嗜铬细胞瘤的诊治课件.ppt

1、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤嗜铬细胞瘤和副神经节瘤 诊疗进展诊疗进展2020/11/31嗜铬细胞瘤和副神经节瘤 病例病例o女，女，6969岁岁o发作性头晕、头痛发作性头晕、头痛4 4年，加重伴心悸年，加重伴心悸7 7月月 o平时平时BP 140/90mmHgBP 140/90mmHg，发作时，发作时BP190/110mmHgBP190/110mmHgo发作时血发作时血NMN 662pg/mlNMN 662pg/ml（0 0180180），），MN 1302pg/mlMN 1302pg/ml（0 09090），），5h5h尿尿VMA/Cr 9.8VMA/Cr 9.8（0 01010）o尿尿NMN 78

2、0g/24hNMN 780g/24h（0 0600600），），MN 900g/24hMN 900g/24h（0 0350350）o24h24h尿尿VMA 16mg/24hVMA 16mg/24h（0 01515）o腹部腹部B B超：右肾上腺囊实性占位（超：右肾上腺囊实性占位（4.24.23.5cm3.5cm）o肾上腺肾上腺CTCT：右肾上腺占位（：右肾上腺占位（4.84.83.5cm3.5cm），考虑嗜铬细胞瘤可能性大），考虑嗜铬细胞瘤可能性大o酚苄明准备后手术酚苄明准备后手术o病理：右肾上腺嗜铬细胞瘤病理：右肾上腺嗜铬细胞瘤2020/11/32病例女，6 9 岁2 0 2 0/1 1/3

3、2明确诊断明确诊断典型的嗜铬细胞瘤典型的嗜铬细胞瘤2020/11/33明确诊断典型的嗜铬细胞瘤2 0 2 0/1 1/3 3PPGLPPGL是一种疑难复杂的内分泌疾病是一种疑难复杂的内分泌疾病2016年嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识2020/11/34P P G L 是一种疑难复杂的内分泌疾病2 0 1 6 年嗜铬细胞瘤流行病学流行病学o 国外报道国外报道PPGLPPGL占高血压患者的占高血压患者的0.20.20.60.6o 人群中约人群中约50507575的的PPGLPPGL未被诊断未被诊断o 约约2525的的PCCPCC系影像学偶然发现，在肾上腺意外系影像学偶然发现，在肾上腺意外

4、瘤中占瘤中占5%5%2020/11/35流行病学国外报道P P G L 占高血压患者的0.2 0.6 2 0 2肾上腺意外瘤中嗜铬细胞瘤的比例肾上腺意外瘤中嗜铬细胞瘤的比例European Journal of Endocrinology.2011,164:851870.2020/11/36肾上腺意外瘤中嗜铬细胞瘤的比例E u r o p e a n J o u r n a高儿茶酚胺血症高儿茶酚胺血症20042004年，年，WHOWHOo嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质产生儿茶酚胺的嗜铬细胞肿瘤嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质产生儿茶酚胺的嗜铬细胞肿瘤o副神经节瘤：肾上腺外沿交感及副交感神经节分布的嗜

5、铬组织副神经节瘤：肾上腺外沿交感及副交感神经节分布的嗜铬组织肿瘤肿瘤o肾上腺髓质增生：临床表现与嗜铬细胞瘤相似，确诊依靠病理肾上腺髓质增生：临床表现与嗜铬细胞瘤相似，确诊依靠病理学检查学检查2020/11/37高儿茶酚胺血症2 0 0 4 年，WH O 2 0 2 0/1 1/3 7高儿茶酚胺血症高儿茶酚胺血症o 副神经节瘤副神经节瘤 （Paragangliomas Paragangliomas PGLPGL）o腹主动脉旁腹主动脉旁(约约10%10%15%)15%)、肾门、肾上极、肝门区、肾门、肾上极、肝门区、肝肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管

6、旁(直肠后、卵巢、膀胱内直肠后、卵巢、膀胱内)o胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛o颈部、颅内颈部、颅内2020/11/38高儿茶酚胺血症副神经节瘤腹主动脉旁(约1 0%1 5%)、肾门临床表现临床表现o症状症状n典型三联征：头痛、多汗、心悸典型三联征：头痛、多汗、心悸n头晕、焦虑、震颤、恶心、呕吐、腹痛、胸闷和胸痛、体重下降、怕热、疲头晕、焦虑、震颤、恶心、呕吐、腹痛、胸闷和胸痛、体重下降、怕热、疲乏、视物模糊、无痛性血尿乏、视物模糊、无痛性血尿o体征体征n高血压（持续性和高血压（持续性和/或发作性）、体位性低血压（或发作性）、体位性低血压（70%7

