形成气腹时，预防措

16、施：提高穿刺技术，在形成气腹时，充气速度不宜过快；尽量缩短手术时间：手术结束前充分冲充气速度不宜过快；尽量缩短手术时间：手术结束前充分冲洗盆腹腔：术后尽量排除残余气体。洗盆腹腔：术后尽量排除残余气体。(2)(2)治疗措施：出现皮下气肿，不需特殊处理：发生气胸时，治疗措施：出现皮下气肿，不需特殊处理：发生气胸时，应立即停止手术，监测应立即停止手术，监测COzCOz分压、血氧饱和度、气道压力等，分压、血氧饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气：气栓很少见，一旦发生可有生命危险。并进行胸腔穿刺抽气：气栓很少见，一旦发生可有生命危险。怀疑气栓发生时应立即停止充气，有条件时可进行中心静脉怀疑气栓发生时应

17、立即停止充气，有条件时可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体（或进行食管超声检查心脏内气插管，抽取右心房内气体（或进行食管超声检查心脏内气体体)，其他抢救措施还包括输液、吸氧：出现肩部牵涉性疼，其他抢救措施还包括输液、吸氧：出现肩部牵涉性疼痛，一般不需特殊处理，必要时使用止痛药物。痛，一般不需特殊处理，必要时使用止痛药物。5 5、其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶、其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性肿瘤切口种植等。性肿瘤切口种植等。12妇科腹腔镜手术的分级妇科腹腔镜手术的分级一级手术一级手术1、腹腔镜检查术2、输卵管绝育术3、盆腹腔组织活检术4、输卵管妊娠注药术5、轻度盆腔粘连松解术6、早期腹膜型内异症病灶烧灼术二级手术二级手术1、输卵管妊娠开窗术2、输卵管切除术3、输卵管功除未4、输卵管系膜及卵巢冠囊肿剥除术5、单纯卵巢囊肿剥除术6、卵巢部分或楔形切除术7、卵巢打孔术8、卵巢（或）附件切除术 阴道骶骨固定术阴道骶骨固定术1212、膀胱颈悬吊术、膀胱颈悬吊术1313、阴道成形术、阴道成形术1414、双角子宫成形术、双角子宫成形术1515、中孕期腹腔镜手术、中孕期腹腔镜手术15跨学科手术跨学科手术1、膀胱内异症病灶切除术2、肠管内异症病灶切除术3、肠管修补术、4、血管修补术5、膀胱修补术 谢谢大家！16