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类型室性早搏的心电图诊断课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:3962599
  • 上传时间:2022-10-30
  • 格式:PPT
  • 页数:30
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    关 键  词:
    早搏 心电图 诊断 课件
    资源描述:

    1、录录目目CONTENTS2室早起源部位定位的常用方法和临床意义1室早定义/病因/典型心电图特征/常见表现形式3不同起源部位室性早搏的心电图特点4室早的危险分级2指希氏束分叉一下部位过早发生的,提前使心肌除极的心搏.病因病因:正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增加发生机会增加.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩的常见诱因。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常有室性期前收缩。电解质紊乱、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学刺激而发生室性期前收缩。室早常见于高血压、冠心病、心肌病、心肌梗死后及风湿性心脏病等。室早定义/病因3室早典型心电图特征:室

    2、早典型心电图特征:1.提前出现宽大畸形的心电图宽大畸形的心电图QRSQRS波波(时限0.12s);伴有继发性的继发性的ST-TST-T改改 变变(T波方向多及QRS波主波方向相反);往往伴有完全性的代偿间歇完全性的代偿间歇;2.激动前向传导激动心室,QRSQRS波前后无波前后无P P波;波;3.激动逆向传导激动心房,产生逆行p波。p波(在 aVF导联倒置,aVR 导联直立),有三种表现:逆行p波在QRS之前,pR间期0.12SQRS波 前后无p波 逆行p波在QRS之后,Rp间期0.20s 注:注:因为室性期前收缩激动点距窦房结较远,极少逆传至心房,进一步侵入窦房结,干扰窦房结本身的节奏,使窦房

    3、结重整节律。所以出现逆行p波情况较少见,往往伴有完全性的代偿间歇。室性异位起搏心电传导模式图典型心电图特征4图 1 偶发室早 图 2 室性早搏二联律图 3 室性早搏三联律常见表现形式5图 4 成对的室性早搏图 5 多源性室早常见表现形式6图 6 间位性室早 间位性室性期前收缩是指插在两个窦性心律间,并不取代一次窦性激动的对心室控制,故又称插入行早搏,室性期外收缩,窦性心动过缓或舒张早期出现期前收缩,因为心率慢,早搏后的窦性激动下传时部分心肌已经过了有效不应期,窦性激动就能下传,故容易表现为间位性.间位性期前收缩由于没有代偿间歇,故常对其后的窦性激动产生干扰,一般多表现为窦性激动的PR间期延长,

    4、主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,因此会延缓窦性激动的下传,同时也可能影响心室肌的相对不应期,出现室内差异性传导.常见表现形式7 图 7 R on T型室早引起短阵室速图8 室性并行心律常见表现形式8对R on T型室早的评价既往认为:R on T是AMI发生室速、室颤的前兆高危的独立因素。现认为:AMI发生室速、室颤患者有50%发作前无R on T现象,而由R on T型室早促发室速者只占11%,促发室颤者只占6%所以R on T对原发性室颤预测特异性不强,因为室早本身不会引起死亡,大多诱发室速,室颤引起死亡,所以毕竟存在一定几率,所以仍需重视。据研究12种室性心动过

    5、速伴器质性心脏病患者中有10种都是由室早引起而其中大部分都是R on T型室早,所以器质性心脏病患者应高度重视,尽早治疗。9除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房及窦性激动互相干扰,这时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现房性性融合波,这种情况较为罕见,当室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室 的时候,就会出现室性融合波.图 9 多形性室早 常见表现形式10 起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏,射频消融术成功率高。起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100150bpm之间,较少引起心源性晕厥。发生于急性心肌缺血时的肌

    6、性室早有诱发室颤的危险性。出现在心肌梗死周围的室早危险程度高,易发生室内折返而诱发室性心动过速。所以结合心电图准确定位室早位置,对临床治疗指导和射频消融手术成功率非常有意义。近年来,结合射频消融成功靶点,统计大致数据无器质性心脏病患者发生的室早约80%起源于右室,20%起源于左室,而在右室起源的室早中绝大多数位于右室流出道。室早起源部位定位的临床意义11下壁导联(aVF)定上(流出道)下(心尖部)V1导联或胸前导联移行区 定左右心室室早起源的常用定位方法12室早起源的常用定位方法13室早起源的常用定位方法14室早起源的常用定位方法起源于左室15室早起源的常用定位方法诊断标准:诊断标准:室早室早

    7、TZ窦律窦律TZ0,则提,则提示起源于右室,示起源于右室,0提示起提示起源于左室源于左室16室早起源的常用定位方法171.起源于右心室早搏心电图特征:QRS波群主波方向在V5及导联向上,在V1导联向下,即类似左束支阻滞波形(LBBB)。1.1 右心室流出道早搏心电图特征:QRS波群呈LBBB伴电轴右偏;QRS波群主波、aVF向上呈高幅R型;aVR主波向下;QRS时限120ms。1.2 右心室流入道早搏心电图特征:QRS波群呈LBBB;QRS波群主波、aVF向下;、aVL向上。2 起源于左心室早搏心电图特征:QRS波群主波方向在V1V3导联向上,V5、V6导联向下;即类似右束支阻滞波形(RBBB