7、0%）n心动过速、心动过缓、尿后心动过速、震颤、发热、腹部包块心动过速、心动过缓、尿后心动过速、震颤、发热、腹部包块o并发症并发症 左心室功能不全、肺水肿、循环性休克、脑血管意外、麻痹性肠梗阻、左心室功能不全、肺水肿、循环性休克、脑血管意外、麻痹性肠梗阻、肠坏死、胆石症、糖代谢紊乱、血游离脂肪酸升高、低钾高钙血症肠坏死、胆石症、糖代谢紊乱、血游离脂肪酸升高、低钾高钙血症o伴发其他疾病伴发其他疾病 肾癌、胃肠道间质瘤、垂体瘤、肾癌、胃肠道间质瘤、垂体瘤、MEN2MEN2、甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进、甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进、神经纤维瘤病神经纤维瘤病1 1型、子宫肌瘤型、子宫肌瘤2020

8、/11/39临床表现症状2 0 2 0/1 1/3 9o 嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素n 面部潮红（舒血管肠肽、面部潮红（舒血管肠肽、P P物质）物质）n 便秘（鸦片类、生长抑素）便秘（鸦片类、生长抑素）n 腹泻（血管活性肠肽、血清素、胃泌素）腹泻（血管活性肠肽、血清素、胃泌素）n 面色苍白、血管收缩（神经肽面色苍白、血管收缩（神经肽Y Y）n 低血压或休克（舒血管肠肽、肾上腺髓质素）低血压或休克（舒血管肠肽、肾上腺髓质素）不典型症状不典型症状2020/11/310嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素不典型症状2 0 2 0/1 1/3 1 0症状不典型且多变：提高警惕！症

9、状不典型且多变：提高警惕！o传统观念认为：超过一半的患者有高血压发作或危象传统观念认为：超过一半的患者有高血压发作或危象o实际上：大多数嗜铬细胞瘤是临床上没有料到的（特别是非内实际上：大多数嗜铬细胞瘤是临床上没有料到的（特别是非内分泌科医师），甚至在与肿瘤相关的致命后果发生时分泌科医师），甚至在与肿瘤相关的致命后果发生时o美国美国Mayo ClinicMayo Clinic尸检：证实的尸检：证实的PCCPCC患者中，生前从未被怀疑过患者中，生前从未被怀疑过的高达的高达75%75%o20092009年德国：年德国：201201名确诊的嗜铬细胞瘤患者中只有名确诊的嗜铬细胞瘤患者中只有10%10%有

10、典型三联有典型三联征，意外发现的中有征，意外发现的中有12.5%12.5%血压正常血压正常Eur J Endocrinol.2009,161:355361临床表现临床表现:取决于儿茶酚胺的分泌类型、释放模式取决于儿茶酚胺的分泌类型、释放模式及个体对儿茶酚胺的敏感性。及个体对儿茶酚胺的敏感性。2020/11/311症状不典型且多变：提高警惕！传统观念认为：超过一半的患者有高目前存在的问题目前存在的问题o 危害严重，警惕性不够危害严重，警惕性不够o 症状可不典型，易漏诊症状可不典型，易漏诊o 对肾上腺以外的对肾上腺以外的PGLPGL认识不足认识不足o 诊断明确的诊断明确的PCC/PGLPCC/PG

11、L术前准备及手术还有很多误区术前准备及手术还有很多误区o 良恶性鉴别困难良恶性鉴别困难o 不重视随访不重视随访2020/11/312目前存在的问题危害严重，警惕性不够2 0 2 0/1 1/3 1 2o有有PPGLPPGL的症状和体征，尤其有阵发性高血压的症状和体征，尤其有阵发性高血压o使用使用DAD2DAD2受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、NENE或或5-5-羟色胺再摄羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物可诱发取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物可诱发PPGLPPGL症状发作的患者症状发作的患者o有有PPGLPPGL家族史或家族史或PPGLPPGL相关的

