儿童EB病毒感染疾病的诊断指南课件.ppt

1、2022-10-301儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则包头市中心医院 儿科 1一、EBV概述u1958年Burkitt根据乌干达儿童淋巴瘤流行特点，提出Burkitt淋巴瘤的病毒病因假说。1964年Epstein、Barr等在Burkitt淋巴瘤细胞组织培养中发现的病毒颗粒，称为Epstein-Barr病毒（EBV）。u是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏和转化特征。u是人类8种疱疹病毒的一种，属于疱疹病毒科，亚科，又名人类疱疹病毒4型（HHV-4）具有疱疹病毒的共同特点，即初次感染后将处于终身携带状态。u是人类发现的第一种与肿瘤密切相关的病毒。u正常人群中感染非常普遍，约90%以上

2、的成人血清EBV抗体阳性。2二、病毒结构五种抗原：衣壳抗原（五种抗原：衣壳抗原（Viral capsid antigen，VCA）膜抗原（膜抗原（Membrane antigen，MA）早期抗原（早期抗原（Early antigen，EA）淋巴细胞识别的膜抗原（淋巴细胞识别的膜抗原（LYDMA）病毒相关核抗原（病毒相关核抗原（EBV associated nuclear antigen，EBNA）EB病毒属于一种双链病毒属于一种双链DNA病毒，病毒，有两种形式：有两种形式：线状线状DNA（可整合于宿主（可整合于宿主DNA），），环状环状DNA（游离体）（游离体）电镜下电镜下EBV呈球形，直径约

3、呈球形，直径约150-180nm从外至内：包膜从外至内：包膜衣壳衣壳拟核拟核3三、传播途径u唾液传播（主要途径）我国：食物（原发感染高峰为学龄前和学龄儿童）西方国家：接吻（原发感染高峰为青少年和年轻成人）u输血传播u器官移植传播u飞沫传播（不重要）u垂直传播4四、感染机制u目前还未完全阐明u主要感染B细胞u一般认为EBV经过唾液到达口咽上皮，通过相关病毒蛋白吸附于B细胞表面，穿透细胞膜将病毒核酸注入感染细胞，从而感染并转化B细胞。转化后的B细胞引起CTL的免疫应答，CTL的过度免疫是临床发病的主要原因。5五、免疫性uEBV在B淋巴细胞中增殖，可使其转化，能长期传代u被感染的细胞具有EBV的基因

4、组，并可产生各种抗原，已确定的有：EBNA、EA、MA、VCA、LYDMAu人类感染EBV后能诱生抗EBNA抗体、抗EA抗体、抗VCA抗体、抗MA抗体u上述免疫系统能阻止外源性病毒感染，但不能消灭病毒的潜伏感染u细胞免疫（如T淋巴细胞的细胞毒反应）对病毒活化“监视”和消除转化的B细胞起关键作用6六、EBV感染的实验室诊断方法（一）EBV特异性抗体检测：抗体出现时间持续时间评价抗VCA-IgM1周3-6月80%阳性，也可能延迟、缺失，4岁以下水平低，持续时间短（3-4周消失），复发可在此转阳抗VCA-IgG1周终身急性期内阳性与较长的潜伏期（30-50天）使得免疫系统有足够的时间产生抗体有关抗E

5、BV-EA IgG3周后1月阳性提示近期感染抗EBV-NA IgG6-12周终身阳性排除急性感染当抗当抗EBV-VCA-IgG阳性时可以进行阳性时可以进行抗抗EBV-VCA-IgG抗体亲和力检查抗体亲和力检查：机机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随着感染的继续，抗体亲体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随着感染的继续，抗体亲和力升高，因此，检出和力升高，因此，检出低亲和力抗体提示原发性急性感染低亲和力抗体提示原发性急性感染。u 抗体亲和力抗体亲和力40%属于抗属于抗EBV-VCA-IgG低亲和力抗体提示原发感染低亲和力抗体提示原发感染u 抗体亲和力抗体亲和力60%属于抗属于抗E

6、BV-VCA-IgG高亲和力抗体提示高亲和力抗体提示提示既往感提示既往感染，或潜伏感染复发染，或潜伏感染复发7（二）嗜异凝集抗体试验：也称“Monospot”试验。在EBV还未确定为IM的病因之前，1932年引入临床实践诊断IM。当时发现IM患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞。该抗体在病程第12周出现，持续约6个月。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80-90，约10的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。12岁的EBV感染IM患儿中，只有25-50%的患者嗜异性抗体阳性。因为我国儿童IM发病高峰在4-6岁，故此抗体检测试验在国内儿童IM中的诊断价值不大。8（三）EBV病毒核酸载量检测：

