呼吸机相关性肺炎诊治进展于湘友课件.pptx

1、概念概念u气管插管或气管切开u机械通气48小时后u撤机拔管48小时内u新的肺实质感染 p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志,2004,42:1519-1521第1页/共40页2VAPVAP是是HAPHAP的重要组成的重要组成Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.第2页/共40页肺炎肺炎:疾病谱疾病谱CAPHCAPHAP/VAP发病率和病死率MDR 危险因素住院时间医院收费LOS,length of stay;MDR,multidrug resistant.Cr

2、aven DE.Curr Opin Infect Dis.2006;19:153-160.第3页/共40页Young PJ,et al.Anaesthesia 1999,54:1183-97VAPVAP对预后的影响对预后的影响第4页/共40页 VAP VAP流行病学和致病菌流行病学和致病菌 近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP 所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。J

3、ean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165,2002 State of Art第5页/共40页6 欧美国家欧美国家VAPVAP发生率发生率 发生率 9%9%27%27%病死率 333350%50%Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56.Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.第6页/共40页%住院病死率住院病死率 by by Classificat

4、ionClassificationNS,not significant.Kollef MH et al.Chest.2005;128(6):3854-3862.P.0001P=NSP.0001第7页/共40页病原学病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit

5、 Care Med,2005,171:388416第8页/共40页引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDRMDR1.先前90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5天以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416第9页/共40页发病机制发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误

6、吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成第10页/共40页11主要致病源主要致病源 内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.第11页/共40页12VAPVAP的感染源的感染源 内源性（aspiration）：插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道 外源性（inhalat

7、ion）：多为院内致病菌，发生时间较晚Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.第12页/共40页13VAPVAP感染的原因感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌物口咽部分泌物 消化道返流消化道返流 感染病灶直接蔓延 气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散J Clin Monit Comput.2010;24(2):161-8 第13页/共40页诊诊 断断n 判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等n 明确感染的病原微生物第14页/共40页15VAPVAP最常出现的临床

8、表现最常出现的临床表现 9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据 氧合下降（氧合下降（76.8%76.8%）呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%72.1%）体温升高（体温升高（69.2%69.2%）Crit Care Med.2009 Aug;37(8):2360-8.第15页/共40页诊断方法诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)第16页/共40页临床诊断标准临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热发热白细胞升高或降低白细胞升高或降低

9、脓性痰脓性痰敏感性为69%，特异性为75%第17页/共40页临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%Pugin J，et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9 第18页/共40页简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数 数值 0121体温，36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细胞，mm-3 400

10、0且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82 第19页/共40页治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药第20页/共40页湿化的必要性湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注:绝对湿度-每升气

11、体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)第21页/共40页人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响p 粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染合适的温度和湿度非常重要！第22页/共40页痰液的引流痰液的引流吸痰体位引流第23页/共40页治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗第24页/共40页初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物的选择u结合

12、感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况u患者的年龄、肝肾功能u本科室、地区病原菌及耐药情况u药代和药效学u借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南第25页/共40页初始抗菌药物经验性治疗：不伴有初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDRMDR病原体感病原体感染高危因素的染高危因素的HAPHAP和和VAPVAP患者患者可能存在的病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J

13、 Respir Crit Care Med,2005,171:388416第26页/共40页初始抗菌药物经验性治疗：伴有初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDRMDR病原体感染高危因素病原体感染高危因素的迟发性的迟发性HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP患者患者可能存在的病原体：MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 第27页/共40页晚发或晚发或MDRMDRHAPHAP、VAPVAP

14、、HCAPHCAP最初经验性最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素静脉给药剂量抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PAPA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CefCef1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h GMGM7mg/kg7mg/kgd d 头孢他啶头孢他啶2.0 q8h2.0 q8h TBMTBM7mg/kg7mg/kgd d碳青霉烯碳青霉烯 AMKAMK20mg/kg20mg/kgd d IMPIMP0.5 q6h0.5 q6h或或1.0 q8h1.0 q8h抗抗PA-FQSPA-FQS MEPMEP1.0 q8h1.0 q8h LVFLVF750mg qd75

15、0mg qd CIPCIP400mg q8h400mg q8h-L/-L/-LAI-LAI万古霉素万古霉素15mg/kg q12h15mg/kg q12h Cef/SulCef/Sul2 q8h2 q8h PiP/TazPiP/Taz4.5 q6h4.5 q6h利奈唑胺利奈唑胺600mg q12h600mg q12hAm J Respir Crit Care Med,2005,171:388416第28页/共40页治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药第29页/共40页避免抗菌药物过量避免抗菌药物过量 确定不是感染：停用抗

16、菌药物 致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物联合抗菌药物联合 单用单用 疗程第30页/共40页非药物性措施非药物性措施非药物性措施非药物性措施ETFCDCCCCSATS/IDSA推荐推荐感染控制感染控制.-.Surveillance手卫生手卫生.-.Clorhexidine早期脱机早期脱机-.RT guidelinesNIVNIV.-.COPD/Low O2多学科团队多学科团队-.Staff(1:1)ETT/OGTETT/OGT?.Subglottic suction气囊压力气囊压力.-.20 cm H2O避免管路更换避免管路更换.Only contaminate

17、d半坐位半坐位.30-45 degrees动力床动力床-.-.Surgery/Neuro第31页/共40页VAPVAP的预防的预防头部抬高 30-45口腔护理 q6h每日间断唤醒?预防应激性溃疡预防深静脉血栓Critical Care 2007第32页/共40页第33页/共40页34VAPVAP是是HAPHAP的重要组成的重要组成Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.第34页/共40页35VAPVAP是是HAPHAP的重要组成的重要组成Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.第35

18、页/共40页病原学病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416第36页/共40页37主要致病源主要致病源 内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可

19、以是院内获得。Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.第37页/共40页38主要致病源主要致病源 内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.第38页/共40页VAPVAP的预防的预防头部抬高 30-45口腔护理 q6h每日间断唤醒?预防应激性溃疡预防深静脉血栓Critical Care 2007第39页/共40页谢谢您的欣赏！第40页/共40页