    8、)。2.1 左心室流出道早搏心电图特征 QRS波群呈RBBB;QRS波群主波、aVF向上;、aVL主波向下。2.2 左心室流入道早搏心电图特征 QRS波群呈RBBB;QRS波群主波、aVF向下;、aVL呈r(R)S型。不同起源部位室性早搏的心电图特点183 起源于右束支早搏心电图特征:、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。Vl、V2呈QS或Rs型,其r小于窦性r波。额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30-90之间)。早搏起源于右束支近端,QRS时间120ms,起源于右束支远端者QRS时间120ms。4 起源于左束支早搏心电图特征:胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形;额面电轴正常。4.1 左

    9、束支主干早搏心电图特征:Vl呈rsR、rR或R型。、aVL、V5、V6呈Rs型,S波宽钝。QRS时间100ms。QRS之前无相关的P波。4.2 左前分支性早搏心电图特征:V1呈rsR、rR或R型,V5、V6呈RS或Rs型。肢体导联呈左后分支阻滞图形即:I、aVL呈rS型,、aVF呈qR,电轴+110。4.3 左后分支性早搏心电图特征:胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形,(a)V1呈rsR型。(b)V5、V6的S波宽钝有时增深,呈Rs、RS或rS型.肢体导联呈左前分支阻滞图形即:、aVL呈qRs型,、aVF呈rS型,电轴在-45-90之间。不同起源部位室性早搏的心电图特点195 肌性早搏心电图特征

    10、:5.1 前壁肌性早搏心电图特征:起源于左、右心室前壁,类似广泛前壁心肌梗死波形。胸壁导联V1V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型,依据V1V6导联室早主波向下这一特征即可诊断。5.2 左室后壁肌性早搏心电图特征:起源于左室后壁远离传导系统,室性QRS波群宽大畸形,类似A型预激综合征波形。V1V6导联室早主波向上,呈R、Rs或qR型,依据V1V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。5.3 左室侧壁肌性早搏心电图特征:起源于左室侧壁,远离传导系统,QRS波群宽大畸形,酷似C型预激综合征图形。室早类似C型预激综合征图形,但及之不同之处在于:V1呈单向R波或双向qR、Rs波形,V5、V6呈Qs、

    11、rS型。5.4 右室肌性早搏心电图特征:起源于右室肌,又称“Rosenbaum早搏”。室早类似完全性左束支传导阻滞图形。但及完全性左束支传导阻滞不同之处在于:V1、V2呈rS型者,其r较窦性r高大,V1V6可呈QS型或rS型。电轴右偏可+90。I、aVL可呈qs、Qr、rS型,多呈R型。室早时间120ms不同起源部位室性早搏的心电图特点20 有关室早危险分层的标准很多,具有一定共识的很少。Lown分级是1971年lown及wolf曾对220位患者心肌梗死后1-24个月进行连续12小时的监测,并结合其临床处理急性心梗,心律失常的经验,按危险性对室早出现的形式和频繁程度分为6级,文章发表后被很多心

    12、脏病学者引用,得到一定共识,认为分级越高,预后越差,猝死危险越高。室早的危险分级21 对Lown分级的评价及争论 认为分级越高,预后越差,猝死机会越多,认为有很多不足之处:1.将室早的频率(0-2级)和室早的复杂指标(3-5级)混合在一起进行分级,容易低估室早频率对预后的影响。2.Mukhar ji对AMI后猝死危险因素2年随访结果提示室早10次/h是心梗患者猝死的独立影响因素。而不是Lown分级中的室早30次/h。3.过分强调了Ron 型室早的预后预测价值,Bigger等人研究提示成对室早和室速及猝死的相关性更大。4.尽管Lown分级有很多不足之处,但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是A

    13、MI发生心源性猝死的独立预测因素。5.现在认为Lown分级对AMI,急性冠脉综合征危险分层确实有实用价值,对扩心病,心衰等器质性心脏病患者的室早危险分层虽有一定研究,但尚缺乏共识,对正常人的室早没有参考价值。所以临床参考一定结合具体情况,不要一概而论。室早的危险分级22室性心律失常危险程度分级临床情况 良性 潜在恶性 恶性猝死危险 很低 中 高临床表现 心悸 心悸 心悸、眩晕心脏病 无 存在 存在 心肌瘢痕或心肌肥厚 无 有 存在室早 低中 中高 高自发持续性室速 无 无 有 程控刺激引起室速 无 无 有 血流动力学效应 无 轻 重治疗目标 对症 有症状治疗,预防突然死亡 有症状治疗,预防VT VF再发,预防 猝死Bigger等按照危险程度及预后分级232425262728谢 谢请 批 评 指 正!29

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