儿童哮喘的早期诊断台州课件.ppt
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1、.2儿童哮喘诊断和管理儿童哮喘诊断和管理李云珠李云珠上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院.3内容提纲内容提纲 定义定义 诊断诊断 治疗选择治疗选择.4哮喘定义哮喘定义 发作性和发作性和/或慢性气道阻塞症状或慢性气道阻塞症状 对触发因素具有支气管高反应性对触发因素具有支气管高反应性 至少具有部分可逆性气道阻塞证据至少具有部分可逆性气道阻塞证据 除外其它喘息性疾病诊断除外其它喘息性疾病诊断具有以下临床特征的慢性气道炎症疾病具有以下临床特征的慢性气道炎症疾病:.5喘息喘息哮喘哮喘?在小年龄儿童因上呼吸道感染致喘息非常常见,但是在小年龄儿童因上呼吸道感染致喘息非常常见,但是 大
2、多数此类儿童不会进展为哮喘大多数此类儿童不会进展为哮喘 哮喘治疗可能对于那些并非哮喘的喘息患儿也有益哮喘治疗可能对于那些并非哮喘的喘息患儿也有益并非所有喘息都是哮喘并非所有喘息都是哮喘.6婴儿喘息的自然病史婴儿喘息的自然病史Taussig et al.(2003)Taussig et al.(2003)J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 111:661-111:661-7575 喘息只是症状,是哪一型喘息?其实早期很难界定喘息只是症状,是哪一型喘息?其实早期很难界定.7咳嗽咳嗽哮喘哮喘?在儿童出现下列情况时考虑哮喘诊断在儿童出现下列情况时考
3、虑哮喘诊断伴或不伴喘息的反复发作性咳嗽伴或不伴喘息的反复发作性咳嗽 因为咳嗽夜间醒来因为咳嗽夜间醒来 与运动与运动/玩耍相关的咳嗽玩耍相关的咳嗽 不伴有喘息的咳嗽常常不是哮喘不伴有喘息的咳嗽常常不是哮喘咳嗽可能是哮喘患者的唯一症状咳嗽可能是哮喘患者的唯一症状J Peds 2010;156:352-8J Peds 2010;156:352-8.8儿童哮喘的可变性自然进程儿童哮喘的可变性自然进程已知已知:婴幼儿期喘息并非预示生命后期哮喘婴幼儿期喘息并非预示生命后期哮喘 在婴幼儿期被定义为喘息性支气管炎,或一过性喘息的在婴幼儿期被定义为喘息性支气管炎,或一过性喘息的 儿童到儿童到6-76-7岁时,疾
4、病表现为自限性岁时,疾病表现为自限性 具有特应性背景的儿童,婴幼儿期喘息与持续性哮喘相关具有特应性背景的儿童,婴幼儿期喘息与持续性哮喘相关.90-1-2-3-4-5-6-7-8-9-0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-10-11-12-13-14-yryrn(6672)n(6672)n n全国儿科哮喘协作组全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20042004 哮喘起病于幼年哮喘起病于幼年 在中国不同年龄哮喘发生率在中国不同年龄哮喘发生率 80%80%哮喘在哮喘在3 3岁以前起病岁以前起病.10哮喘的多相性哮喘的多相性哮喘哮喘过敏诱导过敏诱导
5、尘螨尘螨花粉花粉豚草属豚草属蟑螂蟑螂霉菌霉菌IL13RIL13RIL4IL4FCERIAFCERIAHLAHLA内在内在ADAM33ADAM33非过敏诱导非过敏诱导臭氧臭氧吸烟吸烟柴油颗粒柴油颗粒感染感染阿司匹林阿司匹林运动运动冷空气冷空气HAVCR1(TIM1)HAVCR1(TIM1)CD 14CD 14IL 10IL 10.11喘息患病率喘息患病率随年龄和特应性状态而不同随年龄和特应性状态而不同Illi et al.Illi et al.Lancet 2006Lancet 2006;368:763-770.;368:763-770.Atopic(n=94)Atopic(n=94)Non-a
6、topic(n=59)Non-atopic(n=59)808070706060505040403030202010100 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010 1111 1212 1313Age(years)Age(years)Prevalence(%)Prevalence(%).12室内过敏原暴露程度室内过敏原暴露程度与与7 7岁时肺功能受损的关系岁时肺功能受损的关系Illi et al.Illi et al.Lancet 2006Lancet 2006;368:763-770.;368:763-770.100100959590908585808075757070
7、0 0105105110110115115FEVFEV1 1 (%pred)(%pred)MEFMEF5050 (%pred)(%pred)NSNSS/LES/LE S/HES/HENSNSS/LES/LE S/HES/HE1001009595909085858080757570700 0105105110110115115120120p=0.009p=0.009p=0.003p=0.003FEVFEV1 1 (%pred)(%pred)MEFMEF5050 (%pred)(%pred)NSNSS/LES/LES/HES/HENSNSS/LES/LES/HES/HE.13病毒感染病毒感染:3:
8、3岁岁RV RV 与与RSVRSV感染与感染与6 6岁时哮喘岁时哮喘Jackson DJ et al.AJRCCM 2008;178:667Jackson DJ et al.AJRCCM 2008;178:667.14早期发生的哮喘难以确定诊断难早期发生的哮喘难以确定诊断难 婴幼儿期发生哮喘的机率很高,哮喘症状约婴幼儿期发生哮喘的机率很高,哮喘症状约3030在生后第在生后第一年出现,一年出现,50%50%在在2 2岁左右出现,岁左右出现,7070在在3 3岁左右出现岁左右出现 早期诊断存在困难,因为哮喘的症状和体征变化范围大,早期诊断存在困难,因为哮喘的症状和体征变化范围大,常与儿童期其他常见
