产科出血的诊断与治疗课件.ppt
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- 关 键 词:
- 产科 出血 诊断 治疗 课件
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1、产科出血的诊断及有效救治 中南大学湘雅三医院妇产科 夏爱斌内 容 产科出血基本知识 预测 预防 处理 产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 产后出血 止血 隐性出血 显性出血产科出血子宫破裂子宫破裂 子宫体部或下段发生的破裂 常发生于妊娠各期 分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂 瘢痕子宫破裂约占大多数 可有非产科因素子宫破裂子宫破裂 按组织学解释:子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷,胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔,常伴有急腹症和(或)失血表现。子宫裂开 子宫肌层组织分离,无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段,约占80%。1 1、自发性自发性 破裂破裂子宫手术史:剖宫产剖宫产、子
2、宫肌瘤剥除等是 梗阻性难产:胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、缩宫药物使用不当宫腔操作损伤胎盘植入:人流、剖宫产有关子宫肌瘤:在孕期或分娩期子宫破裂非常少见子宫畸形:残角子宫、双角子宫妊娠等2 2、损伤性损伤性 破裂破裂外伤:车祸、摔伤等产科手术损伤:困难助产手术等多产子宫破裂的危险因素1.前次手术瘢痕的位置、形式 低位横切口0.2%1.5%,低位纵切口1%7%,古典4%9%,“T”4%9%;切口延裂造成局部血肿和感染,更易发生。2.缝合方式 单层3.1%双层0.5%连续or锁边3.手术次数 1次0.6%0.8%,2次或以上数倍增长4.间隔时间 23 年较为安全剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素 子宫破
3、裂多发生于妊娠中晚期 胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变,子宫破裂更易发生并且症状更不明显。子宫破裂的时间典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。不同的病史,子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同,临床表现变化多样。非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断子宫破裂的诊断 妊娠早期:子宫切口妊娠 胎盘植入 子宫残角妊娠及其子宫畸形等 临床表现 妊娠中晚期:多发 多为瘢痕子宫破裂,偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂 患者常表现腹痛、恶心、呕吐等 可能有阴道流血临床表现 误诊为外科或内科疾病 多数情况下 患者出血量不多 生命体征
4、较为稳定,腹膜刺激征不明显 妊娠生理性血容量增加,出血在 20%左右可无血压下降。临床表现 妊娠中晚期:破裂可诱发宫缩 宫缩多不协调 腹膜刺激征 移动性浊音 腹穿抽出不凝血 失血性休克 胎儿窘迫甚至胎死宫内 破裂影响到了膀胱 血尿 不明原因腹腔内出血临床表现 分娩期:非瘢痕性 瘢痕性 临床表现 分娩期非瘢痕性子宫破裂:多见于产程长、梗阻性难产 先兆子宫破裂 子宫破裂阶段 完全性 不完全性 临床表现 产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血;胎动频繁、胎儿窘迫 病理缩复环 阴道检查可发现梗阻 胎先露较紧的固定于骨盆入口处 较大产瘤或明显颅骨重叠 先兆子宫破裂 产妇突感下腹撕裂样剧
5、痛,随之疼痛消失 很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔 出现休克体征 与阴道流血不符 检查时全腹压痛及反跳痛,扪及胎体,胎心消失 阴道检查发现宫颈口较前缩小,先露上升,可扪及宫壁裂口 完全子宫破裂 腹部检查 破裂处有压痛 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块 胎心音不规则不完全子宫破裂 腹部检查 破裂处有压痛 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块 胎心音不规则疤痕子宫破裂 子宫体破裂 多为完全性破裂 临床表现同非瘢痕子宫破裂 不一定出现破裂时的突发性腹痛,休克才发现疤痕子宫破裂 子宫下段破裂 不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与