12、遗传综合征家族史如相关的遗传综合征家族史如MEN-2MEN-2，神经纤维，神经纤维瘤病瘤病1 1型或型或von Hippel-Lindauvon Hippel-Lindau综合征综合征o肾上腺意外瘤伴有或不伴有高血压的患者肾上腺意外瘤伴有或不伴有高血压的患者o有既往史的有既往史的PPGLPPGL患者患者目标人群目标人群 哪哪些患者需作些患者需作PPGL的筛查？的筛查？2020/11/313有P P G L 的症状和体征，尤其有阵发性高血压目标人群 诊断思路诊断思路o 定性定性：生化诊断：生化诊断o 定位定位：影像学诊断：影像学诊断o 所有确诊患者所有确诊患者：基因诊断基因诊断o 良恶性良恶性：

13、综合判断：综合判断2020/11/314诊断思路定性：生化诊断2 0 2 0/1 1/3 1 4 儿茶酚胺儿茶酚胺(CACA）：多巴胺多巴胺(D)(D)，肾上腺素，肾上腺素(E)(E)，去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)(NE)o肾上腺髓质肾上腺髓质n产生产生NENE和和E E，以前者为主，以前者为主n极少数只分泌极少数只分泌E En家族性者可以家族性者可以E Eo肾上腺外肾上腺外n除主动脉旁嗜铬体所致者外，只产生除主动脉旁嗜铬体所致者外，只产生NENE，不能合成，不能合成E E 将将NENE转变为转变为E E的的PNMTPNMT（苯乙醇（苯乙醇N N甲苯转移酶）需要高浓度的皮质醇才能激甲苯转移

14、酶）需要高浓度的皮质醇才能激活，只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件活，只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件儿茶酚胺的分泌儿茶酚胺的分泌2020/11/315 儿茶酚胺(C A）：多巴胺(D)，肾上腺素(E)，儿茶酚胺的tyrosineL-多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）肾上腺素（肾上腺素（E）Catecholamines3甲氧基去甲肾上腺素（甲氧基去甲肾上腺素（NMN）3甲氧基肾上腺素甲氧基肾上腺素（MN）PNMTDBHCOMTCOMTMetabolites高香草酸（高香草酸（HVA）MAO,COMT香草扁桃酸（香草扁桃酸（VMA）MAOMAOTumor S

15、ecretion:Large Pheo:more metabolites (metabolized within tumor before release)Small Pheo:more catecholamines Sporadic Pheo:Norepi Epi Familial Pheo:Epi Norepi Paraganglioma:Norepi Cheodectoma,glomus jugulare:Norepi Gangioneuroma:Norepi Malignant Pheo:Dopamine,HVA Neuroblastoma:Dopamine,HVATH2020/11/

16、316t y r o s i n e L-多巴多巴胺去甲肾上腺素（N E）肾上腺素（目前常用的生化诊断方法目前常用的生化诊断方法o血、尿血、尿MNs(NMNMNs(NMN和和MN)MN)o24h24h尿尿VMAVMAoNENE、E E、多巴胺、多巴胺o药理激发或抑制试验的敏感性和特异性差，并有潜在风险，故不药理激发或抑制试验的敏感性和特异性差，并有潜在风险，故不推荐使用推荐使用 对于功能性嗜铬细胞瘤而言，激素的成分、分泌量、间歇性分对于功能性嗜铬细胞瘤而言，激素的成分、分泌量、间歇性分泌的时间间隔长短、分泌的模式等都不同，这客观决定了目前任何泌的时间间隔长短、分泌的模式等都不同，这客观决定了目

17、前任何方法都方法都不可能达到不可能达到100100的准确性的准确性2020/11/317目前常用的生化诊断方法血、尿MN s(N MN 和MN)2 0 2 0/首选方法：首选方法：血及血及(或或)尿液尿液MNMN和和NMNNMNo 肿瘤儿茶酚胺释放入血呈肿瘤儿茶酚胺释放入血呈“间歇性间歇性”且可被多种酶水且可被多种酶水解，直接检测儿茶酚胺易出现假阴性解，直接检测儿茶酚胺易出现假阴性o 儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（甲氧基肾上腺素类物质（MNsMNs）持续释放入血）持续释放入血o 血、尿血、尿MNsMNs是是PPGL

