呼吸困难诊断程序课件.ppt

1、广州医科大学广州医科大学广州第一人民医院广州第一人民医院曾曾 军军社区呼吸困难社区呼吸困难轻度中度轻度中度岁岁岁岁美国就诊美国就诊万人次年万人次年胸闷胸闷气不够用气不够用喘息喘息胸部紧缩感胸部紧缩感气短气短呼吸费力呼吸费力气促气促呼吸压迫感呼吸压迫感气急气急窒息感窒息感憋气憋气主观感觉主观感觉客观表现客观表现空气不足空气不足呼吸费力呼吸费力呼吸费力呼吸费力张口呼吸张口呼吸鼻翼煽动鼻翼煽动端坐呼吸端坐呼吸发绀发绀辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动呼吸频率、深度、呼吸频率、深度、节律改变节律改变主观体验：主观体验：呼吸不适呼吸不适强度、性质不同强度、性质不同主观体验主观体验呼吸费力表现（客观）呼吸费力表

2、现（客观）空气不足空气不足（强度、性质）（强度、性质）呼吸不畅呼吸不畅呼吸费力呼吸费力窒息窒息张口呼吸张口呼吸鼻翼煽动鼻翼煽动呼吸肌辅助运动呼吸肌辅助运动呼吸频率、深度、节律改变呼吸频率、深度、节律改变精神状况、生活环境精神状况、生活环境文化水平、心理因素、疾病等文化水平、心理因素、疾病等病程病程急性呼吸困难：时间急性呼吸困难：时间周周肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性）肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性）心源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难呼吸泵功能减退呼吸泵功能减退重度过度充气重度过度充气神经肌肉疾

3、病神经肌肉疾病肥胖肥胖胸腔积液胸腔积液气胸气胸脊髓灰质炎脊髓灰质炎呼吸驱动增加呼吸驱动增加心输出量减少心输出量减少有效减少有效减少低氧血症低氧血症肾脏疾病肾脏疾病肺内呼吸感受器兴奋性增加肺内呼吸感受器兴奋性增加无效通气无效通气肺毛细血管毁损肺毛细血管毁损肺大血管阻塞肺大血管阻塞心理异常因素心理异常因素焦虑焦虑躯体化障碍躯体化障碍抑郁抑郁诈病诈病通气机械功能障碍通气机械功能障碍腹部或胸部巨大肿块腹部或胸部巨大肿块支气管哮喘、肺气肿、支气管炎支气管哮喘、肺气肿、支气管炎气管内肿瘤气管内肿瘤肺间质纤维化肺间质纤维化脊柱畸形脊柱畸形淋巴管性肿瘤淋巴管性肿瘤肥胖肥胖中枢及外周气流受限中枢及外周气流受限胸

4、膜增厚胸膜增厚胸廓畸形胸廓畸形气管或喉头水肿或狭窄气管或喉头水肿或狭窄劳力性劳力性气流受限气流受限呼吸肌力减退呼吸肌力减退心肺疾病心肺疾病心功能不全心功能不全哮喘哮喘呼吸肌疾病呼吸肌疾病胸部发紧感胸部发紧感支气管收缩支气管收缩气道感受器刺激气道感受器刺激支气管收缩支气管收缩支气管哮喘支气管哮喘空气渴求感空气渴求感吸气不足感吸气不足感呼吸驱动增加呼吸驱动增加常无疾病特异性常无疾病特异性肺通气与呼吸驱动不肺通气与呼吸驱动不匹配匹配吸气相明显吸气相明显影响因素影响因素个人感受经验、精神状况个人感受经验、精神状况环境、表达方式环境、表达方式临床感知情况评估临床感知情况评估英国医学研究协会呼吸困难量英国

