心律失常诊断与分析-课件.ppt

1、心律失常诊断与分析心律失常的诊断与分析心电图室 2ppt课件心律失常（心律失常（Arrhythmia）3ppt课件前言概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。心律失常心律失常心 律 失 常激动起源异常激动传导异常窦性心律失常异位心律 早搏心动过速扑动和颤动生理性病理性传导途径异常预激综合征窦房 房内房室 室内4ppt课件1）窦性心律和窦性心律失常）窦性心律和窦性心律失常窦性心律心电图特征：窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm.

2、心率100bpm称为窦性心动过速（窦性心动过速（tachycardia)心率 60bpm称为窦性心动过缓窦性心动过缓(bradycardia)窦性心律失常窦性心律失常5ppt课件窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）窦性窦性心律失常心律失常6ppt课件严重的窦缓严重的窦缓(心率心率0.12s为窦性心律不齐为窦性心律不齐8ppt课件窦房阻滞：窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起引起P波之间的停搏。停搏与波之间的停搏。停搏与P-P 间期呈倍数关系。间期呈倍数关系。窦房阻滞（停搏时间为窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的间期的

3、 2倍）倍）窦性窦性心律失常心律失常9ppt课件窦性停搏：窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长波的长的停搏，停搏时间与的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系周期长度无倍数关系窦性停搏窦性停搏4.4 s后产生交界性逸搏后产生交界性逸搏窦性窦性心律失常心律失常10ppt课件病态窦房结综合征病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome SSS）是窦房结功能异常表现，）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。黑蒙、晕

4、厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。SSS心电图特征：心电图特征：持续性窦性心动过缓0.12s；大多数代偿间期不完全；大多数代偿间期不完全；P后可无后可无QRS波（波（房早未下传）房早未下传）；P下传可引起下传可引起QRS波曾宽波曾宽（房（房早伴室内差传）早伴室内差传）.期前收缩期前收缩13ppt课件交界性早搏：交界性早搏：提前出现提前出现QRS-T波（无波（无P波）、其形态波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行与窦性下传基本相同；可有逆行P波可在波可在QRS波之前波之前（P-R间期间期0.12s）或）或QRS波之后（波之后（R-P 0.12s、T波与波与QRS主波方向相反；代偿间期完全

5、。主波方向相反；代偿间期完全。期前收缩期前收缩15ppt课件室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）（上图）期前收缩期前收缩16ppt课件主要包括三种类型：房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm；心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm；心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；3）快速性房性心律失常）快速性房性心律失常17ppt课件房性心动过速房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；异

6、常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。快速性房性心律失常快速性房性心律失常18ppt课件多形性房速多形性房速快速性房性心律失常快速性房性心律失常19ppt课件房速伴房速伴2：1阻滞（注意逆性阻滞（注意逆性P波）波）快速性房性心律失常快速性房性心律失常20ppt课件地高辛中毒患者房速伴地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞阻滞快速性房性心律失常快速性房性心律失常21ppt课件 心房扑动心房扑动是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。心电图上可见频率为心电图

7、上可见频率为300次分的次分的F波（波（250350bpm），在），在V1和下壁和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。导联可见宽的、锯齿样的波。心室率与房室结传导功能有关。心室率与房室结传导功能有关。典型的典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可阻滞（心房率比心室率）可使心室率为使心室率为150次分。次分。快速性房性心律失常快速性房性心律失常22ppt课件心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图）；）；房扑表现为明显的房扑表现为明显的F波（下图）波（下图）房性心律失常房性心律失常23ppt课件心房扑动的节律条（频率心房扑动的节律条（频率150次分）次分）快速性房性

8、心律失常快速性房性心律失常24ppt课件心房扑动（心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）扑动波显示出来）快速性房性心律失常快速性房性心律失常25ppt课件不等比下传的房扑不等比下传的房扑快速性房性心律失常快速性房性心律失常26ppt课件 心房颤动：心房颤动：为最常见的心律失常，总发病率为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的，发病率随年龄的增加而增加，增加而增加，70岁以上者达岁以上者达10；房颤由心房肌肉局部房颤由心房肌肉局部多个折返环或多个折返环或“细小的波细小的波”引起。快速引起。快速的起搏刺激可以诱发。的起搏刺激可

9、以诱发。心房颤动的心电图特征为：心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的波消失、代之以细小的f波（频波（频率率350 600次分）；心室率极不规则。次分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次次分之间。心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者分之间。心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。正在服用药物，如地高辛。快速性房性心律失常快速性房性心律失常27ppt课件V1导联的房颤波导联的房颤波快速性房性心律失常快速性房性心律失常28ppt课件心房颤动的节律条心房颤