18、PPGL的特异性标记物，诊断敏感性优于的特异性标记物，诊断敏感性优于儿茶酚胺的测定儿茶酚胺的测定2020/11/318首选方法：血及(或)尿液MN 和N MN 肿瘤儿茶酚胺释放入血呈“血浆及血浆及(或或)尿液尿液MNMN和和NMNNMNo检测方便，不受肾功能影响检测方便，不受肾功能影响o通常不用限制饮食通常不用限制饮食o血浆血浆MNsMNs的敏感性（的敏感性（95100%95100%）和特异性（）和特异性（6998%6998%）均高于血浆儿茶）均高于血浆儿茶酚胺酚胺o尿尿MNsMNs的敏感性与血浆的敏感性与血浆MNsMNs无明显差异，但其特异性相对偏低无明显差异，但其特异性相对偏低oVMAVM

19、A的漏检率达到的漏检率达到3535以上以上o只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部PGLPGL），血中），血中 MNsMNs是正常的，只是正常的，只能通过检测能通过检测3 3甲氧酪胺才能诊断甲氧酪胺才能诊断2020/11/319血浆及(或)尿液MN 和N MN 检测方便，不受肾功能影响2 0 2 0o一般应一般应正常上限正常上限2 2倍；如果倍；如果4 4倍，则高儿茶酚胺的可能性几乎倍，则高儿茶酚胺的可能性几乎为为100100o应激、药物、饮食、体位、运动等可能导致假阳性或假阴性应激、药物、饮食、体位、运动等可能导致假阳性或假阴性o试验前应停用任何干扰测定

20、的药物（如对乙酰氨基酚、三环抗试验前应停用任何干扰测定的药物（如对乙酰氨基酚、三环抗抑郁剂、抑郁剂、受体阻滞剂等）及食用咖啡因类食物受体阻滞剂等）及食用咖啡因类食物o为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头或导管，为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头或导管，休息休息30 min30 min后于仰卧位或坐位抽血后于仰卧位或坐位抽血血浆及血浆及(或或)尿液尿液MNMN和和NMNNMN2020/11/320一般应正常上限2 倍；如果4 倍，则高儿茶酚胺的可能性几乎为生化检查的注意事项生化检查的注意事项o 假阳性：咖啡、可乐、休克、低血糖、假阳性：咖啡、可乐、休克、

21、低血糖、高颅内压等高颅内压等o 大多数降压药均能继续使用大多数降压药均能继续使用o 下表药物需要减量或停用至少下表药物需要减量或停用至少2 2周周2020/11/321生化检查的注意事项假阳性：咖啡、可乐、休克、低血糖、2 0 2 0可能导致假阳性的药物可能导致假阳性的药物Clin Biochem Rev Vol 30 2009 2020/11/322可能导致假阳性的药物C l i n B i o c h e m R e v V o l病例病例1 1o典型嗜铬细胞瘤临床表现：阵发性高血压伴三联征（头痛、出汗、心典型嗜铬细胞瘤临床表现：阵发性高血压伴三联征（头痛、出汗、心悸）悸）o近发作频率增加

22、近发作频率增加o高度怀疑高度怀疑 o发作时血发作时血NMN 662pg/mlNMN 662pg/ml（0 0180180），），MN 1302pg/mlMN 1302pg/ml（0 09090），），5h5h尿尿VMA/Cr 9.8VMA/Cr 9.8（0 01010）o尿尿NMN 780g/24hNMN 780g/24h（0 0600600），MN 900g/24h MN 900g/24h（0 0350350）o24h24h尿尿VMA 16mg/24hVMA 16mg/24h（0 01515）o嗜铬细胞瘤生化诊断明确嗜铬细胞瘤生化诊断明确2020/11/323病例1 典型嗜铬细胞瘤临床表现：

23、阵发性高血压伴三联征（头痛、出定位诊断定位诊断o 超声o CTo MRo MIBGo PET解剖显像解剖显像功能显像功能显像功能显像的意义功能显像的意义：确诊定位并利于鉴别诊断；确诊定位并利于鉴别诊断；检出多发或转移病灶；检出多发或转移病灶；生化指标阳性和生化指标阳性和(或或)可疑而可疑而CT或或MRI未能定位者；未能定位者；复发病灶的定位等复发病灶的定位等2020/11/324定位诊断超声解剖显像功能显像功能显像的意义：2 0 2 0/1 1/超声超声o均一低回声的圆形、卵圆形肿物，肿瘤较大者有出血、均一低回声的圆形、卵圆形肿物，肿瘤较大者有出血、坏死，回声不均一坏死，回声不均一o对对PHE

