昏迷诊断与处理课件.ppt

1、昏迷的诊断及处理高晓峰副主任医师1为什么要了解昏迷？生命只有一次。昏迷是人类受到严重伤害时的一种保护状态。昏迷需要紧急判断处理。转归：清醒昏迷死亡。2目目 录录概述概述1昏迷的病因昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别昏迷的诊断与鉴别3 昏迷的中医认识昏迷的中医认识54 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则3概概 述述 昏迷的定义：昏迷的定义：昏迷是脑高级神经活动严重抑制和昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态，多种病衰竭的一种特殊的病理状态，多种病因所致的一个临床症状，临床特征是：因所致的一个临床症状，临床特征是：觉醒状态丧失、意识活动丧失，以及觉醒状态丧失、意识活动丧失，以及躯体运动丧失。有

2、突发昏迷和逐渐进躯体运动丧失。有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。入昏迷两种形式。昏迷作为唯一首发症状时，是考验昏迷作为唯一首发症状时，是考验临床医师尤其是急诊医师的试金石。临床医师尤其是急诊医师的试金石。4概概 述述昏迷的机理：形成意识的两个条件?1、大脑皮层的功能正常。（意识内容）2、上行投射系统功能正常。（意识清晰度）5脑干上行网状激活系统脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害大脑皮质广泛损害各种病因昏迷昏迷各种病因各种病因昏迷昏迷解剖机制生化机制6概概 述述中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射

3、和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。昏迷分期：7概概 述述 目前昏迷量表有多种，但临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。GCS：主要根据（1）眼球活动；（2）语言；（3）肢体运动三大项进行评估，最高15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷量表：7大项最高35分。8概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏

4、迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分生存者罕见分生存者罕见9目目 录录概述概述1昏迷的病因昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别昏迷的诊断与鉴别3 昏迷的中医认识昏迷的中医认识54 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则10昏迷的病因分类 颅内、外疾病昏迷病因分类 Plum学派的昏迷病因分类 Adams的昏迷病因分类颅内 局限性弥漫性颅 外系统性中毒性11颅内局限性病变 A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。C.颅脑外伤：脑挫

5、裂伤、颅内血肿等。12颅内弥漫性病变 A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。B.弥漫性颅脑损伤。C.蛛网膜下隙出血。D.脑水肿。E.脑变性及脱髓鞘性病变。F.癫痫发作。13颅外病变引起的昏迷颅外病变引起的昏迷1、系统性疾病：、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象性昏迷、肾上腺危象物理性缺氧性损害：中暑、物

6、理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克中毒、触电、淹溺、休克电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、瑞氏综肺炎、伤寒、败血症、瑞氏综合征等合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等毒品等农药中毒农药中毒有害气体中毒：有害气体中毒：CO等等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等物等金属中毒：铅、汞等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变食物等蛇、河豚、鱼、霉变食物等14

7、Plum学派的分类 从神经定位诊断的观点出发，归纳为3类 幕上肿块性病变 幕下肿块或破坏性病变 弥漫性及代谢性病因所致15Adams的昏迷病因分类 主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类 无局灶症状和脑脊液改变 有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状 有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变16目目 录录概述概述1昏迷的病因昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别昏迷的诊断与鉴别3 昏迷的中医认识昏迷的中医认识54 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则17是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问 诊陪伴者体 检一般体格检查神经系统检查辅助检查治 疗病因治疗

8、对症治疗病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查昏迷的诊断流程18l头颅、躯干及肢体是否有外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；昏迷患者一般检查19皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。昏迷患者一般检查20昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查1.脑膜刺激征2.眼征：瞳孔和眼球位置3.疼痛反应4.瘫痪体征21 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血,但

9、深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查22昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征23眼底 有否视乳头水肿、出血眼球运动变化 双眼球向一侧凝视 双眼球不同轴核间性眼肌麻痹 眼球上下浮动脑干功能相对保留视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征24v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷

10、患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查25 去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直,及丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张 提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射)可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查26|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,|任

11、其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查27昏迷患者的辅助检查昏迷患者的辅助检查实验室检查：实验室检查：1 1、药毒物筛查（胃内容物鉴定）、药毒物筛查（胃内容物鉴定）2 2、动脉血气（怀疑缺氧）、动脉血气（怀疑缺氧）3 3、COCO定性检查定性检查4 4、快速血糖、快速血糖5 5、血生化检查、血生化检查6 6、腰穿、腰穿(CSF(CSF压力、常规、生化、病毒系压力、常规、生化、病毒系列列)神经影像学检查：原因较难确定，需进神经影像学检查：原因较难确定，需进行行头颅头颅CTCT：MRIMRI检查等检查等28五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷（脑、心、肺

