呼吸机相关肺炎的诊断与预防课件.ppt

1、中华预防医学会医院感染控制分会中华预防医学会医院感染控制分会复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院高晓东高晓东2022-10-301ICU感染监控的重点环节在哪里？感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消

2、毒？空气消毒或层流？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？抗菌药物管理？2022-10-302ICU的主要医院感染是什么？的主要医院感染是什么？VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染：耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发感染暴发感染管理：向ICU进军！2022-10-3032022-10-304NNIS对对VAP的定义进行了的定义进行了严格的限定，即病人必须严格的限定，

3、即病人必须是经气管切开或气管插管是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸接受支持或控制呼吸 启动启动MV24hMV24h后发生的感染性肺炎，包括后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h48h内内发生的肺炎。发生的肺炎。MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，55天者为天者为晚发性晚发性VAPVAPICU医院感染专项监测：三种导管医院感染专项监测：三种导管相关感染监测的制度化相关感染监测的制度化ICUICU类型类型20102010年合计年合计20092009年合计年合计20082008年合计年合计20072

4、007年合计年合计20062006年合计年合计20052005年合计年合计静脉插管静脉插管感染感染 例数例数388388437437441441408408374 374 317 317 总天数总天数186023186023171893171893163794163794174102 174102 169719169719136000136000感染感染率率2.092.092.542.542.69 2.69 2.34 2.34 2.20 2.20 2.33 2.33 导尿管导尿管感染感染 例数例数85785797997912071207130313031266 1266 1140 1140 总

5、天总天数数243321243321227090.227090.5 5221996221996228841 228841 214057214057176630176630感染感染率率3.523.524.314.315.44 5.44 5.69 5.69 5.91 5.91 6.45 6.45 气管插管气管插管感染感染 例数例数189918992075207531483148343634362451 2451 19611961总天总天数数130355130355113191113191109888109888114912 114912 1052621052628361883618感染感染率率14.

6、5714.5718.3318.3328.60 28.60 29.90 29.90 23.28 23.28 23.45 23.45 2022-10-305为什么我国的为什么我国的VAP发病率远高于欧美？发病率远高于欧美？HAP占全部医院感染占全部医院感染30%以上以上 VAP发病率：发病率：中国：中国：1530/1000VD 欧美：欧美：5/1000VD2022-10-3062022-10-307发病机制与发病机制与危险因素危险因素 什么是VAP最重要的发病原因？口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒2022-10-308采取何种方法可以使采取何种方法可以使医院内肺炎医院内

7、肺炎的发病率降下来的发病率降下来?保暖保暖 室内通风室内通风 翻身拍背翻身拍背 增加抵抗力增加抵抗力 注意营养和休息注意营养和休息 加强消毒隔离工作加强消毒隔离工作?2022-10-309预防医院内肺炎的有效方法预防医院内肺炎的有效方法 降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生经常口腔卫生选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(SDD)(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半卧位半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二

8、指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用使用ETTETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症 减少外源性污染减少外源性污染合适的手卫生合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率2022-10-3010美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAP bundle 床头抬高至少床头抬高至

9、少30度度Head of bed-30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oral care 深静脉血栓预防深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）2022-10-30112022-10-3012 仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VA

10、P发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5VAP预防措施的证据预防措施的证据Lancet 1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）争议与难点争议与难点 学术争议学术争议 原文设计和结果方面的不足原文设计和结果方面的不足 实施难点实施难点增加护理工作负担增加护理工作负担护理上是否有此要求？护理上是否有此要求？如何避免身体下滑？如何避免身体下滑？脑出血不应该是半卧位的禁忌？脑出血不应该是半卧位的禁忌？生命体征平稳才能采取半卧位生命体征平稳才能采取半卧位插有胃管的病人，半卧

11、位更重要插有胃管的病人，半卧位更重要2022-10-3013防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions 半卧位半卧位nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位子经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流调整进食速度和量以避免反流adjust rate&volume of enteral feeding to avoid regurgitation 使用超过幽门的

12、鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube 使用特殊的使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion2022-10-30142022-10-3015口腔护理的意义口腔护理的意义ICU重症病人重症病人 唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥 唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易

