多重耐药鲍曼不动杆菌流行及诊治剖析课件.ppt
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- 多重 耐药 不动 杆菌 流行 诊治 剖析 课件
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1、多重耐药鲍曼不动杆菌流行及治疗多重耐药鲍曼不动杆菌流行及治疗.1王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2006版版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等,不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等,其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎脑膜炎肺炎肺炎败血症败血症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染.2不动杆菌属细菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少可分4545个个基因组其中至少其中至少3232个已命名个已命名:鲍曼不动杆菌(A.baumanii)醋酸钙不动杆菌(A.calcoacelicus)医
2、院不动杆菌(A.nosocomialis)琼氏不动杆菌(A.junii)洛菲不动杆菌(A.lwoffii)溶血性不动杆菌(A.haemolyticus)A.baumanniiA.gerneriA.kookiiA.rudisA.baylyiA.guillouiaeA.lwoffiiA.schindleriA.beijerinckiiA.grimontiiA.nectarisA.soliA.bereziniaeA.gyllenbergiiA.nosocomialisA.tandoiiA.boissieriA.haemolyticusA.parvusA.tjernbergiaeA.bouvetiiA
3、.indicusA.pittiiA.towneriA.brisouiiA.johnsoniiA.puyangensisA.ursingiiA.calcoaceticusA.juniiA.radioresistensA.venetianus.3细菌的大小与形态细菌的形态细菌的形态球菌球菌杆菌杆菌螺螺菌菌弧弧菌菌螺形菌螺形菌.4常用鉴定方法常用鉴定方法(一一)传统的表型鉴定法传统的表型鉴定法优点:自动化 鉴定速度快缺点:区分能力差 准确性也很差有研究显示,有研究显示,25%以上以上的的Acb复复合物被错误鉴定为鲍曼不动杆菌。合物被错误鉴定为鲍曼不动杆菌。.5 常规实验室仅能鉴定10种 鲍曼不动杆菌
4、、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近,所以把它们统称为“鲍曼不动杆菌群”,临床实验室也报:“鲍曼复合醋酸钙不动杆菌”或鲍曼不动杆菌复合体。鉴定鲍曼不动杆菌:16sRNA,16sRNA,23sRNA,51-like-OXA23sRNA,51-like-OXA.6常用鉴定方法常用鉴定方法(二二)MALDI-TOF MS优点:自动化鉴定速度更快(40min)廉价缺点:检测原理主要基于核糖体蛋白质,数据库不完善,检测错误率高。针对不动杆菌属.7常用鉴定方法常用鉴定方法(三三)检测其自身专属的、固有的blaOXA基因缺点:相关性存争议,部分OXA基因来源不明。blaOXA-51基因可
5、能被插入转座序列,也可能由质粒携带进行水平迁移。.8常用鉴定方法常用鉴定方法(四四)16S rRNA 分类法缺点:不能将菌株准确地鉴定到种水平。不能作为进化依据。优点:序列保守,数据库完善,能将菌株准确地鉴定到属水平。.9常用鉴定方法常用鉴定方法(五五)rpoB 分类法缺点:序列变异性大,引物设计难度大。数据库不完善。优点:与全基因组测序结果一致性好,能将菌株准确地鉴定到种水平。.10PLoS One.2013;8(1):e54287.doi:10.1371/journal.pone.0054287.Epub 2013 Jan 24.优点:最可靠的鉴定手段。缺点:费时费力,对实验室要求高,无法
6、大规模应用于临床。常用鉴定方法常用鉴定方法(六六)全基因组测序分类法.11IsolatesrpoB(n)16S rRNA(n)VITEK 2(n)MALDI-TOF MS(n)A1-A189A.pittii/A.calcoaceticus(189)Acb complex(329)Acb complex(180),A.lwoffii(8)*A.haemolyticus(1)*Acb complex(188),E.coli(1)*A190-A195A.oleivorans/A.calcoaceticus_RUH2202(6)Acb complex(6)Acb complex(140)A196-A3
7、29A.nosocomialis(134)Acb complex(131),A.lwoffii(3)*A330-A353A.baumannii(24)A.baumannii(35)Acb complex(35)*Non-Acinetobater spp.(1)*A354-A364A.genomic species 33YU(11)Acb complex(34)A365-A366A.haemolyticus(2)A.haemolyticus(2)Acb complex(2)*A.haemolyticus(2)A367-A370A.johnsonii/A.lwoffii_WJ10621(4)A.j
8、ohnsonii(4)A.lwoffii(2)*,Acb complex(2)*A.johnsonii(4)A371-A395A.junii/A.grimontii(25)A.junii/A.grimontii(25)A.junii(16),A.haemolyticus(2)*,A.lwoffii(3)*A.junii(25)Acb complex(4)*A396-A404A.soli(9)A.bereziniae/A.soli(9)A.lwoffii(1)*,Acb complex(8)*Non-Acinetobater spp.(6),Acb complex(3)*A405-A408A.b