12、、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）无无昏迷（高热）昏迷（高热）有有CSFCSF检查检查化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度29心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，COPD 肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征 肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状

13、（+）脑原性昏迷颅脑外伤史：脑挫裂伤，颅骨血肿。急骤起病，偏瘫，CSF血性：脑出血。急骤起病，脑膜刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏瘫，非血性CSF：脑梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期发生：脑肿瘤五大脏器及昏迷昏迷的诊断小结30产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩，T3，T4，TSH，尿17OH，尿17KS，垂体危象。甲减面容，粘液性水肿T3，T4，TSH，低体温明显：甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积，易感染、休克，尿17OH、尿17KS，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖

14、或高血糖：广义胰腺脑病。三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖五 大 腺 体 及 昏 迷昏迷的诊断小结31昏迷的诊断小结血电解质变化盐低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化糖低血糖或高血糖昏迷。血气分析酸碱酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析毒农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化血压高血压脑病或休克。五 大 因 素 及 昏 迷32脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认CSF涂片培养无原发性 流脑，流感杆菌脑膜炎有继发性大叶性肺炎，化脓性中耳炎化脓性脑膜炎化脓 性改变结核性脑膜炎 化脑治疗中 真菌性脑膜炎CSF发现结核杆菌化脑病史黑汁染色（+）病毒性脑膜（脑炎）反应性脑膜炎寄生虫螺旋

15、体所致脑膜炎明显下降大致正常疫菌接种后病毒感染后CSF糖、氯化物浆液性脑膜炎浆液性改变昏迷的诊断小结33血性浆液性改变出血性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎流脑基本正常或轻度急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性脑膜炎。黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。流行性出血热表现：流行性出血热。T3，T4明显增加：甲亢危象。炎热夏季，高温作业：中暑。先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。34及其它疾病鉴别植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存障碍并持续在三个月以上者称之为植物状

16、态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失，完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失，无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态11年；其他原因年；其他原因33个月。个月。35及其它疾病鉴别 木僵状态：木僵状态：见于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动，见于精神分裂症等重型精神

17、病的木僵病人，不语不动，不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲、违拗症，或及兴奋躁动交替出现的但大多有蜡样屈曲、违拗症，或及兴奋躁动交替出现的病史，有助于和昏迷鉴别。见于精神分裂症的紧张性木病史，有助于和昏迷鉴别。见于精神分裂症的紧张性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵。性木僵。36及其它疾病鉴别 心因性昏迷（假性昏迷）心因性昏迷（假性昏迷）见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应；见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔

18、对光反射存在；神经系统无阳性呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。体征。37及其它疾病鉴别闭锁综合征（醒状昏迷）：系脑桥基底部病变所致。患者闭锁综合征（醒状昏迷）：系脑桥基底部病变所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语言的理解无障碍，由于其动眼神经及滑保持清醒，对语言的理解无障碍，由于其动眼神经及滑车神经的功能保留，故能以开眼或闭眼表示车神经的功能保留，故能以开眼或闭眼表示“是是”或或“否否”和周围人交流。患者意识清楚，但因身体不能动，和周围人交流。患者意识清楚，但因身体不能动，不能言语，常被误认

19、为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有不能言语，常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。助于和真正的意识障碍相区别。与昏迷鉴别与昏迷鉴别:让患者让患者 “睁开你的眼睛睁开你的眼睛”“向上看向上看”,“向下看向下看”,“看你的鼻尖看你的鼻尖”,可做出鉴别可做出鉴别 。38及其它疾病鉴别脑死亡（脑死亡（Brain Death）：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸判断标准：

20、）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上。上。39目目 录录概述概

21、述1昏迷的病因昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别昏迷的诊断与鉴别3 昏迷的中医认识昏迷的中医认识54 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则40昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命，并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理紧急处理对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗41昏 迷颅内病变全身病变大脑皮层/脑干网状系统发生高度抑制脑水肿脱水剂循环衰竭苏醒剂脑代谢赋活剂病因治疗呼吸衰竭呼吸支持抗休克水电解质紊乱营养缺氧抽搐体温调节异