6、体征“安静状态破裂”容易漏诊疤痕子宫破裂 产后期 很少见 生产时发生破裂 产后常规检查时才发现临床表现胎心监护可疑连续CST心动过速或过缓,重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复超声:最为有效的手段MRI:是子宫破裂超声确诊的重要补充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义,血清中异常增高,可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。辅助检查胎盘早剥 先兆子宫破裂发病因素 高血压、外伤 头盆不称、分娩梗阻 子宫手术史腹痛 发病急,剧烈腹痛 子宫收缩强,烦躁不安阴道流血 内、外出血,出血量与全身失血症状 少量阴道出血,血尿 不成正比子宫 子宫板状硬,压痛,
7、病理缩复环,下段压痛 胎位不清 胎位尚清B超 胎盘后血肿 -胎盘检查 早剥部分有凝血块 -鉴别诊断25 子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂 子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠 子宫畸形妊娠破裂 双角子宫妊娠破裂 子宫破裂的特殊类型 治疗原则 先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产 子宫破裂 抗休克+剖腹探查 力求简单、迅速,快速达到止血目的子宫破裂的治疗 密切观察生命体征 一旦出现休克症状,立即积极抢救 至少建立 2 条静脉通道快速补充液体 吸氧 大量抗生素预防感染,这在提高该病的预后起着至关重要的作用。一般治疗在子宫破裂发生的30min内施行外科手术降低围产期永
8、久性损伤降低胎儿死亡率选择合适的手术方式最大程度的减少对母婴的损害 子宫破裂的手术治疗 子宫修补术联合择期剖宫产术:较少应用 适于发生在孕中期,破裂口小,出血量少,孕妇及胎儿情况良好的患者。在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补,术后继续妊娠至成功分娩。修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等,尽量使其妊娠至孕34 周后再行剖宫产。子宫破裂的手术治疗紧急剖宫产术联合子宫修补术:一般状态良好 将来有生育要求的年轻患者 横行、位置较低的不完全子宫破裂;破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁;出血容易控制;无凝血机制障碍;破裂边缘整齐,破裂时间小于24h,无明显感染症状子宫破裂的手术治疗 紧急剖
9、宫产联合子宫次全或全切除术 妊娠裂口过大 破裂时间过长 边缘不完整 纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者 子宫横行破裂伴有膀胱损伤 子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂 古典式瘢痕子宫,整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻;子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。子宫破裂的手术治疗穿透性胎盘植入并子宫破裂:视胎盘植入部位、植入面积及子宫破裂程度行全或次全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管结扎术;如胎盘植入侵及盆腔其他器官,应在手术时一同进行修补。子宫破裂的手术治疗阔韧带内有巨大血肿:一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法;也有报道采用压迫止血法,获得满意效果。子宫破裂的手术治疗降低剖宫产率严格把
10、握VBAC指征、助产手术指征尽量减少子宫手术包括宫腔操作对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者,在妊娠过程中应严密监测病情变化,分娩过程中避免产力过强等增加子宫破裂的危险因素,以降低子宫破裂的发生率。预防产后出血 胎儿娩出后24 h 内 阴道分娩者出血量500 ml 剖宫产分娩者出血量1 000 ml 严重产后出血 胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000 ml 难治性产后出血 是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志,2014;49(9):641-646.产后出血
11、的其他定义1.产妇红细胞压积(HCT)降低10%以上2.失血量导致产妇血液动力学(脉搏、心率、血压)发生变化时可合并存在可互为因果中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志,2014;49(9):641-646.产后出血的原因宫缩乏力(占7090)产道损伤(占20)胎盘因素(占10)凝血功能障碍(占1)产后出血的综合评估 临床表现 意识状态、口渴感、血压、脉搏、尿量、皮肤湿冷 常规生化指标 血红蛋白、纤维蛋白原 心电监护仪 氧饱和度 血气分析 HCT、BE、Lac 压力指标 CVP 容量指标 PICCO 动态指标 容量负荷试验 出血量评估要到位 脉率 休克指数(SI
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