24、OPHEO的敏感度为的敏感度为83838989，特异性只有，特异性只有6060o费用低廉，可作为费用低廉，可作为筛查筛查o不推荐用于明确诊断，除非婴幼儿、孕妇、对不推荐用于明确诊断，除非婴幼儿、孕妇、对CTCT增强增强剂过敏或无剂过敏或无CTCT、MRIMRI检查设备检查设备2020/11/325超声均一低回声的圆形、卵圆形肿物，肿瘤较大者有出血、坏死，回首选首选CTo1.11.12cm2cm的的PHEOPHEO一般密度均一，其值在一般密度均一，其值在404050HU50HU，均匀强化；如肿，均匀强化；如肿瘤较大或出血、坏死，坏死区域密度较低瘤较大或出血、坏死，坏死区域密度较低o可检测到可检测

25、到0.50.51.0cmPCC1.0cmPCC以及以及1.02.0cmPGL1.02.0cmPGLoPPGLPPGL通过通过CTCT平扫、增强后的诊断敏感度平扫、增强后的诊断敏感度88-10088-100o对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率，并可发现肺部转移病对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率，并可发现肺部转移病灶灶2020/11/326首选C T 1.1 2 c m的P H E O 一般密度均一，其值在4 0 5CT:CT:左肾上腺嗜铬细胞瘤左肾上腺嗜铬细胞瘤2020/11/327C T:左肾上腺嗜铬细胞瘤2 0 2 0/1 1/3 2 7MRIoT1T1期显像：与肝脏、肾脏、肌肉相类似

26、的信号，较易与脂肪区别；期显像：与肝脏、肾脏、肌肉相类似的信号，较易与脂肪区别；T2T2显像：高于上述组织的高信号显像：高于上述组织的高信号o如有出血、囊性变，信号可能不均匀如有出血、囊性变，信号可能不均匀o无放射损害，可用于婴幼儿、孕妇、对无放射损害，可用于婴幼儿、孕妇、对CTCT增强剂过敏者以及已知种系突变增强剂过敏者以及已知种系突变和最近已有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群；和最近已有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群；o探查颅底和颈部探查颅底和颈部PGLPGL，其敏感性，其敏感性90%-95%90%-95%o有肿瘤转移的患者有肿瘤转移的患者oCTCT检查显示体内存留金属异物伪影检查显

27、示体内存留金属异物伪影2020/11/328MR I T 1 期显像：与肝脏、肾脏、肌肉相类似的信号，较易与脂肪MRIMRI2020/11/329MR I 2 0 2 0/1 1/3 2 9MIBGo诊断诊断PCCPCC的敏感性的敏感性/特异性分别为特异性分别为 85-8885-88%和和 70-100%70-100%o131131I-MIBGI-MIBG具有治疗恶性具有治疗恶性PPGLPPGL的作用的作用o转移性、复发性转移性、复发性PPGLPPGL、位于颅底和颈部、胸腔、位于颅底和颈部、胸腔、膀胱膀胱PGLPGL，与，与SDHxSDHx基因相关基因相关PPGLPPGL检出敏感性较低检出敏感

28、性较低 o拟交感神经药、阻断拟交感神经药、阻断CACA转运药物如可卡因和三环类转运药物如可卡因和三环类抗抑郁药、钙同等阻滞剂、抗抑郁药、钙同等阻滞剂、及及肾上腺素能受体肾上腺素能受体阻滞剂可减少阻滞剂可减少123123I-MIBGI-MIBG浓聚，需停药浓聚，需停药2 2周周 2020/11/330MI B G 诊断P C C 的敏感性/特异性分别为 8 5-8 8%和 7PETPETo1818F-FDG-PET/CTF-FDG-PET/CT(1818氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描)建议用于肾上腺外的交感性建议用于肾上腺外的交感性PGLPGL、多发性、恶性和（或）

29、、多发性、恶性和（或）SDHBSDHB相关相关的的PPGLPPGL的首选定位诊断的首选定位诊断o 1111C-hydroxyephedrine(C-hydroxyephedrine(对羟麻黄碱对羟麻黄碱)PET)PET 和和 1111C-epinephrine(C-epinephrine(肾上腺肾上腺素素)PET)PET o 1818F-dihydroxyphenylalanine F-dihydroxyphenylalanine（左旋多巴）（左旋多巴）(1818F-DOPA)PETF-DOPA)PETo6-6-1818F-fluorodopamineF-fluorodopamine（氟多巴胺

