早期前列腺癌诊断问题课件.ppt

1、发病率逐年增高早期诊断 根治早期诊断（一）PSA测定 国内，广泛用于临床，筛选，早期诊断价值肯定。PSA是人类血管舒缓素（Human KalliKrein-人类缓激肽释放酶）基因家族一员，其中包括几个基因，位居染色体19。PSA又称hK3 家族中hK1 表达在胰腺，肾脏与前列腺关系不大。hK2 与PSA相似，表达在前列腺。测定血清PSA有诊断前列腺疾病的特异性。1、血清PSA测定国内参考正常值 0-4ng/ml10ng/ml以上有诊断价值。临床上有诊断误差率。（1）老年男性血清测定正常，不高于 4ng/ml,其中有一半能证实有癌，其误差率50%，（stenman 2000）。(2)(2)某病组

2、166例手术切除标本证实有前列腺癌。(3)术前测定PSA，50例在0-4ng/ml之间。(3)PSA中度升高，4-10ng/ml,可能是BPH或前列腺(4)上皮内瘤(PIN),阳性率可达65-75%(stenman(5)2000),应注意鉴别。老年男性，老年男性，PSAPSA升高，高度怀疑有癌者，升高，高度怀疑有癌者，PSAPSA值正常但仍怀疑有癌者，均应进一步检。值正常但仍怀疑有癌者，均应进一步检。2 2、对游离、对游离PSAPSA（fPSAfPSA），复合），复合PSAPSA（cPSAcPSA），），总总PSAPSA（tPSAtPSA）等的认识，及其在临床诊断上）等的认识，及其在临床诊断上

3、的价值。的价值。通常测定的血清通常测定的血清PSAPSA值，就是总值，就是总PSAPSA（tPSAtPSA），），一般特异性不高。一般特异性不高。实际上，实际上，PSAPSA在血清中，表现多种分子量形式。在血清中，表现多种分子量形式。游离形式（不结合）游离形式（不结合）fPSAfPSA占占10-30%10-30%复合形式（复合形式（结合结合 ）cPSAcPSA占占70-90%70-90%其中其中与与1 1-antichymotrypsin(-antichymotrypsin(抗胰腺凝乳蛋白酶抗胰腺凝乳蛋白酶)结合的结合的 PSA-ACT PSA-ACT与与-macroglobulin(-mac

4、roglobulin(巨球蛋白巨球蛋白)结合的结合的 PSA-AMG PSA-AMG 或或 PSA-A PSA-A2 2M M与与1 1-anlitrypsin-anlitrypsin及蛋白及蛋白C C抑制物或抑制物或蛋白酶蛋白酶 (Pro tease)(Pro tease)抑制物结合的抑制物结合的PSA-APIPSA-API半衰期tPSA 3天与PSA-ACT相关fPSA 18-22小时PSA-A2M 7分钟 肝吸收快 较fPSA短200倍 较PSA-ACT短500倍 PSA-A2M在PSA代谢中很重要 分泌 组织结构丧失PSA 精液 PSA 血液 血液 精液 平时 癌时PSA 精液，很少入

5、血，癌时组织结构破坏，PSA被激活，主动进入血循，癌时，每克组织分泌PSA进入学循呈高于正常腺上皮分泌入血量的30倍，高于BPH组织的10倍。在组织水平 癌的表达低于正常组织。临床应用：(1)游离PSA测定及fPSA与 tPSA比值测定fPSA 测定参考值是tPSA的20-25%，升高 癌可能小，低 癌可能性大。测定fPSA必须测定 tPSA fPSA/t PSA 高 癌机会少 低 癌机会多 Alan(1999)老年男性：*tPSA 在0.25-10 ng/ml *fPSA 小于 10%癌的可能性大于 50%fPSA大于25%癌的可能性小于 10%fPSA 15-25%参考价值(2)复合PSA

6、（cPSA）测定 困难：半衰期较短 方法学上难度大 测定意义 PSA-A2M与fPSA相似 PSA-ACT 增加 PSA-API 降低 癌 Mitchell(2001)诊断价值 cPSA 高于tPSA，fPSA/tPSA Lein(2001)PSA-ACT 或 cPSA及其相关指数 PSA-ACT/tPSA，cPSA/tPSA与fPSA，tPSA及其相关指数fPSA/tPSA，的诊断价值相似。日本学者 Kuriyama(2001)907个标本Pca与 BPH对比 PSA-ACT测定 诊断价值（阳性率）高于tPSA及fPSA/tPSA的测定。HARA（2001）PSA-ACT及ACTD测定 不但

7、对诊断有帮助，并能说明病理情况。前列腺局限癌，上述标记物明显低于前列腺周围浸润癌。有助于治疗的选择及评估予后。3、PSA增长速度的观察 诊断不能确定 须连续随诊病人 年龄变化（增加）前列腺容积增加 前列腺癌倍增。PSA均随之变化。前列腺增加容积（体积）速度 年平均1.6%癌倍增速度 约为2-4年(Stamey 1987,Carter 1992 Stenman 1994,2001)年龄与PSA的关系50年龄段 2.5 ng/ml60年龄段 3.5 ng/ml70年龄段 4.5 ng/ml80年龄段 6.5 ng/ml （Stenman 2001）Ellis(2001)PSA年增长率不超过3%，如

