上消化道恶性肿瘤诊治进展课件.ppt

1、2022-10-30.1上消化道肿瘤诊治进展上消化道肿瘤诊治进展(2)2022-10-30.2食管癌部分食管癌部分2022-10-30.3关于关于NCCN指南指南lNCCN即美国国家综合癌症网络（即美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶），是由美国最顶尖的尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新，进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的为医生和患者提供当前最佳的

2、治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。2006年年NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。中国版。2022-10-30.4T1的新概念的新概念l2009年新版UICC食管癌分期1将T1进一步细分为T1a和T1b，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除(endoscopic mucosa resection，EMR)等局部治疗手段，在保证疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深度判断的准确性上

3、尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达20%30%，本院病例组T1b患者中局部淋巴结转移率即达到25%2，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果3。2022-10-30.5T4的新概念的新概念l新分期将T4进一步细分为T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除)和T4b(侵犯主动脉、脊柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除)1。本院研究结果发现T4b患者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a与T3病例间生存率差异无统计学意义(28%vs 32%)

4、4，这一结果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的预后因素l与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润至食管表面极易侵犯胸膜。鉴于目前的手术技巧，T4a病例根治性切除并无困难，故T3与T4a的划分是否合理尚有待大样本结果验证l而对于T4b病例而言，有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除根治性，进而使患者长期生存。2022-10-30.6N的新概念的新概念l淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立预后因素，就食管癌而言尤为如此。新分期对N分级的改变体现在将原先单纯有无局部淋巴结转移细化为根据淋巴结转移的枚数分为N1N3 3个等级1。大量的临床证据表明淋巴结转移数目与食管癌

5、生存期呈负相关5-62022-10-30.7上海市胸科医院对上海市胸科医院对N分期的认识分期的认识1l不同数目淋巴结转移患者间5年生存率差异有统计学意义(pN0pN3分别为48%、32%、12%和0)4（方文涛）2022-10-30.8上海市胸科医院对上海市胸科医院对N分期的认识分期的认识2l他们发现，无淋巴结转移、单组淋巴结转移与2组以上多组淋巴结转移患者之间生存率差异有统计学意义(48%、38%和11%)，并且如果将淋巴结受累区域分为颈胸腹三野，则一野淋巴结转移(34.2%)、二野(12.1%)与三野淋巴结转移5年生存率差异有显著的统计学意义(P0.001)。2022-10-30.9上海市

6、胸科医院对上海市胸科医院对N分期的认识分期的认识3l多因素分析显示，转移淋巴结的组数、野数是影响食管癌手术的独立预后因素，而转移淋巴结的不同枚数之间差异无统计学意义4，说明较之转移淋巴结的枚数而言，淋巴结转移的范围能更好地涵盖肿瘤进展程度的信息。2022-10-30.10上海市胸科医院对上海市胸科医院对N分期的认识分期的认识l鉴于根治切除后单个(32%)、单组(38%)及单野(35%)淋巴结转移患者仍能获得满意的长期生存，而多组乃至多野淋巴结受累的病例即使手术彻底切除亦难以获得理想的远期疗效42022-10-30.11上海市胸科医院对上海市胸科医院对N分期的认识分期的认识l提示对于淋巴结广泛转

7、移的病例而言，手术切除作为首选治疗难以达到理想的效果。l提高术前N分期的准确性并在此基础上开展有效的诱导治疗，肿瘤获得降期后再行手术切除或许是改善局部进展期食管癌治疗效果的出路。2022-10-30.12颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移l颈部淋巴结转移在胸段食管癌患者中属常见现象，其发生率与胸淋巴结转移发生率相似，均可达20%7，不少学者在研究中认为其预后优于器官转移的患者，但又较区域淋巴结转移差。2022-10-30.13颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移l第6版分期将胸上段肿瘤颈部淋巴结转移列为M1a以示其预后好于胸中下段肿瘤，l新分期则将颈段食管旁淋巴结列入N分级，l将颈部大血管外侧的斜角肌前淋巴

8、结列为M分级12022-10-30.14颈淋巴结转移预后评价颈淋巴结转移预后评价l颈淋巴结转移的判定及其预后与手术方式有很大关联，本院选择性三野清扫病例颈淋巴结转移达15.8%，其中单纯颈淋巴结转移患者术后5年生存率仍可达20%2。lTachimori等8也报道颈部淋巴结转移患者行三野清扫后3年生存率可达43.8%。l当然颈部可扪及肿大固定淋巴结或者已累及喉返神经引起声音嘶哑仍是公认的预后不良因素。2022-10-30.15指南中的食管癌手术指征指南中的食管癌手术指征l新出版的食管癌规范化诊治指南9明确指出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为：l病变未侵及重要器官(T0-4a，提示可根治性切除)；l