9、ereziniae(4)A.bereziniae/A.soli(4)A.lwoffii(4)*Acb complex(4)*A409A.ursingii(1)A.ursingii(1)Acb complex(1)*Acb complex(1)*临床常见不动杆菌属细菌(不同分类法结果比较)Note:*indicates mis-identification.12通用定义:对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌通用定义:对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 多重耐药菌(多重耐药菌(MDR):不同菌种):不同菌种 定义不完全一致定义不完全一致.13 多重耐药菌(多重耐药菌(Multidrug-re
10、sistance)Multidrug-resistance):对以下对以下3 3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素(头孢他啶、头孢吡肟)抗假单胞菌头孢菌素(头孢他啶、头孢吡肟)抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素(亚胺培南、美罗培南)抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素(亚胺培南、美罗培南)含有含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类Clin Infect Dis 2006;43 Suppl 2:S43-8Clin Microbiol Rev 2008;21:538-82N Engl J Med 2008;358:1271-81针对主要非发酵菌针对主
11、要非发酵菌.14XDR vs XDRXDRTextresistance to all but 1 or 2Extensive Drug ResistantExtreme Drug Resistantcompleteloss of antibiotic optionsMatthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122David L.Paterson,et al.CID 2007:45(1):1179-1181.15XDRPDRMDRresistance to 3 classes of antimicrobial agentsresistance to
12、 all but 1 or 2resistance to allamong those drugs available at the time in most parts of the world potentially effectiveMatthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122.161.Antipseudomonal penicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides 7.PolymyxinsPDRP.aeruginosa
13、A.baumannii 1.Antipseudomonal penicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides 7.Polymyxins8.Sulbactam9.Tetracycline10.Tigecycline.17 19902004年,澳大利亚两家医院,年,澳大利亚两家医院,51例患者例患者 脑外科术后合并脑室置管脑外科术后合并脑室置管 术前头孢唑啉术前头孢唑啉 1g q8h预防感染预防感染 术后地塞米松至少术后地塞米松至少5天,最大剂量天,最大剂量4mg/8h 随访至患者院
14、内死亡或出院随访至患者院内死亡或出院 基础资料基础资料Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,908913MDRAB脑膜炎脑膜炎.18流行病学流行病学 术后发生脑膜炎时间术后发生脑膜炎时间 25+15d(789d)29 例脑室置管连接例脑室置管连接Ommaya池池 发生脑膜炎时脑室置管留置时间发生脑膜炎时脑室置管留置时间 22.7+14d(572)35例患者因其他感染接受过抗生素例患者因其他感染接受过抗生素 48例有连续的定植菌筛查资料,其中例有连续的定植菌筛查资料,其中18例在脑膜炎例在脑膜炎发病前发病前7天内检测出有鲍曼不动杆菌定植天内检
15、测出有鲍曼不动杆菌定植Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,908913.19术后非发酵菌中枢感染高危因素术后非发酵菌中枢感染高危因素 脑脊液漏脑脊液漏 伴发切口感染伴发切口感染 手术时间长手术时间长 腔道入口手术腔道入口手术 病情危重病情危重 脑室外引流管脑室外引流管 二次手术二次手术Lancet Infect Dis.2009;9(4):245255.20临床表现临床表现 发热发热100%,轻度意识障碍轻度意识障碍49%,头痛头痛26%,抽搐抽搐 7.8%脑膜炎的诊断时间脑膜炎的诊断时间35+16 h(272)6/39出现脑脓肿出现脑脓
16、肿Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,908913.21微生物学微生物学 混合感染混合感染17例,例,33.3%,包括,包括铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5例例表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌5例例金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3例例粪肠球菌粪肠球菌2例例阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌2例例Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,908913.22抗菌药物使用抗菌药物使用Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,908913.23病死相关因素病死相关因素年龄年龄脑
17、脊液白细胞数脑脊液白细胞数植入异物是否拔除植入异物是否拔除Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,908913.24多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加The Lancet Infectious Disease.2009(9):245-255.2010年年CHINET监测脑脊液培养菌监测脑脊液培养菌第一位:不动杆菌!第一位:不动杆菌!高危因素:手术或外伤、留置引流管高危因素:手术或外伤、留置引流管.25神经外科医院感染病原学神经外科医院感染病原学 肺部感染:铜绿、肺克、不动、金葡 术后颅内感染:凝固酶阴