10、动的节律条快速性房性心律失常快速性房性心律失常29ppt课件4）预激和室上速）预激和室上速室上性心动过速室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。预激和室上速预激和室上速30ppt课件房室结折返性心动过

11、速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路束的下半部分到最后常见的通路预激和室上速预激和室上速31ppt课件心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动环形运动”产产生慢快性房室结折返性心动过速（右）生慢快性房室结折返性心动过速（右）预激和室上速预激和室上速32ppt课件预激综合征存在预激综合征存在Kent束

12、为心房和心室电传导提供通路束为心房和心室电传导提供通路预激和室上速预激和室上速33ppt课件顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理预激和室上速预激和室上速34ppt课件快慢型房室结折返性心动过速被称为长快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、心动过速、较难与房速鉴别。较难与房速鉴别。预激和室上速预激和室上速35ppt课件顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性之后的逆性P波。波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QR

13、S波（右）。波（右）。预激和室上速预激和室上速36ppt课件预激综合征预激综合征旁道（旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。没完全性分离所致。旁道可以在房室沟之间的任何部位。旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的生宽或窄的QRS波心动过速。波心动过速。心电图特征心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室窦性心律时，心房冲动通过旁

14、道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的波的起始部分），心电图上产生特征性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。相对正常。预激和室上速预激和室上速37ppt课件窦性心律时，旁道产生一个短的窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和间期和 delta波波 预激和室上速预激和室上速38ppt课件预激综合征预激综合征A型（型（V1导联的导联的R波主

15、波向上）波主波向上）预激综合征预激综合征B型（型（V1导联为负相的导联为负相的QRS波）波）预激和室上速预激和室上速39ppt课件预激综合征伴房颤的危害预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的波性心动过速

16、（可能偶尔伴窄的QRS波）。波）。某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过极快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室次分），可恶化为心室颤动的危险。颤动的危险。预激和室上速预激和室上速40ppt课件预激综合征合并心房颤动预激综合征合并心房颤动预激和室上速预激和室上速41ppt课件预激综合征合并心房颤动预激综合征合并心房颤动预激和室上速预激和室上速42ppt课件5）快速性室性心律失常）快速性室性心律失常室性快速性心律失常主要包括：室性快速性心律失常主要包括：室性心动过速（室性心动过速（Ventricular Tachyc

17、ardia VT）；）；非阵发性室性心动过速（非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal VT）；）；逆转性室性心动过速（逆转性室性心动过速（Torsade de point TDP）；）；多形性室性心动过速（多形性室性心动过速（Multiple-morphism VT）；）；心室扑动和心室颤动（心室扑动和心室颤动（Ventricular Fibrillation）43ppt课件室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。快速性室性心律失常快速性室性心律失常44ppt课件非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）非持续性室性心

18、动过速（上图）和加速性室性节律（下图）快速性室性心律失常快速性室性心律失常45ppt课件单形性和多形性室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常46ppt课件QRS波很宽的室性心动过速波很宽的室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常47ppt课件分枝性心动过速伴窄分枝性心动过速伴窄QRS波波快速性室性心律失常快速性室性心律失常48ppt课件单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）波）快速性室性心律失常快速性室性心律失常49ppt课件夺获波夺获波快速性室性心律失常快速性室性心律失常50ppt课件融合波融合波 快速性室性心律失常快速性

19、室性心律失常51ppt课件负向同性性负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速岁老年女性充血性心力衰竭伴室速快速性室性心律失常快速性室性心律失常52ppt课件正向同向性正向同向性 快速性室性心律失常快速性室性心律失常53ppt课件分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）快速性室性心律失常快速性室性心律失常54ppt课件右室流出道性心动过速右室流出道性心动过速 快速性室性心律失常快速性室性心律失常55ppt课件Torsades de pointes 快速性室性心律失常快速性室性心律失常56ppt课件多形性室速恶化成心室颤动多形性室速恶化成心室颤动快速性室

20、性心律失常快速性室性心律失常57ppt课件单形性室速显示电轴向右偏单形性室速显示电轴向右偏40（主要均为正相同（主要均为正相同向性）向性）快速性室性心律失常快速性室性心律失常58ppt课件6）房室和室内传导阻滞）房室和室内传导阻滞房室传导阻滞（房室传导阻滞（Atrioventricular Block AVB）：）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为I、II和III度阻滞）。束支传导阻滞（束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）：）：束支以及分枝阻滞：His束分为左和束分为左和右束支。右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改

21、变。59ppt课件I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（Atrial ventricular block I-AVB）表现为）表现为P-R间期延长（间期延长（0.2s）房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞60ppt课件II度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（II-AVB）为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无相应的QRS波。II度阻滞分为3型：莫氏莫氏I型阻滞（型阻滞（文氏现象）文氏现象）常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的QRS波。重复下一个周期。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞61ppt课件莫