9、淋巴结转移未超过6个以上(N0-2，无淋巴结广泛受累)；l无远处脏器转移(M0，颈淋巴结不含在内)。2022-10-30.16手术禁忌证手术禁忌证l新分期中c期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，包括：l病变严重外侵(T4b)；l多组、多野及多个淋巴结转移(N3)；l全身其他器官转移(M1)。2022-10-30.17手术方式选择手术方式选择l对于大多数实体肿瘤而言根治性切除都是最为重要的预后因素之一，因此食管癌的手术方式也必须以彻底切除为出发点进行选择。然而对于胸段食管鳞癌而言，如何定义手术切除的根治性尚存在争议，如前所述，由于胸段食管缺乏浆膜层，加之食管癌早期发现困难，大多数患者就诊时肿瘤已浸

10、润或超过食管外膜，故若肿瘤已累及胸膜、心包、奇静脉或胸导管等周边结构，则在考虑横向切缘时必须将病灶与受累结构一并切除，方能保证根治效果、减少瘤床局部复发。2022-10-30.18手术方式选择手术方式选择l其次，胸段食管鳞癌具有多中心起源的特点，文献报道食管多病灶癌发生率高达18.8%31%10，是十分常见的临床现象。另外，食管黏膜下层具有丰富的纵向淋巴引流，肿瘤侵犯淋巴管后在远离原发瘤床的食管黏膜下形成转移灶也是食管鳞癌特有的临床现象，其发生率亦可达到10%以上11。基于这两个原因，胸段食管鳞癌手术的纵向切缘应尽可能行食管次全切除，于颈部、胸顶或主动脉弓上水平进行吻合，以保证根治效果，避免微

11、小癌灶的残留。2022-10-30.19关于淋巴结的清扫关于淋巴结的清扫l淋巴结转移是食管癌的重要预后标志，侵及黏膜下层的早期食管癌即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴转移12-14。对食管癌患者的尸解结果表明，进食梗阻等症状出现时73.0%74.5%的患者已有淋巴结转移15。临床研究也发现食管癌术后80%死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占40%以上16。2022-10-30.20关于淋巴结的清扫关于淋巴结的清扫l淋巴结清扫手术的临床经验证实，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群，中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，当上方的淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转移至

12、下方的腹部淋巴结14。2022-10-30.21关于淋巴结的清扫关于淋巴结的清扫l没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变，而更应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病(local-regionaldisease)。l如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底清除食管引流区域内的受累淋巴组织，则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加。2022-10-30.22淋巴结清扫淋巴结清扫更有助于减少术后局部复发更有助于减少术后局部复发l二野或三野淋巴结清扫术后局部复发率一般低于20%，而常规术式后可高达30%40%。随着手术根治性的提高，患者术后的生存率和生活质量亦获得改善，文献报道三野清扫术后5

13、年生存率均可达到40%50%17-19，而传统术式鲜有高于30%者。2022-10-30.23l因此新版食管癌规范化诊治指南要求清除食管癌相应引流区域内淋巴组织，以保证手术切除的根治性92022-10-30.24食管癌淋巴结清扫价值体现食管癌淋巴结清扫价值体现手术病理分期的准确性得到提高，尤其是第七版UICC分期提出按照转移淋巴结个数进行N分级，为此要求扫除淋巴结达到12枚以上方能保证N分期的准确性；l对食管癌的淋巴转移方式有了更为深入的认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结以及上中下段食管旁淋巴结，向下则主要集中于贲门-胃左动脉-腹腔动脉链淋巴结20-22；l随着

14、手术根治性的提高，术后早期复发明显减少，生存率亦获得改善。2022-10-30.25右胸顶淋巴结的重要性右胸顶淋巴结的重要性l由于食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走形，而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源于固有肌层，两者间很少交通，故而侵及黏膜下层的早期食管癌淋巴结转移很少位于肿瘤病灶近旁23，相反更易出现在颈胸交界部的喉返神经旁淋巴结和胃食管交界部的贲门胃左动脉旁淋巴结，因此无论食管癌T分期如何，淋巴结清扫的重点均在于上述两个部位24。2022-10-30.26术式选择术式选择l左胸径路由于主动脉弓、左侧颈总动脉及锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结予以清扫；右前胸径路的三切