30、）（氟多巴胺）(1818FDA)PETFDA)PET 2020/11/331P E T 1 8 F-F D G-P E T/C T(1 8 氟脱氧葡萄糖正电子发PETPETPET scans with F-18-fluorodopamine of patients with adrenal heochromocytomas:left panel shows a left adrenal pheochromocytoma(dark arrow)and right panel shows a right adrenal pheochromocytoma(dark arrow).2020/11/33

31、2P E T P E T s c a n s wi t h F-1 8-f l u o r o d2020/11/3332 0 2 0/1 1/3 3 3生长抑素受体显像生长抑素受体显像o 对头颈部对头颈部PGLPGL肿瘤的定位诊断率优于肿瘤的定位诊断率优于123123I MIBGI MIBG（89-10089-100 vsvs 18-50 18-50）o 对对PGLPGL定位诊断率优于定位诊断率优于PCCPCC（80-9680-96 vsvs 50-60 50-60）o 推荐筛查恶性推荐筛查恶性PGLPGL的转移病灶的转移病灶2020/11/334生长抑素受体显像对头颈部P G L 肿瘤的定

32、位诊断率优于1 2 3 I 影像学检查的策略影像学检查的策略o生化检查确诊后再行影像学检查生化检查确诊后再行影像学检查o开始可选用腹部和盆腔横断面成像（开始可选用腹部和盆腔横断面成像（CTCT或或MRIMRI，两者敏感性相似），若无，两者敏感性相似），若无阳性发现，继以颈部和胸部扫描阳性发现，继以颈部和胸部扫描o儿童也可采用腹部超声儿童也可采用腹部超声o在大多数病例的定位诊断过程中联合使用在大多数病例的定位诊断过程中联合使用CTCT和和MRMR已经足够已经足够oMIBG:If CT/MRI negative MIBG:If CT/MRI negative Large adrenal tumor

33、 Large adrenal tumor paraganglioma paragangliomaoPETPEToSRSSRS 2020/11/335影像学检查的策略生化检查确诊后再行影像学检查2 0 2 0/1 1/良恶性鉴别困难：病理良恶性鉴别困难：病理o 根据病理切片上的组织形态来判定很困难根据病理切片上的组织形态来判定很困难o 瘤细胞的形态异常不能作为良恶性的诊断依据瘤细胞的形态异常不能作为良恶性的诊断依据o 镜下呈恶性改变，临床却表现为良性镜下呈恶性改变，临床却表现为良性o 有的瘤细胞呈良性形态，但在术后有的瘤细胞呈良性形态，但在术后1 11515年内复发年内复发o 在良、恶性的肿瘤细

34、胞中都可看到重的嗜铬性颗粒、在良、恶性的肿瘤细胞中都可看到重的嗜铬性颗粒、奇特的核分裂象、血管内浸润性生长、包膜浸润现象奇特的核分裂象、血管内浸润性生长、包膜浸润现象2020/11/336良恶性鉴别困难：病理根据病理切片上的组织形态来判定很困难2 0良恶性鉴别：分子生物学良恶性鉴别：分子生物学o c cmyc mRNA myc mRNA 表达：表达：恶性是良性的恶性是良性的3 3倍倍o 端粒酶亚单位端粒酶亚单位hTERThTERT的表的表达：恶性高于良性达：恶性高于良性o CgACgA：恶性明显升高：恶性明显升高o SDHBSDHB基因变异：恶性度基因变异：恶性度明显增高明显增高2020/11

35、/337良恶性鉴别：分子生物学c my c mR N A 表达：恶性是良与嗜铬细胞瘤相关的综合征与嗜铬细胞瘤相关的综合征o Multiple Endocrine Neoplasia Type 2(RET)Multiple Endocrine Neoplasia Type 2(RET)oNeurofibromatosis Type 1(NF gene)Neurofibromatosis Type 1(NF gene)oVon Hippel Lindau Disease(VHL gene)Von Hippel Lindau Disease(VHL gene)oFamilial Paragangli