5、医学研究协会呼吸困难量表表 量表量表可视问卷可视问卷 呼吸困难问卷呼吸困难问卷呼吸困难评分呼吸困难评分基线呼吸困难指数基线呼吸困难指数 变化期呼吸困难指数变化期呼吸困难指数 呼吸困难感受程度评估呼吸困难感受程度评估呼吸困难症状的影响和负担呼吸困难症状的影响和负担慢性呼吸疾病呼吸困难问卷慢性呼吸疾病呼吸困难问卷 圣乔治呼吸问卷圣乔治呼吸问卷 肺功能状况评分肺功能状况评分 计算机自适应计算机自适应计算机自适应计算机自适应呼吸肌神经冲动呼吸肌神经冲动通气异常信号通气异常信号呼吸肌力减退、麻痹呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加或机械负荷增加呼吸困难呼吸困难大脑边缘系统大脑边缘系统感觉运动皮质区感觉运动皮

6、质区感觉中枢感觉中枢外周感受器外周感受器（化学迷走神经纤维）（化学迷走神经纤维）呼吸困难呼吸困难详细询问病史详细询问病史症状感受症状感受相应的检查相应的检查初步何系统疾病初步何系统疾病急性急性慢性慢性生命体征是否稳定生命体征是否稳定症状是否进行性加重症状是否进行性加重相应处理相应处理通过综合问卷或通过综合问卷或疾病特异性问卷疾病特异性问卷症状的影响和负担症状的影响和负担长期治疗和管理长期治疗和管理病因判断准确病因判断准确处理恰当处理恰当呼吸困难减轻呼吸困难减轻原因不明原因不明多学科会诊多学科会诊系统原则系统原则确定何系统疾病如呼吸、心血管、神经、确定何系统疾病如呼吸、心血管、神经、运动、血液等

7、运动、血液等有序原则有序原则疾病轻重缓急疾病轻重缓急首选处理生命威胁的疾病如首选处理生命威胁的疾病如心脏疾病、气道异物、张力性气胸、肺栓塞心脏疾病、气道异物、张力性气胸、肺栓塞后处理其他慢性疾病后处理其他慢性疾病快捷原则快捷原则快速处理危、急、重症快速处理危、急、重症准确原则准确原则准确判断呼吸困难性质、程度准确判断呼吸困难性质、程度针对病因进行治疗针对病因进行治疗呼吸困难呼吸困难急性急性慢性慢性发作性发作性急性左心衰急性左心衰肺血栓栓塞肺血栓栓塞慢性呼吸疾病慢性呼吸疾病哮喘哮喘病因清楚病因清楚基础疾病加重基础疾病加重原有疾病恶化原有疾病恶化恶化的原因恶化的原因是否合并新的疾病是否合并新的疾病

8、病因未明病因未明新发的呼吸困难新发的呼吸困难尽快明确潜在疾病尽快明确潜在疾病临床表现临床表现起病方式：诱因、伴随症状、体征起病方式：诱因、伴随症状、体征可能的病因可能的病因进行针对性检查进行针对性检查血常规血常规血气分析血气分析胸片胸片超声影像超声影像肺功能肺功能支气管舒张激发支气管舒张激发心肺运动试验心肺运动试验二聚体二聚体焦虑和抑郁状态评估等焦虑和抑郁状态评估等呼吸疾病呼吸疾病上下气道吸呼气相上下气道吸呼气相心血管疾病心血管疾病 心功能心功能神经肌肉疾病神经肌肉疾病血液疾病血液疾病精神心理精神心理中毒中毒常见的不明原因的呼吸困难疾病常见的不明原因的呼吸困难疾病急性冠脉综合征急性冠脉综合征哮