8、果超过，有癌的可能。还有的作者认为：PSA逐渐升高与癌的体积倍增及新的血管形成有关，低组织表达PSA的Pca予后不佳。（二）人类腺性血管舒缓素（激肽释放酶）（二）人类腺性血管舒缓素（激肽释放酶）-Human glandular Kallikrein(hk2)Human glandular Kallikrein(hk2)的测定。的测定。对筛选，诊断前列腺癌有意义。对筛选，诊断前列腺癌有意义。hk2hk2是血管舒缓素基是血管舒缓素基因家族中另一成员，由前列腺上皮产生，氨基酸序因家族中另一成员，由前列腺上皮产生，氨基酸序列列80%80%与与PSAPSA相似，其作用可能是在相似，其作用可能是在PSAP

9、SA前期激活前期激活PSAPSA，调控调控PSAPSA活性血清中：游离活性血清中：游离hk2hk2及结合及结合hk2hk2前列腺癌时前列腺癌时 呈高表达，敏感性高于呈高表达，敏感性高于PSA(Alan)PSA(Alan)(1999,NAM 2000,Stenman 2001)(1999,NAM 2000,Stenman 2001)。（三）（三）雄激素调节的前列腺特异性同源异形基因雄激素调节的前列腺特异性同源异形基因 NKX 3.1-Androgen Regulated Prostata NKX 3.1-Androgen Regulated Prostata Specific homeo gen

10、e NKX 3.1 Specific homeo gene NKX 3.1表达的测定。表达的测定。由由XuXu（20002000）提出，对前列腺癌的筛选有意义。）提出，对前列腺癌的筛选有意义。有待进一步观察有待进一步观察（四）（四）IGF-1IGF-1及及VEGFVEGF测定测定 IGF-1 IGF-1 促进发生前列腺癌予警。促进发生前列腺癌予警。无筛选诊断意义无筛选诊断意义 VEGF VEGF 说明预后（说明预后（Stenman 2001Stenman 2001）早期、筛选、诊断、补充PSA测定之不足 Schroder(2000)报道：PSA测定值0-4ng/ml病组中用本方法，进一步证实有

11、癌者9.7%。经直肠及B 超引导下 穿刺活检老年男性，PSA超过4ng/ml 以上，怀疑有前列腺癌;有其它前列腺癌征兆，其它方法不能证实。有转移癌（前列腺癌），原发灶的确证 1.穿刺部位 可疑部位或直肠指诊 B超指定部位 移行带(前列腺好发部位）其它部位，多定点穿刺 易忽略的部位。Magal（2001）切除前列腺癌标本中，术前初次穿刺活检阴性 的病例，其癌灶多在前列腺的尖端(Apical)或 背侧部(Dorsal)。多发性，癌灶小。建议穿刺活检部位应包括前列腺的尖，背(ApicoDorsal)周围带。2.多点穿刺 可疑部位，好发部位，定位多点穿刺 Richard(2001):11点穿刺 老年男

12、性，血清PSA 2.5-4ng/ml病组中 癌的阻性率是22%，而他的11点穿刺结果，阻性率24.5%他的11点穿刺图示如下：Stewart (2001)饱和穿刺活检 Saturation Needle biopsy 一般穿刺点（平均）23个（14-45）224例普通法穿刺活检阴性的病组中用他的方法 取得377例（34%）的阳性结果，很大的实践意义 究竟多少点合适 具体情况 具体分析 一般强调多点，不少于11点(Richard)2001 3、随诊穿刺活检 可疑病例 初次阴性 “良性病变”诸如PIN的定期随诊 治疗过程中（非手术治疗）的随诊活检 定期前二者不能多于1个月（一般具体规定）后者根据治

13、疗需要规定四、其它影像学检查 常用的：CT 断层 MR 较大病灶 浸润情况 周围，盆腔病理 早期诊断 作用不突出1 1、近五年国内开始有、近五年国内开始有PSAPSA测定的有关报导，但文测定的有关报导，但文 献数量不大。献数量不大。2 2、目前还没有国人、目前还没有国人PSAPSA标准值，一般参考用国外标准值，一般参考用国外 的的0-4ng/ml,0-4ng/ml,情况与国外的相似。情况与国外的相似。3 3、PSAPSA测定，超声引导经直肠穿刺活检诊断前列测定，超声引导经直肠穿刺活检诊断前列 腺早期癌也是诊断上的重要手段，认识上与国腺早期癌也是诊断上的重要手段，认识上与国 外没有明显差别。外没

14、有明显差别。4 4、对、对PSADPSAD的应用价值比较重视，认为优于单独的的应用价值比较重视，认为优于单独的 PSA PSA测定（李测定（李 颂颂 1999 1999），无差别（钟晨阳），无差别（钟晨阳 2000 2000）但共同的认识是能指导活检的选择，一般认为但共同的认识是能指导活检的选择，一般认为PSADPSAD小于小于0.150.15时（或时（或0.050.05）不必做活检。）不必做活检。5 5、PSAD=PSAD=血清血清PSA/PSA/前列腺体积。前列腺体积。前列腺体积前列腺体积0.52X0.52X高高X X宽宽X X长度（长度（钟晨阳）钟晨阳）6 6、国内外用、国内外用PSAPSA测定，穿刺活检其诊断阳性率测定，穿刺活检其诊断阳性率 可能有所出入，据分析可能是疾病的分可能有所出入，据分析可能是疾病的分 期不同，所谓的期不同，所谓的“早期早期”可能在疾病的分期可能在疾病的分期 上有分别。上有分别。7 7、国内穿刺活检多强调、国内穿刺活检多强调6 6或或8 8个穿刺点（病变个穿刺点（病变 明显者不在此列）。明显者不在此列）。