9、疾病相似常与儿童期其他常见疾病相似 某些年幼儿(尤其是某些年幼儿(尤其是43 3 次持续次持续24hrs24hrs以上的喘息急性发作,以上的喘息急性发作,加上至少加上至少1 1次医生确认的急性发作次医生确认的急性发作1 项主要指标项主要指标2 项次要指标项次要指标或或 父母哮喘病史父母哮喘病史 医生诊断的特应性皮炎医生诊断的特应性皮炎 1 项吸入性过敏原致敏项吸入性过敏原致敏 牛奶、鸡蛋或花生致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏 与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 血嗜酸细胞血嗜酸细胞 4%Castro-Rodriguez et al.Castro-Rodriguez et al.Am J Respir C
10、rit Care Med.Am J Respir Crit Care Med.2001;162:1403-6;Guilbert et al.2001;162:1403-6;Guilbert et al.J J Allergy Clin ImmunuolAllergy Clin Immunuol.2004;25:286-3100;Guilbert et al.2004;25:286-3100;Guilbert et al.J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol.2004;114:1282-1287.2004;114:1282-1287.19Fra
11、nk et al.BMJ,2008,336:1387-8.Frank et al.BMJ,2008,336:1387-8.过敏性疾病史过敏性疾病史(A)(A)和运动诱发性喘息和运动诱发性喘息(B)(B)是是2 2个最重要的哮喘预测因素个最重要的哮喘预测因素10.9%10.9%53.2%53.2%17.2%17.2%A or BFrankFrank等对等对628628名名5 5岁以下儿童进行岁以下儿童进行为期为期1010年的研究年的研究发现发现A AB B高度支持哮喘诊断的两个预测因素高度支持哮喘诊断的两个预测因素.20 反复发作的喘息(反复发作的喘息(11次次/月)月)运动运动/活动诱发的咳嗽
12、或喘息活动诱发的咳嗽或喘息 与病毒感染无关的夜间咳嗽与病毒感染无关的夜间咳嗽 无季节变化的喘息无季节变化的喘息 喘息症状持续至喘息症状持续至3 3岁以后岁以后以下症状高度支持哮喘诊断以下症状高度支持哮喘诊断Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.21婴幼儿期哮喘诊断中应注意的问题婴幼儿期哮喘诊断中应注意的问题 在诊断中,单靠喘息次数评价喘息是片面的,在诊断中,单靠喘息次数评
13、价喘息是片面的,结合病情全面考虑可能更为客观;结合病情全面考虑可能更为客观;如,一患儿仅喘息发作如,一患儿仅喘息发作1 1次,次,1010分钟后自行缓解,分钟后自行缓解,而另一患儿而另一患儿2424小时内皆有喘息,经治疗后方缓解小时内皆有喘息,经治疗后方缓解虽然两者都属于虽然两者都属于“喘息喘息1 1次次”,但病情明显不同,但病情明显不同,日后发展成哮喘的可能性肯定有所差异日后发展成哮喘的可能性肯定有所差异 对于具过敏体质或父母有哮喘史的患儿,即使是对于具过敏体质或父母有哮喘史的患儿,即使是 1 1次严重喘息(病程可能是几天或数天),也应次严重喘息(病程可能是几天或数天),也应 在除外其他疾病
14、后,按哮喘予以治疗和管理在除外其他疾病后,按哮喘予以治疗和管理.22哮喘治疗目标哮喘治疗目标NIHNIH预防慢性和扰人的症状预防慢性和扰人的症状维持(接近)正常肺功能维持(接近)正常肺功能维持正常活动水平维持正常活动水平 (包括运动包括运动和其它日常活动和其它日常活动)预防反复哮喘急性发作和预防反复哮喘急性发作和减少急诊、住院减少急诊、住院提供最合适的药物治疗,少或提供最合适的药物治疗,少或无不良反应无不良反应达到哮喘患者和家庭对于哮喘达到哮喘患者和家庭对于哮喘治疗的期望和满意度治疗的期望和满意度GINAGINA达到和维持症状控制达到和维持症状控制使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正
15、常维持正常活动水平,包括运动维持正常活动水平,包括运动预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作避免因哮喘发作带来的不良反应避免因哮喘发作带来的不良反应预防不可逆性气流受限预防不可逆性气流受限预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡.23儿童患者治疗的简单目标儿童患者治疗的简单目标 睡眠睡眠 学习学习 玩耍玩耍预防慢性咳嗽预防慢性咳嗽,哮喘症状哮喘症状,日间和夜间哮喘急性发作日间和夜间哮喘急性发作无误学无误学维持正常活动水平维持正常活动水平美国儿科学会临床实践指南美国儿科学会临床实践指南,1999,1999.24 吸入速效吸入速效 2 2受体激动剂受体激动剂 基本用药基本用药 糖皮质激素糖皮质激素-全身使用
16、激素全身使用激素 一线用药一线用药-大剂量吸入激素大剂量吸入激素 抗胆碱药抗胆碱药 联合用药联合用药 氨茶碱氨茶碱 附加用药附加用药 硫酸镁硫酸镁 机械通气机械通气中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-.2008;46:745-5353哮喘急性发作期的治疗哮喘急性发作期的治疗.25GINAGINA指出:指出:支气管舒张剂对哮喘急性发作的治疗作用支气管舒张剂对哮喘急性发作的治疗作用Global Strategy for Asthma Management and Pre
17、vention.Updated 2010.Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2010.吸入适当剂量的短效吸入适当剂量的短效2 2受体激动剂受体激动剂是哮喘急性发作治疗的基础是哮喘急性发作治疗的基础抗胆碱能药物联合抗胆碱能药物联合2 2受体激动剂治疗可有受体激动剂治疗可有效降低住院率并更有效改善效降低住院率并更有效改善PEFPEF及及FEVFEV1 1.26Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.Global Stra