15、口由于胸部前外侧切口暴露的局限性，亦很难彻底清除上纵隔尤其是气管左侧的淋巴结。相比之下右胸后外切口对上纵隔淋巴结显露最为良好，经上腹正中切口亦有助于彻底扫除膈肌脚周围的贲门旁淋巴结，故国内外行系统性淋巴结清扫的单位大多采用Ivor-Lewis或McKeown术式。2022-10-30.27关于三野关于三野l食管癌淋巴结清扫的临床研究始于20世纪80年代，手术范围由中下纵隔及上腹部(传统二野清扫)扩大至上纵隔颈胸交界部(扩大二野清扫)，而后又扩展至颈部(三野清扫术)，其间不乏对清扫范围的争论。虽然至今缺乏严格的前瞻性随机对照临床研究，不争的事实是清扫范围越大，手术效果越好，但手术风险也随之增加，

16、尤其是三野清扫后颈部吻合口瘘、喉返神经损伤以及呼吸道并发症发生率较高，影响了患者的康复以及术后的生活质量。因此合理选择淋巴结的清扫范围以确保疗效、同时减少手术的负面影响是目前有待解决的关键问题。2022-10-30.28选择性三野选择性三野l以求在颈部淋巴结转移高危患者中进行针对性的清扫，同时避免无谓的扩大手术引起的创伤7。如Nakagawa等25提出只对胸上段肿瘤进行颈清扫，Noguchi等26则试图引入“前哨淋巴结”的概念，仅在术中发现中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫。鉴于超声判断颈淋巴结转移的敏感度和准确性很高，本院近年来提倡超声指导下进行选择性淋巴结清扫，取得了一定的效果22022-

17、10-30.29关于三野关于三野l鉴于三野淋巴结清扫是食管癌手术的极限，这一结果说明淋巴结广泛转移提示该病例已由局部病变转换为区域乃至系统性疾病，手术切除作为局部治疗手段已难以达到理想的效果，在这种情况下诱导治疗比淋巴结清扫更为重要。2022-10-30.30中国新指南（中国新指南（2010）l现代二野是中国首部食管癌诊治指南推荐术式2022-10-30.31 胃癌胃癌(贲门癌贲门癌)诊疗进展诊疗进展2022-10-30.32我国现状我国现状l每年有近30万新病例l发病率高，早诊率低，日本50%以上的早诊率，我国只有10%l90%以上为进展期癌l诊疗不规范,包括手术技术规范等没有统一规范可供参

18、考l5年生存率30%左右l没有符合自己国情的规范（2011年前）2022-10-30.33卫生部卫生部胃癌诊疗规范（胃癌诊疗规范（2011版）版）解读解读2022-10-30.34新新规范规范引用的标准引用的标准l美国综合癌症网络（NCCN）：每年更新l日本胃癌规约l欧洲肿瘤内科学会（ESMO）：胃癌相关规指南要点lUICC/AJCC（国际抗癌联盟/美国癌症联合会）分期标准l优化整合了NCCN、ESMO指南的要点，使其符合我国临床实际2022-10-30.35规范规范的主要特点的主要特点l强调了新辅助化疗或放疗的地位lD2手术作为进展期胃癌的标准术式l规范了胃癌诊断流程及临床路径l制定了胃癌病

19、理报告标准模版、取材细则l要求多学科协作基础上尽量个体化治疗2022-10-30.36规范规范的诊断要求的诊断要求l术前诊断手段：GF，GI，病理（基本的诊断手段没有变）l强调了手术前分期（临床分期）重要性，对治疗方案有决定性作用（新辅助检查方法的应用为术前提供了较为准确的临床分期）2022-10-30.37临床分期的主要手段临床分期的主要手段lEUS：主要对T13和N1敏感性的特异性较好l螺旋CT：T4a和N2病例优于EUS（列为常规检查），首选增强CTlMR：怀疑腹膜有种植或有肝转移者或造影剂过敏者lPET-CT：不推荐，主要用在怀疑腹腔有种植或其他部位有转移2022-10-30.38病理

20、分期的质量控制（病理分期的质量控制（T）l规范要求，对于T分期需要规范的病理取材和必要的连续切片210mm。l早期癌必须连续切片，这对于微小癌、多发癌、浅表广泛型癌尤其重要l浆膜侵犯与否非常重要，对预后影响重大，T3浆膜下侵润与T4a浆膜受侵鉴别非常重要l上述二者必须作连续切片2022-10-30.39病理分期的质量控制（病理分期的质量控制（N）lN分期由原来的日本规范按站分期转变成按转移个数分期l对清扫淋巴结的个数有要求，以增加手术的疗效及分期准确性l提倡由手术医生亲自检取分组送检l个数要求：a期10个,b15,、a20个，b、c30个。2022-10-30.40早期胃癌治疗早期胃癌治疗l由