13、引起口臭唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭 口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 2022-10-3016口腔护理的方法口腔护理的方法（1）含漱法：含漱法：适用于无意识障碍的患者适用于无意识障碍的患者 每餐后和就寝前，每日数次每餐后和就寝前，每日数次 目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利分

14、泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动于口腔周围肌肉的运动 方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后右、前后56次含漱，一边操作一边解释说明次含漱，一边操作一边解释说明,把弯把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出【例】日本介绍老年人的口腔护理【例】日本介绍老年人的口腔护理2022-10-3017口腔护理的方法口腔

15、护理的方法（2）刷牙法刷牙法 适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者 时间：三餐后，就寝前，每日时间：三餐后，就寝前，每日4次次 目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。用物准备：牙刷用物准备：牙刷2个个(要选用刷毛小的要选用刷毛小的,1个硬一些个硬一些,另另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢个软一些。硬的是为了除去牙根处的

16、牙垢;软刷毛是软刷毛是为了除去舌苔为了除去舌苔,同时对牙床同时对牙床,黏膜和舌进行按摩黏膜和舌进行按摩),牙膏牙膏,舌钳子舌钳子,压舌板压舌板,棉签棉签45个个,纱布纱布,毛巾毛巾,吸管吸管,牙线牙线,注射注射器器,口杯口杯,弯盘弯盘,漱口水漱口水(10%双氧水双氧水,加入薄荷油的加入薄荷油的2%重重曹水曹水,10%柠檬水等柠檬水等),必要时准备开口器、吸引器。必要时准备开口器、吸引器。2022-10-3018口腔护理的方法口腔护理的方法（3）口腔清拭法口腔清拭法 适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。识障碍

17、、可能紧咬牙刷的患者。时间时间:三餐后三餐后,就寝前就寝前,每日每日4次。次。目的和用物：同刷牙法。目的和用物：同刷牙法。2022-10-3019如何让护士改进口腔护理方法？如何让护士改进口腔护理方法？现状现状 采用盐水棉球作口腔护理采用盐水棉球作口腔护理 口腔护理的工具，没有办口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次法收费，做一次亏一次 有采用有采用“口泰口泰”（洗必泰（洗必泰和甲硝唑复合制剂）和甲硝唑复合制剂）口腔护理每人每天只能收口腔护理每人每天只能收费费4元元 口腔护理棒，操作不方便口腔护理棒，操作不方便困惑困惑 洗必泰作为口腔护理液安全吗洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤

18、害？长期？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？使用敏感性会下降吗？用用0.15%洗必泰，目前药房只洗必泰，目前药房只有有4%葡萄糖洗必泰溶液，是葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释否可以稀释 利康公司利康公司4%葡萄糖洗必泰溶葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？此不可用作口腔护理？洗必泰用于口腔护理，护理质洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？控同意吗？口腔护理适应于卧床等不能自口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人行进行口腔卫生的病人 现有操作确应改改了，徒有虚现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果名，很难达到效果2022-10-

19、3020口腔卫生用具口腔卫生用具2022-10-3021降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT 经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regular mouth toilet 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventila

20、tion2022-10-3022选选择择性性胃胃肠肠道道脱脱污污染染预预防防肺肺炎炎的的作作用用作者作者发表年份发表年份肺炎肺炎RR(95%CI)死亡死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29

21、)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korin

22、ek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0

23、.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2022-10-30232022-10-30242022-10-3025 使用气囊上方带侧使用气囊上方带侧腔的气管插管，有腔的气管插管，有利于积存于声门下利于积存于声门下气囊上方分泌物的气囊上方分泌物的引流引流 气囊放气或拔除气气囊放气或拔除气管插管前应确认气管插管前应确认气囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已被清除被清除VAP

24、预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展2022-10-3026减少外源性污染减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources 合适的手卫生合适的手卫生proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heat

25、ed humidifier 减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes2022-10-30272022-10-3028手卫生手卫生Hand Hygiene Technique酒精2022-10-3029手动洗手龙头 横向情况2022-10-3030上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查2022-10-3031皂液和快速手消毒液用量2022-10-3032国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床年份年份20092009年年20102010年年类型类型皂液皂液快速手快速手消毒液消