18、tegy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.GINAGINA指出:指出:吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用.27中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南 -2008-2008推荐:推荐:用法:用法:中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-.2008;46:745-5353大剂量大剂量ICSICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助对儿童哮喘发作的治疗有一
19、定帮助雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德混悬液1mg/1mg/次,次,q6q68h8h.28雾化吸入型糖皮质激素简介雾化吸入型糖皮质激素简介u吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(ICS)(ICS)是强效的气道局部抗炎是强效的气道局部抗炎药物药物u目前布地奈德混悬液是唯一目前布地奈德混悬液是唯一FDAFDA批准的雾化吸入批准的雾化吸入糖皮质激素糖皮质激素.29吸入型糖皮质激素的吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制抗炎作用机制(基因途径)基因途径)抑制炎性因子的合成,诱导抗炎因子的合成,诱导炎性细胞的凋亡抑制炎性因子的合成,诱导抗炎因子的合成,诱导炎性细胞的凋亡1.Song IH,Buttgereit
20、 F.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-61.Song IH,Buttgereit F.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-62.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-932.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-932022-10-30.30NoImageTHANK YOUSUCCESS.311.Song IH,Buttgereit F.
21、Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-61.Song IH,Buttgereit F.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-62.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-932.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-93吸入型糖皮质激素的吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制抗炎作用机制(非基因途径)非基因途径).32吸入糖皮质激素非基因途径血管效应机理吸
22、入糖皮质激素非基因途径血管效应机理摄取摄取-1(再利用)(再利用)交感神经元交感神经元去甲肾上腺素去甲肾上腺素a-肾上腺受体肾上腺受体血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞糖皮质激素糖皮质激素摄取摄取-2(新陈代谢)(新陈代谢)1 1、Wanner A,Horvath G,Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):235-8.Wanner A,Horvath G,Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):235-8.2 2、Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al
23、.Eur Respir J.2003 Jun;21(6):989-93.Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al.Eur Respir J.2003 Jun;21(6):989-93.非基因途径血管效应机理:吸入糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合,抑制了气道非基因途径血管效应机理:吸入糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合,抑制了气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白,从而提高与血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白,从而提高与-肾上腺素受体结合的去肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度,导致气道血管平滑肌收缩,减少气道血流,减轻炎症甲肾上腺素浓度,导致气道血管平
24、滑肌收缩,减少气道血流,减轻炎症炎症介质炎症介质.33两种糖皮质激素受体特性比较两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较,通过膜受体启动的非经典途径,能快速起效与胞内受体启动的经典途径比较,通过膜受体启动的非经典途径,能快速起效1 1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体,高剂量激素才能启动非经典途径膜受体的数量和结合力均小于胞内受体,高剂量激素才能启动非经典途径2-32-3。刘晓鸣,卢思广刘晓鸣,卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册国外医学儿科学分册.2004.2004;3131(4 4):):221-223221-223Buttger
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