21、于很多医院在超声内镜检查技术、病理学诊断水平有较大的差异EMR、ESD、腹腔镜手术限制在大型专科医院进行lEMR、ESD：规范要求，高、中分化、无溃疡、2cm、无淋巴结转移lEMR、ESD目前存在的主要问题是如何避免低估病灶浸润深度和淋巴结转移状以及如何判断术后病理结果，以决定是否需要补充手术l对于侵犯粘膜下深层者（SM2）应补充手术2022-10-30.41早期胃癌治疗早期胃癌治疗l腹腔镜胃癌根治术，规范推荐适用手期癌（T12，N01）2022-10-30.42进展期胃癌治疗进展期胃癌治疗lD2是、期胃癌的标准根治术。切除胃2/3以上，包括1、2站淋巴结完整的清扫。l取消了D3扩大根治术，不

22、建议预防性扩大淋巴结清扫（D3）（值得讨论）lT1/2/3，N2建议补充到R0手术（与第二点有点矛盾）lT4a、b或N2，腹膜或血行转移可能性大，建议系统化疗为主2022-10-30.43进展期胃癌治疗进展期胃癌治疗l扩大根治：联合受累脏器切除或清扫D2l联合一个脏器切除预后较好，可获得A级根治，其5年生存率达50%以上。l联合多个脏器切除预后与淋巴结转移程度及其生物学特性有关。l联合脾切除的问题：保脾与切脾5年生存率差异不大l脾门淋巴结是胃底癌尤其是偏大弯侧肿瘤预后不良的独立因素。2022-10-30.44关于胃癌治疗相关问题的认识关于胃癌治疗相关问题的认识2022-10-30.45一、关于

23、进展期胃癌手术问题一、关于进展期胃癌手术问题l手术的目标或目的l关于淋巴结清扫l关于保脾l关于胰腺侵犯l关于肝转移处理l关于全胃切除共识l胃癌手术国内现状l胃癌手术的专业用语2022-10-30.46手术所要达到的目标手术所要达到的目标l切除l姑息性切除减少肿瘤负荷为后期治疗创造条件l改善症状延长生命2022-10-30.47关于淋巴结清扫关于淋巴结清扫l淋巴结清扫的重要地位来之不易，东西方争议多年，手术被西方学者认可，并一致公认为b、a、b期胃的标准术式l手术必须要囊外进行包括肝胃韧带，组淋巴结及第组淋巴结。l，期可适当选择手术。该手术复杂，并发症高仅在少数医疗研究中心进行2022-10-3

24、0.48关于保脾关于保脾l脾门淋巴结转移时，脾切除可以提高年生存率，这是由于、期病人的内源性前列腺素增加抑制淋巴因子激活的杀伤细胞活性l但预防性脾切除则低于保脾组，b、a期不建议作预防性脾切除l胃上/肿瘤患者侵犯胃大弯时放宽脾胰尾切除指征，或保脾的脾门淋巴结清扫2022-10-30.49关于胰腺切除关于胰腺切除l只涉及胰腺受到直接浸润时，胰腺内部不涉及淋巴结转移可能性l根治性切除比姑息性切除疗效有本质的区别，年生存率.%，.%比.%，%。2022-10-30.50关于肝转移处理关于肝转移处理l肝转移处理：一般单发转移23枚可考虑切除2022-10-30.51关于全胃切除共识关于全胃切除共识lB

25、orr.，l跨区胃癌，l胃上部癌伴窦下淋巴结阳性，l窦体癌伴胃底淋巴结阳性l多中心源发l浅表广泛早癌l争议：胃上部癌（非局限性）2022-10-30.52胃癌手术国内现状胃癌手术国内现状l胃癌专家所言：国内很多医院对胃癌手术目前还停留在胃大部切除术的基础上l手术规范的推广势在必行l有条件的医院可选择适当病例进行手术2022-10-30.53胃癌手术的专业用语胃癌手术的专业用语l（radical）代表根治的意思l根治：指无肿瘤残留l根治：指显微残留l根治：指肉眼残留l（dissection）表示淋巴结清扫程度l切除：淋巴结第一站没有被完全清除l切除：代表清扫淋巴结第站l切除：代表清扫淋巴结第，站

26、l切除：代表清扫淋巴结第，站2022-10-30.54二、关于贲门癌术后生活质量问题二、关于贲门癌术后生活质量问题2022-10-30.55影响贲门癌术后生活质量的因素影响贲门癌术后生活质量的因素l返流性食管炎l小胃综合症l吻合口狭窄l神经源性腹泻、消化吸收障碍2022-10-30.56手术方式对贲门癌术后生活质量的影响手术方式对贲门癌术后生活质量的影响l切除范围与生活质量的关系l重建方式与生活质量的关系l切除范围与重建方式相结合l手术径路与生活质量的关系2022-10-30.57切除范围与生活质量的关系切除范围与生活质量的关系l贲门癌术后残胃量与术后生存质量正相关l切除范围与术后生活质量之间

