双相障碍的识别诊断与治疗进展培训课件.pptx

1、双相障碍的识别诊断与治疗进双相障碍的识别诊断与治疗进展展亚症状躁狂(轻躁狂或情绪高涨)躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁(情绪恶劣)轻躁狂-2-双相障碍双相障碍(BPD)(BPD)的概念的概念 躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍。未经治疗的BPD症状呈多维度性特点11.12.400.511.522.53Bipolar IBipolar IIBipolar NOSPrevalence%双相II型的患病率(%)硬性标准,造成后果的轻躁狂软性标准,没有造成后果的轻躁狂症状双相障碍终生患病率焦虑焦虑活动过度活动过度抑郁症状抑郁症状精神病性症状精神病性症状物质滥用物质滥

2、用社交恐惧社交恐惧妄想障碍妄想障碍分裂情感性分裂情感性精神病精神病人格障碍人格障碍精神分裂症精神分裂症单相抑郁单相抑郁注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍焦虑障碍糖尿病糖尿病冲动控制ADHD人格障碍偏头痛偏头痛进食障碍物质滥用肥胖肥胖心血管心血管共病：共病：躯体疾病 精神疾病疼痛疼痛障碍障碍 分裂情感性精神病 边缘型人格障碍 物质滥用障碍 成人注意缺陷/多动障碍阴性的症状情感平淡社会退缩情感退缩心境症状悲伤无望感焦虑认知症状学习能力受损记忆受损思维混乱精神分裂症精神分裂症双相躁狂双相躁狂双相抑郁双相抑郁精神病性抑郁精神病性抑郁难治性抑郁难治性抑郁其他心境障碍其他心境障碍阳性症状幻觉妄想猜疑所有类型

3、的精神病性症状可发生在双相I I型障碍中58%58%1 1的患者至少有一种精神病性症状（自我报告达的患者至少有一种精神病性症状（自我报告达90%90%2 2）47532386050403020100幻听幻听妄想妄想紧张症性行为紧张症性行为Schneiderian 一级症状一级症状患者%“典型典型”病例病例躁狂发作（情感高涨躁狂发作（情感高涨/易激惹）和抑郁发作易激惹）和抑郁发作“非典型非典型”和复杂的病例和复杂的病例混合发作（烦躁型躁狂和激越型抑郁）混合发作（烦躁型躁狂和激越型抑郁）伴有连续的循环病程或快速循环伴有连续的循环病程或快速循环 伴有与心境不协调的精神病性特征；或酒精、药物滥用、焦虑

4、障碍使症状复杂伴有与心境不协调的精神病性特征；或酒精、药物滥用、焦虑障碍使症状复杂化化“假单相假单相”病例病例双相双相型、型、型和型和型以及其他可能的形式型以及其他可能的形式“阈下阈下”病例病例环性心境障碍和情感高涨型人格环性心境障碍和情感高涨型人格6%9%53%32%50%2%47%1%36%13%48%3%37%10%51%2%BP-II,n=86,m=13.4yBP-I,n=146,m=12.8yBP-II,n=102,m=1yBP-I,n=405,m=1y无症状抑郁轻/躁狂混合/循环发作抑郁最常见，其次是抑郁最常见，其次是轻轻/躁狂，快速循环躁狂，快速循环/混合发作较少混合发作较少双相

5、误为单相者多达双相误为单相者多达40%40%；确诊平均时间长达；确诊平均时间长达7.57.5年以上（平均发作年以上（平均发作3 3次、经过次、经过3 3个精神科医生后才确诊个精神科医生后才确诊80%80%患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用/依赖、人格障碍为多依赖、人格障碍为多Mania onlyApprox.Number of Years After Index HospitalizationHypomania only0Percent Developing Mania or Hypomania芝加哥