36、oma/Pheochromocytoma Syndromes Familial Paraganglioma/Pheochromocytoma Syndromes Type 1(SDHD)Type 1(SDHD)Type 2(SDH5 or SDHAF2)Type 2(SDH5 or SDHAF2)Type 3(SDHC)Type 3(SDHC)Type 4(SDHB)Type 4(SDHB)oFamilial Pheochromocytoma(TMEM 127)Familial Pheochromocytoma(TMEM 127)oOther genes implicated:SDHAF2,S

37、DHA,KIF1b,EGLN1,MAX Other genes implicated:SDHAF2,SDHA,KIF1b,EGLN1,MAX 2020/11/338与嗜铬细胞瘤相关的综合征 Mu l t i p l e E n d o c r i基因筛查基因筛查o 不同基因突变的表型不同不同基因突变的表型不同o 可为患者和其亲属进行早期诊断和治疗可为患者和其亲属进行早期诊断和治疗2020/11/339基因筛查不同基因突变的表型不同2 0 2 0/1 1/3 3 9可能的变异位点及其临床特点可能的变异位点及其临床特点Journal of Human Hypertension advance on

38、line publication,2012;doi:10.1038/jhh.2012.202020/11/340可能的变异位点及其临床特点J o u r n a l o f H u ma n 治疗治疗o 围手术期的处理围手术期的处理o 手术治疗手术治疗o 随访随访2020/11/341治疗围手术期的处理2 0 2 0/1 1/3 4 1手术手术o 首选治疗方法首选治疗方法o 高风险手术高风险手术o 成功的保证成功的保证 多学科协作多学科协作 手术医师的技术水平手术医师的技术水平 充分而合理的术前准备充分而合理的术前准备 术中密切监测术中密切监测2020/11/342手术首选治疗方法2 0 2

39、0/1 1/3 4 2术前药物准备术前药物准备o 受体阻滞剂受体阻滞剂o 必要时加用必要时加用CCBCCB、ACEI/ARBACEI/ARB、B B受体阻断剂受体阻断剂o 约约1414天天 2020/11/343术前药物准备 受体阻滞剂2 0 2 0/1 1/3 4 3术前准备术前准备o 扩容扩容 高钠饮食高钠饮食 必要时补液必要时补液o 其它代谢异常的纠正其它代谢异常的纠正o 手术耐受性的评估手术耐受性的评估2020/11/344术前准备扩容2 0 2 0/1 1/3 4 4恶性嗜铬细胞瘤的治疗恶性嗜铬细胞瘤的治疗o 能手术尽量手术能手术尽量手术 o 化疗：化疗：CVDCVD方案、方案、EP

40、EP方案方案 o 131I-MIBG 131I-MIBG o 局部放疗、伽马刀、射频消融、栓塞治疗局部放疗、伽马刀、射频消融、栓塞治疗2020/11/345恶性嗜铬细胞瘤的治疗能手术尽量手术 2 0 2 0/1 1/3 4 5随随 访访o 手术后儿茶酚胺在手术后儿茶酚胺在2 2周内降至正常周内降至正常o 术后术后2 24 4周复查生化指标以明确是否成功切除肿瘤周复查生化指标以明确是否成功切除肿瘤o 术后应注意肾上腺皮质功能减退的风险术后应注意肾上腺皮质功能减退的风险o 长期随访：每年进行生化（血长期随访：每年进行生化（血/尿尿MNsMNs）和影像检查，对）和影像检查，对有基因突变的患者每有基因

41、突变的患者每3-63-6个月随访个月随访1 1次次2020/11/346随 访手术后儿茶酚胺在2 周内降至正常2 0 2 0/1 1/3 4 6总结总结o 嗜铬细胞瘤临床表现多样化嗜铬细胞瘤临床表现多样化o 血、尿血、尿MNsMNs检查为首选检查为首选o 选择合适的定位手段选择合适的定位手段o 所有患者需要基因诊断所有患者需要基因诊断o 良恶性鉴别困难良恶性鉴别困难o 术前准备十分重要术前准备十分重要o 术后长期随访术后长期随访o 恶性嗜铬细胞瘤治疗任重道远恶性嗜铬细胞瘤治疗任重道远2020/11/347总结嗜铬细胞瘤临床表现多样化2 0 2 0/1 1/3 4 7ThanksThanks2020/11/348T h a n k s 2 0 2 0/1 1/3 4 8