27、的矛盾，不以牺牲病人的长期生存为代价，确保切除。以防术后复发，千万别为了什么而什么。l全面考虑病人的具体情况决定胃切除范，病灶的部位、大小、残留胃粘膜性质l在确保安全的前题下尽可能保留较大的残胃，最大限度切除病灶、最大限度保留正常胃组织2022-10-30.58重建方式与生活质量的关系重建方式与生活质量的关系l贲门癌切除后的重建方式与术后的返流性食管炎明显相关l残胃食管吻合是所有贲门癌术后返流性食管炎最为严重的术式l“食管残胃粘膜吻合”的“三防”吻合“人造贲门”近期有一定疗效，但必须经胸手术及保留一定的胃容量l各种以空肠代胃或间置手术，灵活多变，适应证广泛，效果肯定2022-10-30.59切

28、除范围与重建方式相结合切除范围与重建方式相结合l贲门癌切除范围决定重建方式，前者是原则主体l无论胃切除多大范围除非病人情况特殊，原则上不建议残胃食管直接吻合l进展后期贲门癌切除后残胃相对较小不建议任何形式的残胃食管吻合术2022-10-30.60手术径路与生活质量的关系手术径路与生活质量的关系l病灶的部位决定手术的径路，贲门癌侵犯齿线cm以上，应放弃经腹手术l经腹手术相对于经胸手术术后生活质量相对较好，没有胸部切口遗留不适症状2022-10-30.61保证贲门癌术后生存质量的手术原则保证贲门癌术后生存质量的手术原则l首要原则是必须保证有足够的切除围，方便淋巴结清扫达到根治原则，以确保手术效果l

29、手术径路以能方便病灶切除和清扫淋巴结为原则，胸部切口比较腹部切口生活质量稍差l每一种重建的手术方法都有其手术适应证，相比较而言空肠代胃或间置重建方式相对自由度大，适应广泛，疗效确切2022-10-30.62三、关于胃癌腹膜转移问题三、关于胃癌腹膜转移问题2022-10-30.63胃癌贲门癌的腹膜转移意义胃癌贲门癌的腹膜转移意义l是胃、贲门癌预后的非常重要的影响因素，是最常见的复发形式之一l对已经有腹膜转移不推荐手术治疗l是目前医学处理的难问题2022-10-30.64腹膜种植转移的好发因素腹膜种植转移的好发因素Brigand et al提出提出:lauren分型弥漫型分型弥漫型-混合型混合型

30、肿瘤侵犯深度（尤其是侵犯浆膜）肿瘤侵犯深度（尤其是侵犯浆膜）淋巴结转移淋巴结转移 肿瘤的大小肿瘤的大小2022-10-30.65lauren分型分型lLauren于1965年胃癌主要分为肠型胃癌和弥漫性胃癌两型。这一分型对胃癌的流行病学和临床研究都有一定的价值。l肠型胃癌：癌细胞形成明显的腺管或腺样结构，癌周粘膜常伴有广泛的肠化生和萎缩性胃炎。多属分化程度较高预后相对较好。l弥漫型胃癌：癌细胞呈弥漫性生长，不形成腺管，多数癌细胞胞浆含有粘液，含粘液丰富者即形态典型的印戒细胞癌。分化程度差，多为未分化型癌，预后不良。l混合性癌：癌组织的结构同时具有以上两型。l不确定类：有一些罕见亚型如腺鳞癌、鳞

31、状细胞癌等。2022-10-30.66lauren分型的意义分型的意义l对胃癌的流行病学特征的研究上有非常重要的意义。诸多资料报道，胃癌高发区以肠型胃癌为多，弥漫型胃癌较少。反之，在胃癌低发区则以弥漫性胃癌为多。胃癌高发区在变为低发区之后则肠型胃癌的发生率也相应降低。因此，提出肠型胃癌的发生可能与环境因素有关，而弥漫型胃癌的发生可能与遗传因素有关的假说。2022-10-30.67胃癌腹膜转移的诊断胃癌腹膜转移的诊断l腹水游离癌细胞的检查：能证明腹腔有游离肿瘤细胞，腹腔灌洗液的检查。l腹水癌抗原的检测CEA、CA19-9、CA72-4能证明腹腔有游离肿瘤细胞l盆腹膜病理检查：能证明（包括隐性）腹