6、74 名首发非双相抑郁住院病人（成年/青年）患者15年随访研究识别双相抑郁临床特征提高双相抑郁诊断率l睡眠过多和饮食过多睡眠过多和饮食过多l心境对立和摇摆心境对立和摇摆l焦虑焦虑l无反应无反应睡眠过多睡眠过多 (不典型抑郁不典型抑郁)l易激惹易激惹易变的抑郁易变的抑郁 (边缘边缘)l抑郁混合状态抑郁混合状态l精神病性抑郁精神病性抑郁l木僵木僵l青春期前抑郁青春期前抑郁l青少年重性抑郁青少年重性抑郁l产后抑郁发作产后抑郁发作【本讲小结】(一)政治表现好，具有良好的思想道德素质和一定的政策理论水平。公司的策略（10）资格证明材料1.2 本制度适用于本公司生产经营活动中调度管理与信息传递。1.8熟知

7、消防设备性能和使用方法。站内动用明火作业须按规定办理动火手续，并制定严密的防范措施。第三条 按照党管干部、任人唯贤、德才兼备、群众公认、注重实绩和公开、平等、竞争、择优的原则，组织开展团干部竞争上岗工作。适当利用会议和激励可以提醒员工的服务理念。通过会议，可以让员工们实现互动，分享大家的经验和教训，并体会到工作的价值，从而强化全员的服务意识和气氛。这就是早会制度的作用，可以强化服务理念，统一行为。14.3 若上述变更不引起卖方履行合同义务的费用或时间的实质性变化时，合同的价格或交货时间将不予调整，但也需卖方书面确认。组织革新，增强服务能力企金业务、消金业务8、施工时应自觉接受监督。该类窗口主要

8、指地区、(往来)单位类别、商品类别及会计科目等资料中要求进行数据分级的编辑窗口。单击左边树状窗口中的类别，然后就可以在右边列表状窗口中对该类所属的基础资料进行编辑操作。4.1.3重大事故的防范、应急救援措施及调查处理方法，重大危险源首次发作的年龄平均值=19.8中值=17.5l重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等十分常见的临床现象，这种临床相称为增高、言语增多等十分常见的临床现象，这种临床相称为抑郁混合状态抑郁混合状态（depressive mixed statesdepressive

9、mixed states）l AkiskalAkiskal等（等（20032003）：）：单相抑郁患者同时伴单相抑郁患者同时伴3 3或或3 3项以上轻躁狂症状者占项以上轻躁狂症状者占23.1%23.1%，提议将抑郁混合状态归入双相谱系，提议将抑郁混合状态归入双相谱系l将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化、而心境将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化、而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情稳定剂可能缓解这类患者的病情l烦闷性躁狂烦闷性躁狂（dysphoric maniadysphoric mania）表现为烦躁、缺乏理智、自控下降、表现为烦躁、缺乏理智、自控下降

10、、易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等l临床上比临床上比欣快性躁狂欣快性躁狂（euphoric maniaeuphoric mania）更为常见更为常见l这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为为激越性抑郁激越性抑郁l临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂狂，考虑是否换用心境稳定剂1718Robertson 1996(n=30)

11、Perugi 1998(n=86)Benazzi 1999(n=100)19一项在557例单相和双相II型门诊患者中进行的研究探究DSM-IV非典型症状对双相II型诊断的敏感性和特异性非典型症状预测双相II型诊断：P0.0001详细了解病史详细了解病史(系统性筛查轻躁狂可改善对该病的识别系统性筛查轻躁狂可改善对该病的识别)537537例严重抑郁发作的患者例严重抑郁发作的患者 第1次就诊:22%的患者的患者诊断为II型双相障碍 第2次就诊,1个月后:轻躁狂的系统性筛查:40%的患者诊断为II型双相障碍 症状起病的年龄症状起病的年龄:15-19:15-19岁为高峰岁为高峰 过去精神科病史及抗抑郁药