9、喘哮喘肺炎肺炎肺动脉栓塞肺动脉栓塞住院时间住院时间并发症并发症死亡率死亡率肺动脉高压肺动脉高压左室肥厚左室肥厚肾功能衰竭肾功能衰竭急性冠脉综合征急性冠脉综合征房性心律失常房性心律失常脓毒症脓毒症肺癌肺癌 美国急诊内科医师学院临床策略美国急诊内科医师学院临床策略或或或或诊断诊断灰色地带灰色地带 或在呼吸困难鉴别上的应用或在呼吸困难鉴别上的应用急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者进行气道、呼吸和循环情况评估进行气道、呼吸和循环情况评估判断生命体征情况判断生命体征情况进行重点体检进行重点体检根据患者情况做相应检查如根据患者情况做相应检查如血常规、血气、线胸片血常规、血气、线胸片、重点询问相关病史：重点询

10、问相关病史：现患疾病、病史、药物使用和过敏史现患疾病、病史、药物使用和过敏史病情紧急病情紧急生命体征不稳定生命体征不稳定建立静脉通路建立静脉通路吸氧吸氧生命体征监测生命体征监测给予初步治疗给予初步治疗收住院进一步诊治收住院进一步诊治病情紧急病情紧急生命体征稳定生命体征稳定生命体征监测生命体征监测给予初步治疗给予初步治疗症状或生命体征恶化症状或生命体征恶化病情不紧急病情不紧急生命体征稳定生命体征稳定详细询问病史详细询问病史详细物理体检详细物理体检门诊治疗门诊治疗调整治疗药物调整治疗药物症状改善症状改善建立静脉通路建立静脉通路吸氧吸氧心力衰竭心力衰竭静息或轻微活动出现呼吸困难静息或轻微活动出现呼吸

11、困难冠心病冠心病急性胸痛、多汗、心动过速或过缓，出急性胸痛、多汗、心动过速或过缓，出现高血压或低血压及晕厥现高血压或低血压及晕厥肺栓塞肺栓塞静息是有呼吸困难、发热、静息是有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速、高血压低氧血症、心动过速、高血压肺炎肺炎、虚弱气短、呼吸频率快（、虚弱气短、呼吸频率快（次），次），心动过速、血压心动过速、血压下降，高中度肺炎严重程度评分下降，高中度肺炎严重程度评分气胸气胸躁动不安躁动不安及哮喘及哮喘次次进行性紫绀进行性紫绀烦躁不安烦躁不安疾病疾病气道阻塞：喉痉挛、异物吸入气道阻塞：喉痉挛、异物吸入诱因诱因异物吸入或呛咳史异物吸入或呛咳史临床症状和体征临床症状和体征喉部

12、或大气道闻及吸气相哮鸣音喉部或大气道闻及吸气相哮鸣音疾病疾病原因原因肺部感染、误吸、脓毒症等肺部感染、误吸、脓毒症等临床临床呼吸频率增快、呼吸窘迫呼吸频率增快、呼吸窘迫检查检查线：两肺浸润影线：两肺浸润影除外心源性肺水肿除外心源性肺水肿时间时间已知临床诱因或新加重的呼吸症状在周内已知临床诱因或新加重的呼吸症状在周内胸部胸部影像影像双侧实变，不能用积液、叶肺不张或结节解双侧实变，不能用积液、叶肺不张或结节解释释肺水肿肺水肿呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。如无危险因素需客观评价排除静压水肿如无危险因素需客观评价排除静压水肿氧合氧合轻度轻度中度中度重度重度

13、或或 定义定义.肺保护策略肺保护策略阻滞剂阻滞剂根据食道压根据食道压调节调节体外膜氧合体外膜氧合液体限制液体限制高高激素激素俯卧位俯卧位高频通气高频通气表面活性物质表面活性物质脂质体前列腺素脂质体前列腺素抗氧化剂抗氧化剂受体激动剂受体激动剂脂肪酸脂肪酸降低死亡率降低死亡率未降低死亡率未降低死亡率通气时间缩短通气时间缩短改善氧合改善氧合肺动脉导管导向肺动脉导管导向 .俯卧位俯卧位轻度轻度神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂高高低至中低至中低潮气通气低潮气通气中度中度重度重度无创通气无创通气干预强度增加干预强度增加肺损伤的严重程度肺损伤的严重程度 .疾病疾病肺栓塞肺栓塞诱因诱因制动、创伤、肿瘤、长期服避孕