32、膜种植转移2022-10-30.68腹膜种植病理检查方法腹膜种植病理检查方法l部位：道格拉斯腔（陶氏腔）腹腔最低位置，两侧各取一块0.20.5cml检查：常规石腊包埋，行HE染色和细胞角蛋白免疫组化染色检查。2022-10-30.69胃癌腹膜转移的体积评分系统胃癌腹膜转移的体积评分系统lVS0：无转移lVS1：转移直径10mmlVS2：转移直径15cmlVS3：转移直径5cm或被邻近脏器所包裹2022-10-30.70腹膜种植转移的处理腹膜种植转移的处理l腹腔化疗：5-FU，顺铂l腹腔温热化疗：43水+MMC，5-FU，CDDP2022-10-30.71腹腔温热化疗（腹腔温热化疗（IPCH）l

33、直接造成肿瘤细胞代谢障碍l使肿瘤细胞摄取MMC78%l使细胞毒性药物的毒性30%50%l剌激机体免疫系统功能，激活CD4，CD8，释放IL-2l抑制肿瘤转移，相关酶的活性的抑制2022-10-30.72腹腔温热化疗（腹腔温热化疗（IPCH）l选择不依赖增殖周期的细胞毒性药物l手术径路以能方便病灶切除和清扫淋巴结为原则，胸部切口比较腹部切口生活质量稍差l每一种重建的手术方法都有其手术适应证，相比较而言空肠代胃或间置重建方式相对自由度大，适应广泛，疗效确切2022-10-30.73四、关于辅助治疗四、关于辅助治疗2022-10-30.74介绍几个经典辅助治研究结果介绍几个经典辅助治研究结果lACT

34、S-GClCLASSIClJCOG-0001,JCOG-0405 lMagiclINT-0116 2022-10-30.75胃癌术后化疗已证实有生存获益l近十年，胃癌术后的关键性研究包括近十年，胃癌术后的关键性研究包括INT-0116、Magic、ACTS-GC、CLASSIC在内，均证实在内，均证实胃癌术后化疗可使患者生存获益。胃癌术后化疗可使患者生存获益。2022-10-30.76ACTS-GCl单药S-1 一年治疗比单纯手术组5年（71.7%对61.0%），可显著减少局部复发，淋巴结转移，腹膜转移和远处转移。l适用于、a 2022-10-30.77CLASSIC（XELOX）l卡培化滨+

35、奥沙利铂（XELOX）3年无病生存DFS（74%，60%），OS（83%，78%，P=0.0493）女性效果不显著l适用于 b、c两药合用可延迟复发2022-10-30.78JCOG-0001,JCOG-0405（）lS-1+CDDP（JCOG-0001,JCOG-0405），），3年生存率高于伊立替康年生存率高于伊立替康+CDDP（58.8%，27.0%）l目前已有多项研究表明目前已有多项研究表明S-1+CDDP已经成为晚已经成为晚期胃癌的标准方案期胃癌的标准方案2022-10-30.79MAGIC试验与新辅助化疗试验与新辅助化疗lMAGIC试验开始了新辅助联合辅助化疗综合治疗进展期胃癌新的

36、模式，手术前3周期ECF方案然后接受手术治疗，术后再接受3周期ECF方案化疗，与单纯手术治疗组随机进行比较，联合治疗组无病生存期、5年生存率有明显延长（23%vs36%），这一结果显示对于局部进展期胃癌围手术期化疗可以明显改善治愈率。2022-10-30.80INT-0116 l是胃癌术后同步放化疗的里程碑式研究，其结是胃癌术后同步放化疗的里程碑式研究，其结果显示，放化疗较单手术，患者中位生存果显示，放化疗较单手术，患者中位生存OS期和期和3年年OS期均显著延长期均显著延长(36个月个月 vs 27个月，个月，51%vs 41%,P=0.005)，复发率降低。，复发率降低。2022-10-30

37、.81辅助治疗方式辅助治疗方式l辅助化疗辅助化疗l同步放化疗同步放化疗l新辅助化疗新辅助化疗l姑息化疗及放疗姑息化疗及放疗l基因靶向治疗基因靶向治疗2022-10-30.82辅助化疗辅助化疗l规范要求：适用于规范要求：适用于bb期伴淋巴结转移者或期伴淋巴结转移者或期及以期及以上者上者l一般术手一般术手3434周开始，联合化疗在周开始，联合化疗在6 6个月内完成，单药个月内完成，单药化疗不宜超过化疗不宜超过1 1年。年。l对于对于bb期体能状态差、高龄、不耐受两药联合方案期体能状态差、高龄、不耐受两药联合方案者考虑口服氟尿嘧啶类药品的单药化疗者考虑口服氟尿嘧啶类药品的单药化疗l卡培化滨卡培化滨+