12、治疗过去精神科病史及抗抑郁药治疗“难治性抑郁”:起初起效迅速,后来出现治疗抵抗 抗抑郁治疗效果不明显,病程迁延或病情恶化 药物治疗后心境快速变化 需要联合治疗:抗抑郁药 +心境稳定剂l发病早发病早l产后抑郁产后抑郁l季节性情绪变化季节性情绪变化l睡眠增多或精神运动缓慢睡眠增多或精神运动缓慢l严重快感缺乏严重快感缺乏l具有紧张症抑郁或具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁和精神病性抑郁l双相障碍家族史双相障碍家族史l药源性躁狂或轻躁狂药源性躁狂或轻躁狂l抑郁发作复发史抑郁发作复发史l患者自我评价筛查工具能够提供按照DSM-IV标准的双相障碍谱系的更广泛的诊断l13个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状、症状群以

13、及功能不全l在双相障碍谱系内的诊断标准：7 个阳性问题+症状群+中度重度功能受损 与自己平常状态比较，您今天感觉如何？与自己平常状态比较，您今天感觉如何？与周围的人比较，您平常的状态如何？与周围的人比较，您平常的状态如何？完成以上问卷，请描述一下您出现情绪完成以上问卷，请描述一下您出现情绪“较高较高”时候时候 （请选择一项）（请选择一项）有时？有时？如您选择这一项，请回答问题如您选择这一项，请回答问题5 5到问题到问题9 9 大多数时间？大多数时间？如您选择这一项，请回答问题如您选择这一项，请回答问题5 5和问题和问题6 6 我没有情绪我没有情绪“较高较高”的体验的体验 如您选择这一项，请结束

14、回答如您选择这一项，请结束回答 您您“较高较高”的情绪对生活各方面的影响的情绪对生活各方面的影响 他人对您情绪他人对您情绪“较高较高”的反应和评价的反应和评价 通常通常“较高较高”情绪持续的时间（平均）情绪持续的时间（平均）最近最近1212个月内，您可曾有个月内，您可曾有“较高较高”情绪的体验？情绪的体验？如果有，请估计最近如果有，请估计最近1212个月内个月内“较高较高”情绪有多少天情绪有多少天 请回忆您曾经感到情绪较高的一个阶段，当时您感觉如何？请回忆您曾经感到情绪较高的一个阶段，当时您感觉如何？请根据当时感觉对以下描述进行回答。请根据当时感觉对以下描述进行回答。在当时状况下：在当时状况下

15、：1.1.我睡眠需要减少2.2.我感觉精力、活力较平常充沛3.3.我较平常更自信4.4.我更享受我的工作5.5.我的社交活动增多（电话、外出活动增多）6.6.我计划更多的旅行活动7.7.我试图开快车或开车时更冒险8.8.我花钱较多或很多9.9.我在日常生活中更加冒险（在工作和/或其他活动）10.10.我的活动增加（体育活动等）11.11.我计划了更多的活动或方案12.12.我有更多的主意，更具创造性13.13.我较少抑制自己，较少害羞14.14.我衣着、装扮较艳丽、奢华15.15.我想或事实上与许多人约会16.16.我性欲望更强烈17.17.我表现得更加轻浮和/或性行为增加18.18.我言语增

16、多19.19.我思维增快20.20.我说话时更喜欢开玩笑或说俏皮话21.21.我容易分散注意力22.22.我参与许多新事情23.23.我的想法在不同主题之间跳跃24.24.我做事情更快更轻松25.25.我更易烦躁和/或发脾气26.26.我会为他人竭尽全力或恼羞成怒27.27.我易与他人争吵28.28.我情绪更高更乐观 29.29.我喝咖啡更多 30.30.我抽烟更多 31.31.我喝酒更多 32.32.我服用较多药物（镇静剂、抗焦虑药、兴奋剂等）20102010年年9 9月至月至20112011年年5 5月，共收集月，共收集问卷问卷17571757，有效有效问卷问卷14871487全国共有全国