7、u可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。不能确定原发感染或潜伏感染再激活。活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。u不同的EBV相关疾病检测EBV核酸需要的标本不同，对IM或肿瘤患者用血清或血浆，对CAEBV，用PBMC较好，而移植后淋巴增生性疾病（PTLD）则全血更好。uIM患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸，但全血或外周血单个核细胞（PB

8、MC）中会持续达6个月或更久。uCAEBV患者外周血中EBV载量较潜伏感染个体明显升高。外周血单个核细胞(PBMC)和血浆或血清均被用来检测EBV载量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝g DNA，而部分CAEBV患者在非活动期血浆或血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆或血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。uEBV-HLH患者PBMC和血浆或血清均含有很高的EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果。9EBV潜伏感染的细胞含有大量的EB

9、ERlEBER2（EBERS）转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质，每个EBV潜伏感染的细胞含有大约1x106拷贝EBERS，被认为是组织中EBV感染的最好标志物。因此，原位杂交方法检测肿瘤细胞中EBERS是诊断肿瘤是否为EBV相关的金标准。（四）EBERS原位杂交试验：10七、EBV相关疾病u传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis，IM）u慢性活动性EB病毒感染（Chronic active EBV infection，CAEBV）uEB病毒相关嗜血细胞综合征（EBV-associated hemophagocytic

10、syndrome，EBVAHS）u鼻咽癌uBurkitts淋巴瘤u霍奇金淋巴瘤u其他112022-10-3012传染性单核细胞增多症infectious mononucleosisi,IMinfectious mononucleosisi,IM12传染性单核细胞增多症(IM)u 是原发性EBV感染所致u 典型临床三联征为发热，咽扁桃体炎和颈淋巴结肿大u 可合并肝脾肿大，外周血异形淋巴细胞增高uIM是一良性自限性疾病，多数预后良好。u少数可出现噬血综合征等严重并发症。13一、临床特点 （1）发热：90%-100%有发热，约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。（2）咽扁桃体炎：50扁桃体有灰白色渗

11、出物，25上腭有瘀点。（3）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，80%-90%的患儿有浅表淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大最常见。（4）脾脏肿大：35%-50的患儿可伴脾大。（5）肝脏肿大：发生率约45-70。（6）眼睑水肿：15%-25%的患儿可有眼睑水肿。（7）皮疹：发生率为15%-20%，表现多样，可为红斑、荨麻疹、斑丘疹、丘疹等。14西方国家应用较多的是1975年Hoaglands提出的标准：（1）临床三联征：发热、咽扁桃体炎、颈淋巴结肿大；（2）外周血淋巴细胞比例50和异型淋巴细胞比例10；（3）血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是1030岁的IM病例。我国IM发病的高峰年龄在4-6岁，

12、其血清嗜异凝集抗体常阴性外周血异型淋巴细胞比例10的病例在学龄前儿童IM中只有41.8因此，下列诊断标准更适合在我国儿科临床中应用：（1）下列临床症状中的3项：发热、咽扁桃体炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、眼睑水肿（2）下列4条实验室检查中任意一项：抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高。外周血异型淋巴细胞比例10，和（或）淋巴细胞增多5.0 x 109/L同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM。二、

13、诊断标准15三、治疗原则：EBV-IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主。（1）休息：急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎予护肝降酶治疗。（2）抗病毒治疗：阿昔洛韦、泛昔洛韦或更昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶，终止DNA链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。（3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）糖皮质激素：发生咽扁桃体严重病变或水肿导致呼吸道梗阻症状明显、神经系统病变、心肌炎、肝衰竭、溶血性贫血

14、、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，3-7d，一般应用泼尼松，剂量为1mg/kgd，每日最大剂量不超过60mg。16（5）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善后23个月甚至6个月才能剧烈运动。进行腹部体格检查时动作要轻柔。注意处理便秘。IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。三、治疗原则：172022-10-3018慢性活动性EBV感染(CAEBV)18u原发感染后EBV进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。u少数无明显免疫缺陷的个体