38、澳沙利铂方案上升到一类证据水平，可能澳沙利铂方案上升到一类证据水平，可能会成为标准方案。首个由中国参与的国际多中心研究会成为标准方案。首个由中国参与的国际多中心研究l对于对于HER-2HER-2阳性，可考虑行曲妥珠单抗联合化疗，此阳性，可考虑行曲妥珠单抗联合化疗，此研究已列为国际胃癌诊疗主要进展（研究已列为国际胃癌诊疗主要进展（ASCOASCO）2022-10-30.83新辅助化疗新辅助化疗l适应证：T3/4、N+、M0l方案表柔比星+顺铂+5-FU及其改良方安l疗程3个月，及时评估以决定手术或改用其化方案。l化疗结束3周后手术l术后辅助化疗应结合术前方案疗效调整2022-10-30.84同步

39、放化疗同步放化疗l胃癌术后辅助放化疗地位已获证实胃癌术后辅助放化疗地位已获证实l随着放疗技术的提高，其在胃癌术后治疗中的随着放疗技术的提高，其在胃癌术后治疗中的地位越来越重要。地位越来越重要。lINT-0116是胃癌术后同步放化疗的里程碑式研是胃癌术后同步放化疗的里程碑式研究，其结果显示，放化疗较单手术，患者中位究，其结果显示，放化疗较单手术，患者中位生存生存OS期和期和3年年OS期均显著延长期均显著延长(36个月个月 vs 27个月，个月，51%vs 41%,P=0.005)，复发率降低。，复发率降低。2022-10-30.85NCCN推荐术后辅助放化疗适应证推荐术后辅助放化疗适应证 lT2

40、N0患者存在高危因素(肿瘤低分化或组织学分级高、血管淋巴管浸润、神经浸润或年龄小于50岁 lR0切除的T3、T4或任何T伴淋巴结转移的胃癌患者 lR1切除和R2切除但无远处转移的胃癌患者。2022-10-30.86姑息化疗或放疗姑息化疗或放疗l以氟尿嘧啶或紫杉类药为基础l对于T3、4或N+如未行D2根治术且术前未行放化疗建议术后同步放化疗l局部晚期不可切除的胃癌建议同步放化疗，并评估重新切除的可能性l对于非根治性切除（R1、R2），建议行术后同步放化疗2022-10-30.87随访要求随访要求l3年内每36个月一次l35年内6个月一次l5年后一年一次2022-10-30.88五、关于日本胃癌诊

41、疗进展五、关于日本胃癌诊疗进展2022-10-30.89日本胃癌进展日本胃癌进展l日本每年也有10万新发胃癌病例l5060%是早癌lD2术式是日本T2以上病例的标准术式l单药S-1一年的治疗是、期病人辅助化疗的标准方案l腹腔镜技术越来越普遍lESD应用越来越广泛l转移性胃癌推荐S-1+顺铂作为标准方案（SP）lHER-2阳性推荐联合应用曲妥珠单抗治疗2022-10-30.90日本日本期胃癌临床试验进展期胃癌临床试验进展lACTS-GC：单药S-1 一年治疗比单纯手术组5年（71.7%对61.0%），可显著减少局部复发，淋巴结转移，腹膜转移和远处转移。lCLASSIC：卡培化滨+奥沙利铂（XEL

42、OX）3年无病生存DFS（74%，60%），OS（83%，78%，P=0.0493）女性效果不显著l上述二者没有严格的比较，前者适用于、a，后者适用于 b、c两药合用可延迟复发2022-10-30.91日本胃癌的新辅助化疗日本胃癌的新辅助化疗l西方国家对于晚期不可切除的胃癌进行同步放化疗作为新辅助治疗l日本过去是以Appleby手术或左上腹内脏切除术（LUAE）l现在日本：新辅助化疗+全胃切除+D3清扫淋巴结l新辅助化疗采用S-1+CDDP（JCOG-0001,JCOG-0405），3年生存率高于伊立替康+CDDP（58.8%，27.0%）l目前已有多项研究表明S-1+CDDP已经成为晚期胃癌