17、共有1313个中心，各中心回收问卷情况如下：个中心，各中心回收问卷情况如下：中国调查中国调查有效问卷数问卷回收数问问卷卷有有效效率率台湾银行性质属于公营银行，有7200多名员工。为了提高竞争力，台湾银行决定改制成股份制。那么，如何帮助这个企业进行培训咨询呢？在整个培训流程中，首先要让经理接受相应的观念，让经理痛下决心，在所有的市场、所有的支库和支行都要做好自己的服务；支行的经理形成这样的观点后，再进行行销师资的培训，接受这一级别培训的约有四五十人，最后再对全体普通员工进行培训，这样就自上而下地逐渐建立了服务观念。除了行走的姿态和速度，服务人员在走动的时候要时刻注意服务的礼仪。比如说跟顾客在一起

18、走，要注意引导在前，陪同贵宾的时候上、下楼梯要注意引导贵宾，进、出电梯要为顾客开门关门。此外还要注意服务人员的鞋子大小要合适，否则走起路来会发出令人不悦的响声。5.2.1 根据企业统计整体设计所确定的生产与质量统计的任务和目的来选择统计方法;彼得圣吉在第五项修炼一书中提出的“第五项修炼”理论：第一，要求员工能够达到自我超越，只有精通“自我超越”的人，才能够不断实现他们内心深处最想实现的愿望；第二，要改变每个员工的思维模式；第三，要建立共识，努力改善团队的服务精神。此外，还包括国际学习和国际思考。利用电视品牌，终端展示材料，进行普遍宣传，使产品信息迅速传播；7.1认真贯彻执行国家、公司有关安全生

19、产的法律、法规，在站长领导下负责本站安全管理日常工作。28.1 本合同应在双方授权代表签字并加盖双方公章和买方收到卖方提交的履约保证金后(如果需要的话)生效。（3）不同投标人的投标文件载明的项目管理成员为同一人；21.2 特殊情况下，招标代理机构可于投标有效期满之前以书面形式要求投标人延长有效期。投标人应以书面形式答复招标代理机构的上述要求。若投标人拒绝上述要求，可在原定的投标有效期满后收回其投标保证金；若投标人接受招标代理机构的延期要求，投标文件继续有效，且不允许修改，但需相应延长投标保证金的有效期。（3）税务登记证副本复印件（加盖鲜章）。（4）在买方根据本条终止部分或全部合同的情况下，买方

20、可以依其认为合适的方式采购未交付部分的货物。卖方应承担买方购买类似货物或提供服务的额外费用，同时卖方还应继续履行合同中未终止的部分。BPUD人数人数/百分比百分比309(20.8%)309(20.8%)1178(79.2%)BP-IBP-II 118(7.9%)191(12.9%)MINI双相障碍检出率双相障碍检出率MINI量表筛查结果量表筛查结果2620.8%MDQMDQ、HCL-32HCL-32筛查阳性率之比较筛查阳性率之比较MDQMDQ量表筛查结果量表筛查结果HCL-32HCL-32量表筛查结果量表筛查结果666-106-1010101027(69.1%)361(24.3%)361(24

21、.3%)99(6.6%)99(6.6%)121212-2412-242424858(57.7%)555(37.3%)555(37.3%)74(5.0%)74(5.0%)(69.1%)(57.7%)6(30.9%)6(30.9%)12(42.3%)12(42.3%)(37.3%)(5.0%)(6.6%)(24.3%)20.8%20.8%30.9%30.9%42.3%42.3%三种量表诊断阳性率之比较三种量表诊断阳性率之比较阳性率阳性率其他纳入双相谱系需考虑的因素其他纳入双相谱系需考虑的因素 偶发强迫状态偶发强迫状态 周期性易激惹状态周期性易激惹状态 无明确情感症状的急性自杀危机无明确情感症状的急

22、性自杀危机 周期性神经衰弱或睡眠障碍周期性神经衰弱或睡眠障碍 严重的短暂复发性抑郁严重的短暂复发性抑郁 冲动控制、赌博和性欲倒错中的冲动行为冲动控制、赌博和性欲倒错中的冲动行为以下诊断分类为双相及相关障碍，在DSM-4的情感障碍的分类下 情感障碍工作组主要建议及修改：情感障碍工作组主要建议及修改：移除重度抑郁发作中对居丧反应的排除诊断移除重度抑郁发作中对居丧反应的排除诊断 增加脚注说明帮助临床医生了解居丧和其他损失导致的反应居丧和其他损失导致的反应与重性抑郁重性抑郁的区别 增加活动活动/精力增加精力增加作为躁狂/轻躁狂发作的核心症状诊断分类：C 00 双相 I 型障碍 C 01 双相 II 型