15、，原发EBV感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的EBV可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态，表现为IM症状持续存在或退而复现，称为CAEBV。uCAEBV病死率高，预后差，可并发嗜血细胞综合症、恶性淋巴瘤、DIC、肝衰竭等危及生命的并发症。uCAEBV的发病机制尚不清楚，部分患者存在穿孔素基因突变。慢性活动性EBV感染(CAEBV)19CAEBV的临床表现多种多样，特征是IM样症状持续存在或退而复现主要有：1.发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫叮咬局部过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎等。2.病程中可出现严重

16、的合并症，包括HLH、淋巴瘤、DIC、肝衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病等。一、CAEBV临床特点：20同时满足下列三条者可诊断CAEBV：1、IM类似症状持续或反复发作3个月以上。IM样症状：发热、淋巴结肿大、肝脾肿大。IM已报道的其他系统并发症：血细胞减少、消化道出血或溃疡、间质性肺炎、视网膜炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏、动脉瘤和心瓣膜病等。2、EBV病感染及引起组织病理损害的证据，满足下列条件之一：血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgGl:640或抗EA-IgGl:160，VCA-IgA或EA-IgA阳性；PBMC（外周血单核细胞）中

17、EBV-DNA水平高于102.5拷贝/g DNA，或血清、血浆EBV-DNA阳性；受累组织中EBV-EBERS原位杂交或EBV-LMPl免疫组化染色阳性；Southern杂交在组织或外周血细胞中检测出EBV-DNA：3、排除目前已知自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述临床表现。二、诊断指南：21目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案。（1）抗病毒治疗无效；（2）免疫抑制治疗、化疗及自体造血干细胞移植暂时有效，但会复发；（3）异基因造血干细胞移植是治愈性方法，但移植风险高；三、治疗原则：222022-10-3023EBV相关噬血淋巴组织细胞

18、增多症(EBV-HLH)23u噬血淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocvtosis,HLH)是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三酯血症和（或）低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病。uHLH分为两种类型：遗传性HLH和继发性HLH。uEBV-HLH是EBV感染诱发的一类HLH，是继发性HLH中最重要的类型，多见于我国、日本等亚洲人群，其发病机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞(LGLs)并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。uEBV-HLH预后差

19、，病死率超过50%。u部分EBV-HLH病例存在基因突变，目前证实的相关基因有PRFl、SH2D1A、UNCl3D和STXll等，这些病例实际上属于原发性HLH，而EBV感染在这些病例中扮演了触发因素的角色。EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症(EBV-HLH)24uEBV-HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹腔积液、血细胞减少、凝血功能异常及中枢神经系统症状（惊厥，昏迷及脑病等），严重者可出现颅内出血。uNK细胞淋巴瘤合并EBV-HLH时有对蚊虫叮咬过敏的症状，表现为被蚊子叮咬后持续数天的发烧，皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成。u鼻腔淋

20、巴瘤则表现为鼻塞、眶下肿胀等。一、临床特点：25EBV-HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面，需同时满足：（1）HLH诊断标准：依据HLH-2004方案，以下8条有5条符合即可诊断HLH：发烧；脾脏肿大；外周血至少两系减少，血红蛋白90g/L（4周龄婴儿100g/L），血小板100109/L，中性粒细胞1.0109/L；高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症：空腹甘油三酯3.0mmol/L，纤维蛋白原1.5g/L；骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象，无恶性肿瘤证据；NK细胞活性降低或缺乏；血清铁蛋白500mg/L;可溶性CD25(即sIL-2R)2400U/ml(可能不同实验室正常值不同

21、)。（2）EBV感染的证据：满足下列2条之一：血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染或活动性感染；分子生物学方法包括PCR、原位杂交和Southern杂交从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测EBV阳性。如血清或血浆EBV-DNA阳性，受累组织中EBV-EBERS原位杂交或EBV-LMPl免疫组化染色阳性。二、诊断标准：26 阿昔洛韦等抗EBV治疗无效，除常规的对症支持治疗外，主要依靠化疗和骨髓移植治疗。（1）化学免疫疗法：自HLH-94治疗方案应用以来，患者的预后获得很大改善。最新的化学免疫治疗方案是国际组织细胞病协会在HLH-94方案基础上修订而成的HLH-2004方案。该方案包括足叶乙甙(etoposide，VP-16)、地塞米松、环孢素等，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段，总治疗时间为40周。（2）骨髓移植治疗：对于发生于家族性HLH、X性连锁淋巴组织增生症和CAEBV合并的EBV-HLH，以及难治复发病例，需要尽快进行骨髓移植治疗。三、治疗原则：272022-10-3028感谢聆听感谢聆听 欢迎指正！欢迎指正！28