43、的标准方案2022-10-30.92关于关于S-1lS-1是一种氟尿嘧啶衍生物口服抗癌剂，它包括替加氟（FT）和以下两类调节剂：吉美嘧啶（CDHP）及奥替拉西（Oxo）。1：0.4：1lFT：5-Fu的前体药物，具有优良的口服生物利用度，能在活体内转化为5-Fu。lCDHP：能够抑制在二氢嘧啶脱氢酶作用下从FT释放出来的5-Fu的分解代谢，有助于长时间血中和肿瘤组织中5-Fu有效深度，从而取得与5-Fu持续静脉输注类似的疗效。lOxo：能够阻断5-Fu的磷酸化，口服给药之后，Oxo在胃肠组织中具有很高的分布浓度，从而影响5-Fu在胃肠道的分布，进而降低5Fu毒性的作用。lS-1与5-Fu相比具

44、有以下优势：能维持较高的血药浓度并提高抗癌活性；明显减少药毒性；给药方便。已列入2011临床肿瘤学进展2022-10-30.93六、关于肿瘤相关基因表达检测与药敏六、关于肿瘤相关基因表达检测与药敏l探索胃癌组织中检测GST、TOPOII 及Pgp 基因蛋白与术后化疗之间的关系，为临床选择化疗药物提供重要依据。l各自表达程度仅与部分化疗药物耐药性有关;消化道肿瘤对化疗药物的耐药性与多种机制有关,仅检测部分多药耐药相关因子的表达不能准确预测化疗药敏性。2022-10-30.94关于关于HER-2l人表皮生长因子受体2lHer-2 是一种磷酸化受体蛋白,其高表达可活化细胞信号转导系统,导致细胞转化、

45、增殖,最终影响肿瘤细胞的增殖、分化和浸润转移,在肿瘤的发生发展中起重要作用3。研究报道,Her-2 在胃癌组织中可表达,且与胃癌生物学特性及预后密切相关2022-10-30.95关于关于HER-2lHer-2 在胃癌组织中基因扩增与患者病理T 分期、N 分期、分化程度、远处转移有关(P 5 g/L)、脉管受侵无关;lKaplan-Meier 分析显示Her-2 基因扩增阳性组患者生存时间较阴性组短,差异有统计学意义(P 0.05)。l胃癌原癌基因Her-2 与患者的临床及病理特征、5 年生存率有密切的关系2022-10-30.96关于关于HER-2表达在胃癌中的应用表达在胃癌中的应用l针对该基

46、因的靶向治疗最早用于乳腺癌，并取得了良好的效果。l胃癌新规范、美国临床肿瘤学会（ASCO）2012年会及日本规范都明确提出对于胃癌组织中检测HER-2阳性病例，尤其是晚期胃癌推存应用曲妥珠单抗2022-10-30.97七、总结七、总结l食管癌贲门癌胃癌仍是目前发病率前几位的恶性肿瘤，尤其在中国l各种胃镜的技术是上消化道肿瘤诊断的主要手段l先进的影像学的辅助检查在上消化道恶性肿瘤的分期诊中起重要作用，包括l上消化道恶性肿瘤的术前分期诊断对于选择治疗方案非常重要2022-10-30.98l食管癌的淋巴结清扫对其预后影响十分重要。扬中市人民医院的食管癌手术方案已被列为中国首部食管癌诊疗规范l手术被东

47、西方一致公认的标准术式，囊外解剖是胃癌根治术的重要技术，脾门淋巴结转移是胃上部癌预后独立因素，它的清扫是一项技术性较高的手术，有条件的医生可以开展l胃贲门癌的腹膜转移是其预后的独立因素2022-10-30.99l贲门癌的手术径路及手术后的重建方式对其术后生活质量有重要影响，空肠代胃或各种间置方式适合各种容积的贲门癌切除术，灵活多变，效果确切，复发率低l多项研究表明新辅助化疗或放化疗能使上消化道肿瘤病人生存率获益lb伴淋巴结转移及期以上的病人具有术后辅助化具有术后辅助化疗的指征疗的指征，l T3/4、N+、M0病人具有新辅助化疗的指征，2022-10-30.100lT2N0患者存在高危因素(肿瘤低分化或组织学分级高、血管淋巴管浸润、神经浸润或年龄小于50岁，R0切除的T3、T4或任何T伴淋巴结转移的胃癌患者，R1切除和R2切除但无远处转移的胃癌患者具有同步放化疗的指征l单一方案对于病期稍早，或病人体质不能耐受联合化疗方案患者能从中获益2022-10-30.101lXELOX和方案的已成为胃癌术后的标准方案l基因检测药敏判断对于胃癌术后的辅助化仅有参考价值，但对于基因表达的检测结果有临床指导价值l曲妥珠单抗作为阳性晚期胃癌的辅助治疗意义已列入主要进展（）2022-10-30.102谢谢各位！谢谢各位！再见再见