23、障碍 C 02 环性情感障碍 C 03 精神活性物质诱发的双相障碍 C 04 其他医学情况伴发的双相障碍 C 05 双相障碍未定型（NEC）双相I型障碍A.目前（或曾有过）一次或多次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。B.躁狂的发作不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍C.症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明:目前或近来大多数为躁狂发作 目前或近来大多数为轻躁狂发作 目前或近来大多数为抑郁发作 具有混合的特征 具有精神病的特征 具有紧张型精神症的特征 具有非典型的特征（针对抑郁症）具有快速循环

24、 严重的自杀风险 伴有焦虑，轻到重度 具有季节特征 产后发作双相 II 型障碍 A.目前（或曾有过）至少一次重度抑郁发作（参见重度抑郁发作的标准）。B.目前（或曾有过）至少一次轻躁狂发作（参见轻躁狂发作的标准）。C.从来没有出现过一次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。D.A和B中的诊断不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍E.症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明:目前或近来大多数为轻躁狂发作 目前或近来大多数为抑郁发作 具有混合的特征 具有精神病的特征（针对抑郁症）具有紧张性精神症的特征（针

25、对抑郁症）具有非典型的特征（针对抑郁症）具有忧虑症的特征（针对抑郁症）具有快速循环 严重的自杀风险 伴有焦虑，轻到重度 具有季节特征 产后发作环性情感障碍：A.至少2年（儿童和青少年至少1年），有数次的轻躁狂症状（但不符合轻躁狂发作的诊断）和数次抑郁症状（但不符合重度抑郁发作的诊断）。B.在以上的2年时间里（儿童青少年1年），A中的症状持续的天数应多于无症状的时间，并且患者有症状的时间一次应超过2个月。C.在这两年中（儿童青少年为1年）没有出现重度抑郁发作，躁狂及轻躁狂发作（符合相关的诊断）注释:在最初的环性情感障碍的2年（儿童青少年为1年）后，可能会有重度抑郁发作（这时应同时诊断为重度抑郁发

26、作和环性情感障碍），躁狂发作（同时诊断为双相I型障碍和环性情感障碍），或轻躁狂发作（同时诊断为双相障碍未定型和环性情感障碍）。D.A中的症状表现不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍E.症状不是因为物质的生理反应（如，药物滥用，药物本身）或疾病状态（如,甲状腺功能亢进）F.症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害*p 0.001 p 0.05Zurich Cohort，n=4061959-1997未治疗未治疗 vs.vs.治疗的治疗的死亡率比较死亡率比较:1.42.21.61.629.222.20.61.71.326.

27、41.31.305101520253035肿瘤心血管脑血管意外自杀其它所有原因未治疗治疗*综合治疗原则1 长期治疗原则2 患者和家属共同参与治疗原则337 首选心境稳定剂 及时联合用药 加强监测不良反应 谨慎使用抗抑郁剂384.2熟悉本单位工艺流程和设备技术标准，有较强的专业知识，具有重大事故的处理能力。1、团(总)支部每年向企业团委推荐名额不少于两名，但不超过青年人数的5%。（1）不同投标人的投标文件由同一单位或者个人编制；服务人员应该从头做起，从心开始，展现出容貌、气质、谈吐、服饰、反应、姿态、精神面貌等多方面的美姿美仪，还应动静结合，注意走姿、手势以及手部修饰与保养等方面的礼仪和技巧（3