18、性葡萄球菌、不动杆菌、金葡菌神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)中华医学杂志中华医学杂志.26院内鲍曼不动杆菌肺炎院内鲍曼不动杆菌肺炎20102010年年CHINETCHINET提示不动杆菌占所有呼吸道提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的分离菌的19.4%19.4%、其中鲍曼不动杆菌占、其中鲍曼不动杆菌占17.5%17.5%最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位,占所有获得性肺炎临床分离菌的第一位,占所有分离菌的分离菌的2929左右左右.27非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁刘又宁 中
19、国中国14家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查.28鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染国外:鲍曼不动杆菌成为国外:鲍曼不动杆菌成为5 5种最常见的导致血种最常见的导致血流感染的病原菌之一流感染的病原菌之一(表皮葡萄球菌、金黄色葡萄(表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌)球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌)20102010年年CHINETCHINET监测显示血流感染不动杆菌属监测显示血流感染不动杆菌属占占3.9%3.9%,其中鲍曼不动杆菌占,其中鲍曼不动杆菌占3.4%3.4%高危因素:导管留置高危因素:导管留置.294545天前,
20、滚压伤后在当地诊断:天前,滚压伤后在当地诊断:多发伤,外伤性肝破裂、腹腔内多发伤,外伤性肝破裂、腹腔内出血、骨盆骨折,左耻骨上支骨出血、骨盆骨折,左耻骨上支骨折,左髋臼骨折,左股骨中上段折,左髋臼骨折,左股骨中上段粉碎性骨折,右髋关节脱位粉碎性骨折,右髋关节脱位急诊行:剖腹探查术急诊行:剖腹探查术+肝脏修补肝脏修补术术+肠系膜修补术肠系膜修补术+左侧大腿、膝左侧大腿、膝部、臀部、背部清创术部、臀部、背部清创术亚胺培南亚胺培南卡泊芬净卡泊芬净术后术后ICUICU逐渐好转并脱机,但仍逐渐好转并脱机,但仍有反复发热。有反复发热。1 1周前畏寒高热,周前畏寒高热,再次插管。再次插管。美罗培南美罗培南万
21、古霉素万古霉素1212天天亚胺培南亚胺培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦3 3天天血培养:鲍曼不动血培养:鲍曼不动杆菌杆菌-败血症?拔败血症?拔除深静脉置管后体除深静脉置管后体温曾好转温曾好转痰培养:痰培养:大量白念珠菌大量白念珠菌少量金葡菌少量金葡菌.30不动杆菌皮肤软组织感染特点不动杆菌皮肤软组织感染特点外伤,尤其是枪战伤、灾难及交通事故外伤,尤其是枪战伤、灾难及交通事故等开放伤口患者等开放伤口患者多发生于留置引流管或外固定的患者多发生于留置引流管或外固定的患者外伤后诊断不动杆菌皮肤软组织感染平外伤后诊断不动杆菌皮肤软组织感染平均均1515天天多混合感染多混合感染占占ICUICU皮肤软
22、组织感染的皮肤软组织感染的2.1%2.1%Clinical Infectious Diseases 2008;47:4449.31不动杆菌不动杆菌SSTISSTI特点特点39%39%可出现蜂窝织炎和坏死性筋膜炎可出现蜂窝织炎和坏死性筋膜炎可出现水疱,合并出血可出现水疱,合并出血感染病死率约感染病死率约1515可继发败血症,并增加死亡率可继发败血症,并增加死亡率多有合并其他细菌混合感染多有合并其他细菌混合感染(阴沟肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属链球菌属)Clinical Infectious Diseases 2008
23、;47:4449.32鲍曼不动杆菌烧伤创口感染鲍曼不动杆菌烧伤创口感染MDRABMDRAB可在烧伤病房可在烧伤病房流行流行占烧伤创口感染的占烧伤创口感染的11.3%11.3%,其中其中4646发展为菌血症发展为菌血症最高粗死亡率最高粗死亡率52521.Clin Infect Dis 1999;28:59662.Burns 27(2001)1401443.Clin Infect Dis 1996;22:102632.33不动杆菌不动杆菌UTIUTI占占ICUICU尿路感染的尿路感染的1.6%1.6%一般为留置管相关一般为留置管相关UTIUTI很少引起健康人群社区感染除非有很少引起健康人群社区感染
24、除非有梗阻因素梗阻因素Clin.Infect.Dis.41:848854.CLIN MICROBIOL REV.2008,538582.34其他感染其他感染心内膜炎心内膜炎眼内炎眼内炎肠炎肠炎妇科炎症妇科炎症.35Respirology(2009)14,12001205.社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎.36社区获得性不动杆菌感染社区获得性不动杆菌感染PubMed 6项回顾性研究:项回顾性研究:3项台湾、项台湾、1项香港、项香港、2项澳大利亚项澳大利亚 80例患者,例患者,51例例CAP、29例血流感染例血流感染 56%患者死于感染患者死于感染 基础疾病包括:基础疾病包括:
25、COPD、肾脏疾病、糖尿病、心脑、肾脏疾病、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤血管疾病、恶性肿瘤 抽烟和酒精过量也可能为危险因素抽烟和酒精过量也可能为危险因素 热带、亚热带温湿气候是关键热带、亚热带温湿气候是关键Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:857868.37鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院长时间住院入住监护室入住监护室接受机械通气接受机械通气侵入性操作侵入性操作抗菌药物暴露抗菌药物暴露严重基础疾病严重基础疾病 Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,3
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