22、氏莫氏I 型阻滞（文氏现象）型阻滞（文氏现象）房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞62ppt课件莫氏II 型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽QRS波2:1房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每3、4 或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。高度房室阻滞。莫氏II 型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。PR间期固定、P波前后无下传。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞63ppt课件III度阻滞：度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。III度阻滞

23、：度阻滞：His束起搏产生窄的束起搏产生窄的QRS波（波（上图上图）、而更远起搏点）、而更远起搏点产生宽产生宽QRS波（下图波（下图）。箭头表明）。箭头表明P波。波。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞64ppt课件急性心肌梗死伴完全性房室阻滞急性心肌梗死伴完全性房室阻滞房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞65ppt课件束支传导阻滞（束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）His束分为左和右束支。束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。右束支阻滞（右束支阻滞（Right Bundle Branch Block RBBB）右

24、束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此QRS初始部分是正常的初始部分是正常的。除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室，从左到右方向右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。因此QRS的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的R波、左胸前和肢体导联出现终末S波，这种终末偏移是宽的、模糊的。异常除极造成复极改变、引起右胸导联ST-T改变。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞66ppt课件右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室滞传到右心室房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞67ppt课件右束支

25、阻滞的诊断标准右束支阻滞的诊断标准 QRS波 0.12 s V1或V2为R 波 I、V5和V6导联宽的S波 相关的特征 右胸导联ST段下移和T波倒置房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞68ppt课件右束支阻滞右束支阻滞 房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞69ppt课件左束支阻滞（左束支阻滞（Left Bundle Branch Block LBBB）最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。左束支由左前降支（左冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有

26、关。正常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的Q波（间隔Q波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间隔Q波消失、被R波代替。左心室除极延迟、使QRS波时相0.12 s。异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起R波为主的导联继发性的ST段下移和T波倒置。因此QRS波和ST-T方向相反。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞70ppt课件左束支阻滞显示除极方向从右向左左束支阻滞显示除极方向从右向左房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞71ppt课件左束支阻滞的诊断标准左束支阻滞的诊断标准 QRS 波 0.12 s I、V5和V6导联宽度R波V5和V6无Q波相关的特征 ST段下移和T波倒置与QR

27、S的主波方向相反（适当的协调一致性）。胸导联R波变小预后差（Poor R wave progression）V5和V6导联呈 RS波，而不是单向波。电轴左偏常见但也可不偏。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞72ppt课件左束支阻滞左束支阻滞STT改变与主波方向相反改变与主波方向相反（注（注意意V1V3导联导联ST段抬高）段抬高）房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞73ppt课件左束支阻滞左束支阻滞 房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞74ppt课件分枝阻滞分枝阻滞：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。左前分支阻滞的特征为：额面电轴更偏左（异常的电轴左偏）而无下壁心肌梗死或电轴左偏的其他原因。左后

28、分支阻滞的特征为：额面电轴 90而无电轴右偏的其他原因。双束支阻滞为右束支阻滞加左前或左后分枝阻滞。心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏或右偏。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞75ppt课件三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）度房室阻滞）房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞76ppt课件右束支阻滞伴左前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。右束支阻滞伴左前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。因左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。因此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。当双束支阻

29、滞伴当双束支阻滞伴I度房室阻滞为三束支阻滞。如果度房室阻滞为三束支阻滞。如果所有的分枝均出现完全性功能阻滞，完全性心脏阻所有的分枝均出现完全性功能阻滞，完全性心脏阻滞随之发生。滞随之发生。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞77ppt课件高钾血症系列改变高钾血症系列改变 其他心电图异常其他心电图异常78ppt课件肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图改变）改变）血钾血钾 9.3 mmol/L很宽的很宽的QRS 波波(A)；血钾；血钾7.9 mmol/L宽宽QRS波伴尖的波伴尖的T波和波和P波消失波消失(B)；血钾；血

30、钾 7.2 mmol/LQRS波进一波进一步变窄和步变窄和T波减小波减小(C)其他心电图异常其他心电图异常79ppt课件血钾浓度血钾浓度8.4 mmol/L的宽的宽QRS心动过速（心动过速（A）；治疗后）；治疗后QRS波变窄伴尖的波变窄伴尖的T波（波（B）其他心电图异常其他心电图异常80ppt课件左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。右：左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。右：血钾浓度为血钾浓度为2.5 mmolL时，心电图显著的时，心电图显著的U波（波（A）血钾浓度为）血钾浓度为1.6 mmolL时宽大的时宽大的U波伴波伴ST段段下移、平坦的下移、平坦的T波（波（B）其他心电图异常其他心电图异常81ppt课件低钙血症（血钙浓度低钙血症（血钙浓度4 mmol/L）患者）患者QT间期缩短间期缩短其他心电图异常其他心电图异常82ppt课件