28、）投标人不接受招标人按本须知第32条所做的对其投标报价修正的；a.客观性原则是统计方法的选用必须和客观实际相结合，统计资料的收集方式，统计调查和分析都必须尊重客观实际，各种数据资料要实事求是，严禁弄虚作假；（1）如果单价乘数量不等于总价，应以单价为准，并修正总价；【自检】管理与应急救援预案编制原则；各潜在投标人对招标文件如有疑问可要求澄清，要求澄清的潜在投标人应按照投标须知表第17项规定的时间和方式通知招标代理机构。招标代理机构将视情况确定采用适当的方式予以澄清或以书面形式予以答复，并在其认为必要时，将不标明查询来源的书面答复发给所有购买招标文件的潜在投标人。2仪态训练 急性期治疗6-8周 尽

29、快控制症状、缩短病程 恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复 维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量39 定期门诊随访 常规实验室检查 肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套 大小便常规 心电图 排除诊断的检查 头部的脑电图、CT或者MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B超40 碳酸锂 丙戊酸盐 必要时选用非典型抗精神病药4142 适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍 禁忌证 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严

30、重躯体疾病和低钠血症患者应慎用43 不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用 用法1000-1500mg/d，分23次服用44 锂中毒 当血锂浓度1.4mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命45 对急性躁狂疗效60%80%锂预防抗抑郁剂

31、转躁效好转躁率10%12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BP I 首选 维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上46 起效慢，1014天 对混合性及RC疗效不好（分别为35%、25%）对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维 持治疗可预防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者疗效不好 对严重躁狂疗效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害碳酸锂的劣势47 适应证双相障碍重症躁狂发

32、作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者 禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用48 不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷49 用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，23次/d。逐渐增加至每次0.30.4g，23次/

33、d。最高剂量不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初 25 mg/kg/d,第3天再增加500 mg/d，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85125 g/ml1次/d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业50混合性：急性80%80%，预防80%80%RC RC：躁狂急性70%70%，预防80%80%，抑郁急性42%42%，预防45%45%（CalabraseCalabrase等，19931993）双相躁狂：41%71%41%71%（BowdenBowden，19941994；PopePope，19911991）对严重躁狂疗效

34、优于锂盐起效较锂快，5 5天后达到有效剂量（BowdenBowden等，19961996）精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度51 对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微，不如锂 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAsTCAs及MAOsMAOs合用时，本药效果降低丙戊酸盐的劣势适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压

35、倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常52 推荐剂量：400-600mg/d，分次口服 药物相互作用：细胞色素P450 3A、2D6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量 可能会增加抗高血压的作用53适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高54 推荐剂量：5-20 mg/d 分次口服 药物相互作用：与CYP450 1A2抑制剂合用（氟伏沙明）需

36、要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量 可能增加抗高血压药物的效果 可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂55适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压56 推荐剂量：2-6mg/d；分次口服 药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量57适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、

37、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染58 推荐剂量：100-400mg/d；分次口服 药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用5960 劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用 在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状 不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖61 劳拉西泮 口服剂量为6-12mg/d，分2-3

38、次口服 不良反应有头晕、疲劳、不安等 氯硝西泮 口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2 mg/次，1-2次/d 不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等62对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用 主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁 注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(130次/分)不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）T3剂量为25ug/d，1周后可加至37.5-50u

39、g/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等 6364 碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低 与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下 与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs剂量 丙戊酸盐 与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用 与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低 与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应65 卡马西平 是CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大 卡马西平降低氟哌啶醇

40、的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用 卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用66 轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗 对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂67 适应证双

41、相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵 严重自伤或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者躯体疾病不能接受药物治疗者 68联合治疗的时代变化三种以上药物联合治疗者由1970年的30%30%1990年代的43%43%（FryeFrye等，20002000）心境稳定剂（）抗精神病药 两种心境稳定剂联用 心境稳定剂苯二氮卓类 心境稳定剂抗抑郁药69 碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间 心境稳定剂非典型抗精神病药起效快对精神病性症状疗效好有效率高 双相障碍治疗规范化程序双相障碍治疗规范化程序70双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻

42、躁狂发作规范化治疗程序第一步骤：心境稳定剂单药治疗（混合型由2、3方案开始）锂盐单用一种AC，如VPA/CBZ一种AAPs第二步骤：联合治疗Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2种AC合用第三步骤：强化治疗加ECT第三步骤：重新检讨重新组织讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BZDs=苯二氮卓类，CAPs=传统抗精神病药类，AAPs=非典型抗精神病药类12371双相抑郁发作规范化治疗程序第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原双相维持治疗基础上）加用锂盐锂加LTG加大原用锂剂量第二步骤：联用抗抑郁剂期在123方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、NSRI

43、s、慎用TCAs第三步骤：调整治疗期换用不同作用机制的抗抑郁剂第三步骤：强化治疗期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮 123加增效剂如非典类（喹硫平等）症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，以心境稳定剂进行维持治疗7273心境稳定剂锂盐 丙戊酸盐卡马西平心境稳定剂联合抗抑郁药拉莫三嗪非典型抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平 齐哌西酮，阿立哌唑74 碳酸锂+拉莫三嗪（LTG）和/或 用于急性期及维持治疗 锂尤宜用于有严重自杀危险者 三者合用适于严重或伴有精神病性症状者 对轻、中度双相抑郁选用LTG或 单用LTG治疗BP II。因其药量调整期长，适用于 发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改

44、用第一方案 单用喹硫平治疗BP II75 丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和/或 用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗 MECT+LTG和/或 用于治疗难治性BP及RC，混合性 缓解后间断给ECT数次，稳定后停 ECT，以药物维持 双相快速循环发作规范化治疗程序第一步骤：MSs联合治疗（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）选加另一种AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步骤：加用增效剂Li+2AC第三步骤：加强治疗加ECT观察第三步骤：重新检讨重新讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴喷丁11+AAP1+其他增效剂7677

45、在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期 药物调整在密切观察下进行适当调整小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmolL为宜78 维持治疗的时间没有定论 对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发 停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗 应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果79 维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发 应教育患

46、者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊 复发的诱因：躯体情况明显的社会心理因素服药依从性差或药物剂量不足 门诊定期随访80 药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重 出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物 躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月 抑郁发作：半年到一年，平均9月 快速循环：一年4次发作或者两个循环 极快速循环：48小时，三环类，舒必利，阿普唑仑 预后好：躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病 预后差：病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，抑

47、郁特征，发作间期抑郁残留，男性81 治疗决策问题 抗抑郁剂的使用 儿童/老年患者的用药 妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询）合并躯体疾病及物质依赖的治疗82 住院治疗的决策1 决定治疗方案的决策2 调整治疗方案的决策38384 适应证抑郁发作症状十分严重抑郁持续时间长，超过4周以上既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状有抑郁症家族史 药物选择安非他酮（布普品）SSRIs不用诱发躁狂作用强的TCAs对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂 8687Robertson 1996(n=30)Perugi 1998(n=86)Benazzi 1999(n=100)BPUD人数人数/百分比百分比3

48、09(20.8%)309(20.8%)1178(79.2%)BP-IBP-II 118(7.9%)191(12.9%)MINI双相障碍检出率双相障碍检出率MINI量表筛查结果量表筛查结果8820.8%89 对急性躁狂疗效60%80%锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10%12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BP I 首选 维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上90 起效慢，1014天 对

49、混合性及RC疗效不好（分别为35%、25%）对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维 持治疗可预防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者疗效不好 对严重躁狂疗效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害碳酸锂的劣势91 用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，23次/d。逐渐增加至每次0.30.4g，23次/d。最高剂量不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初 25 mg/kg/d,第3天再增加500 mg/d，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85125 g/ml1次/d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业92 适应证双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵 严重自伤或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者躯体疾病不能接受药物治疗者 双相快速循环发作规范化治疗程序第一步骤：MSs联合治疗（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）选加另一种AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步骤：加用增效剂Li+2AC第三步骤：加强治疗加ECT观察第三步骤：重新检讨重新讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴喷丁11+AAP1+其他增效剂93