26、毒液皂液皂液快速手快速手消毒液消毒液部门部门ICU ICU 病区病区 ICU ICU 病区病区 ICU ICU 病区病区 ICU ICU 病区病区 平均数平均数37.6437.648.638.6318.0718.073.953.9537.97 37.97 8.50 8.50 20.64 20.64 4.45 4.45 百分位数百分位数 25%25%22.922.96.466.4610.2710.271.351.3525.28 25.28 6.49 6.49 13.93 13.93 2.06 2.06 50%50%33.9533.958.578.5718.6218.623.433.4334.53

27、 34.53 8.43 8.43 19.03 19.03 3.85 3.85 90%90%64.1264.1212.0612.0626.8326.838.518.5159.20 59.20 12.53 12.53 36.06 36.06 9.70 9.70 2022-10-3032Gloves are not a substitute for handwashing!2022-10-3033手套阻隔性测试2022-10-3034病人护理区域的清洁和消毒病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到策略应考虑到 病人直接接触的可能病人直接接触的可能 手接触的程度和频率手接触的程度和频率 表面被体液或环境来

28、源微生物污染的潜表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。在可能（如污渍、灰尘和水）。2022-10-3035物表清洁消毒物表清洁消毒吸痰与隔离吸痰与隔离 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（在处理下一病人前更换隔离衣（IBIB）气管切开应在无菌环境下进行（气管切开应在无菌环境下进行（IBIB），更换气切套管），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（毒（IBIB）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（如果是开放吸引系

29、统，要采用一次性无菌吸引管（IIII）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IBIB）。不）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（换吸引瓶（IBIB）2022-10-3036上海市上海市ICU环境中环境中PDR-AB污染严重污染严重2022-10-30372022-10-3038无创通气 严格掌握气管插管或严格掌握气管插管或切开适应证。切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无的病人应优先考虑无创通气。创通气。2022-10-3039VAP预防措施新证据预防措施新证据

30、呼吸机回路管道更换问题呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（小时的间隔（IA）回路管道更换回路管道更换(3篇篇)无显著性差异无显著性差异2022-10-30402022-10-30Dr.HU Bijie41Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the

31、 risk of VAP呼吸机回路管道更换呼吸机回路管道更换systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-;originally published online 26 Mar 2007;BMJ2022-10-30412022-10-3042Contamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning,then disinfection

32、(if appropriate)2022-10-3043Do caregivers acquire MRSA from environment?42%of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infect

33、ion J Hosp Infect 2007;65:50-54.2022-10-3044关东病院设备科关东病院设备科-保养与维修保养与维修2022-10-30452022-10-3046键盘需要引起键盘需要引起足够重视足够重视2022-10-3047仪器表面的屏障保护仪器表面的屏障保护 在进行病人护理时频繁地被手套接触在进行病人护理时频繁地被手套接触 容易被体液污染容易被体液污染 难以清洁难以清洁不透气的纸张、铝箔和塑料或者不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。防水盖子均适用于作屏障保护。卫生保健机构环境感染控制指南卫生保健机构环境感染控制指南20032003CDCCDCHI

34、CPACHICPAC2022-10-30482022-10-3049Changing Views of VAP No longer just an“unfortunate”occurrence Viewed as medical error Institute of Medicine Leapfrog Group JCAHO hospitals required to show VAP prevention/reduction measures2022-10-3050中山医院干预措施对中山医院干预措施对VAP发病率的影响发病率的影响（2004.102009.12）呼吸机相关肺炎减呼吸机相关肺炎

35、减少了，少了，BSI呢？呢？2022-10-30512022-10-3052对于对于VAP，医院买单医院买单与与病人买单病人买单，我，我们的预防方法会有差别吗？们的预防方法会有差别吗？Life is full of choices with different ends,so making decision is a part of life and a kind of art show acknowledged,wisdom,skill,courage,taste如果我们不能管理错误，如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！那么错误就会管理我们！2022-10-3053VAP 零风险、零感染、零宽容！零风险、零感染、零宽容！“When we all work together,we all win together”2022-10-3054欢迎浏览 我国最大的医院感染控制交流平台 上海国际医院感染控制网上论坛 2022-10-3055