14、药等制动、创伤、肿瘤、长期服避孕药等临床临床胸痛、呼吸困难、咳血，相关深静脉血栓胸痛、呼吸困难、咳血，相关深静脉血栓检查检查二聚体、二聚体、核素扫描、等核素扫描、等 王，女，岁王，女，岁 活动性胸闷、气促周入院。活动性胸闷、气促周入院。院外院外 窦性心律窦性心律 偶发室上性早搏，第二次正常偶发室上性早搏，第二次正常 既往高血压既往高血压 入院：入院：初步诊断：胸闷查因：初步诊断：胸闷查因：肺癌肺癌 气道阻塞气道阻塞 心功能不全等心功能不全等 入院入院 肺肺 左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞 治疗：依诺肝素治疗：依诺肝素 皮下注射华法林皮下注射华法林病例介绍病

15、例介绍 （指标指标折点折点舒张末期直径舒张末期直径 评分评分正常（分）正常（分）轻度（分）轻度（分）中度（分）中度（分）重度（分）重度（分）.（）（）（）（）治疗前治疗前 治疗后治疗后 治疗周后治疗周后治疗后的变化治疗后的变化 .疾病疾病肺炎肺炎临床临床咳嗽、咳痰、发热、胸痛咳嗽、咳痰、发热、胸痛湿罗音及哮鸣音湿罗音及哮鸣音检查检查胸部线：渗出阴影胸部线：渗出阴影疾病疾病慢阻肺慢阻肺诱因诱因吸烟史、粉尘接触史吸烟史、粉尘接触史临床临床咳、痰、喘。进行性呼吸困难咳、痰、喘。进行性呼吸困难桶状胸、呼气相延长桶状胸、呼气相延长肺气肿体征肺气肿体征检查检查胸片：过度充气、肺气肿改变胸片：过度充气、肺气

16、肿改变肺功能检查肺功能检查疾病疾病支气管哮喘支气管哮喘诱因诱因过敏史、支气管哮喘史过敏史、支气管哮喘史临床临床双肺呼气相哮鸣音双肺呼气相哮鸣音检查检查肺功能、肺功能、支气管舒张试验支气管舒张试验疾病疾病气胸气胸诱因诱因用力动作或咳嗽、屏气用力动作或咳嗽、屏气临床临床胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难气管向健侧移位气管向健侧移位患侧胸部膨隆患侧胸部膨隆呼吸运动减弱呼吸运动减弱叩诊：过清音或鼓音叩诊：过清音或鼓音听诊：呼吸音减弱或消失听诊：呼吸音减弱或消失检查检查胸片：肺纹理消失、气胸线胸片：肺纹理消失、气胸线疾病疾病间质性肺疾病间质性肺疾病诱因诱因职业及环境暴露职业及环境暴露临床临床进行性呼吸困难、干咳进行性呼吸困难、干咳肺部吸气相湿罗音肺部吸气相湿罗音杵状指杵状指检查检查胸片、胸片、疾病疾病心功能不全心功能不全诱因诱因高血压、冠心病、糖尿病高血压、冠心病、糖尿病感染、劳累、过量或过快输液感染、劳累、过量或过快输液临床临床双肺湿罗音双肺湿罗音左心扩大左心扩大奔马律或心脏杂音奔马律或心脏杂音检查检查胸片：肺淤血、心脏增大胸片：肺淤血、心脏增大疾病疾病精神性呼吸困难精神性呼吸困难诱因诱因心理、躯体疾病等心理、躯体疾病等临床临床情绪异常、神经质情绪异常、神经质焦虑和抑郁病态焦虑和抑郁病态伴有叹气伴有叹气检查检查相关量表相关量表排除诊断排除诊断