22、常（高温或低温）褥疮口腔炎/结膜炎吸入性肺炎并发感染大小便失禁或潴留对症治疗42昏迷的治疗昏迷的治疗 急救原则：先救命、后辨病急救原则：先救命、后辨病 紧急处理紧急处理 1 1 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止窒息清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止窒息 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气或插管行人工辅助通气 维持有效血循环，给予强心、升压药物，维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克，处理心律失常纠正休克，处理心律失常43紧急处理紧急处理 2 2 癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过

23、低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理44用药注意事项用药注意事项甘露醇：不透过血脑屏障，静滴后迅速提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。但甘露醇125250ml，用药次数超过7次d，因BBB破坏反而使脑水肿加重。甘油果糖：透过血脑屏障，起效慢，作用维持时间较长（6h12h），并改善脑能量代谢，不易出现反跳。对人体糖代谢影响不大。七叶皂苷钠：1日总量不宜超过20mg，适用于细胞性水肿，并改善脑水肿后引起的脑缺血。呋塞米：特别适合心、肾功能不全者。地塞米松：特别适合血管源性水肿。大剂量连续给药一般不超过72h。人血白蛋白：适合低蛋白血症者，应用越早效果越好；急性肺水肿患者禁用。每59白蛋白在维持机

24、体内胶体渗透压方面约相当于100ml血浆或200ml全血。45昏迷的治疗 中枢兴奋药主要用苏醒药、呼吸兴奋药。呼吸兴奋药：用于中枢性呼吸衰竭者。如CO2CP低于正常时,一般不宜应用本类药物。苏醒药：昏迷的首选药物纳洛酮，静注后1 2 min 血药浓度达峰值,并持续1 4 h,血清半衰期为0.5 1 h。需持续静注。甲氯芬酯，严重脑干损伤深昏迷者无效。颅内感染未控制者慎用，以防感染复燃加剧。用药注意事项用药注意事项46昏迷的治疗昏迷的治疗 病因治疗：是治疗昏迷的根本措施。病因治疗：是治疗昏迷的根本措施。对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。强调专科强调专科ICU

25、ICU处理。处理。并发症处理护理干预并发症处理护理干预 水电解质平衡，营养支持水电解质平衡，营养支持 肺部感染，消化道出血，中枢热，肺部感染，消化道出血，中枢热，压疮压疮 多器官衰竭多器官衰竭47目目 录录概述概述1昏迷的病因昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别昏迷的诊断与鉴别3 昏迷的中医认识昏迷的中医认识54 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则48历代医论 阴阳之气逆乱-内经 胃肠燥热，热入血室等-伤寒杂病论 内有积热，外中风邪上熏心肺，神识昏迷-症因脉治 邪热内闭，昏迷谵语然昏虽系热深，都有夹痰浊、夹湿秽、夹胃实等何廉臣 肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑-张伯龙 热毒、风阳、痰浊、瘀血阻塞清窍蒙蔽神明；气

26、血亏耗，阴阳衰竭，清窍失养，神无所依-任应秋 通关散、稀涎散、安宫牛黄丸、至宝丹、清宫汤等方药49中医辨治思路 首辨轻重、闭脱、虚实 再辨外感温热或内伤杂病 辨病机：热陷心营；湿热痰蒙；阳明腑实；瘀热交阻；卒冒秽浊；浊阴上逆；阴枯阳竭；亡阴亡阳。急则指标开窍、固脱两大法则。50中医急救处理方法 开闭行气泻浊法-气郁血结实证-合谷、太冲重泻，十二井点刺放血。灌服调胃承气汤 开关通窍、泻热祛邪法速取十二井穴放血，泻合谷、太冲。灌服羚羊角钩藤汤或镇肝熄风汤。温阳通窍、化痰醒神法 益气回阳固脱法 回阳救逆、补气益血法 清泄暑热，醒脑苏厥法 清热熄风、开闭镇惊法51中医常用效方 热陷心营证-清营汤合安宫牛黄丸或至宝丹 喘促痰蒙证-菖蒲郁金汤或通窍涤痰汤加减 腑实燥结证-调胃承气汤加减合紫雪丹 瘀热交阻证-犀角地黄汤加减合用安宫牛黄丸 湿热上蒸证-茵陈蒿汤加减合用苏和香丸 肝阳暴涨证-羚角钩藤汤加减 52小 结 昏迷是多种病种所致的一个临床症状，脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态。昏迷病因复杂涉及颅内颅外各个器官系统，临床需仔细行病因诊断和鉴别。急性昏迷的治疗分紧急处理、对症治疗、病因治疗及并发症处理和护理干预。及时针对病因进行有效治疗，可明显改善预后，有的可获得良好康复。53我们尽最大的努力，尽可能再给生命一个机会。54