双相障碍诊疗研究进展培训课件.ppt

1、双相障碍诊疗研究进双相障碍诊疗研究进展展主要内容1 诊断标准以及筛选工具的探索2 双相障碍分期模型的衍变3 混合特征的诊断（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途2双相障碍诊疗研究进展双相障碍研究不断深入双相障碍研究不断深入双相障碍的相关研究正逐年增长。准确快速诊断是双相障碍治疗进步的前提和基础。双相障碍相关文献的Pubmed检索结果https:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bipolar+disorder文献数量年限（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途3双相障碍诊疗研究进展双相障碍诊断

2、标准历经多年，不断修订DSM-1(1950)DSM-5(2013)ICD-1(1893)ICD-10(1992)ICD-11(2018)（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途4双相障碍诊疗研究进展ICD-11有望于有望于2018年发布年发布2017年11月，世界卫生组织（WHO）主办的“国际性疾病分类精神与行为障碍诊断指南现场研究协调会”在沪召开中国、美国、墨西哥等国的32位专家共同讨论和制定了ICD-11精神与行为障碍诊断指南ICD-11预计于2018年发布http:/ episode）作为心境障碍的基本组成部分，需要首先描述。心境发作本身不作为诊断类别，而

3、心境发作的次数和模式才构成了心境障碍的诊断。取消了ICD-10的持续性心境障碍类别，分为抑郁障碍和双相障碍两个亚组。ICD-10 组织架构 F30 躁狂发作 F31 双相情感障碍 F32 抑郁发作 F33 复发性抑郁障碍 F34 持续性心境障碍 F38 其他心境障碍 F39 未特定的心境障碍ICD-11 draft 组织架构 心境发作的症状和时程表现抑郁发作；躁狂发作；轻躁狂发作；混合发作 双相障碍亚组双相障碍型；双相障碍型；环性心境障碍 抑郁障碍亚组单次发作的抑郁障碍；复发性抑郁障碍；心境恶劣障碍；混合性抑郁和焦虑障碍https:/icd.who.int/dev11/l-m/en陈俊，等 中

4、华精神科杂志,2017,(6):417-419.（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途6双相障碍诊疗研究进展ICD-11关于心境障碍部分的关于心境障碍部分的总体变化总体变化与DSM-5相比（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途陈俊，等.中华精神科杂志,2017,(6):417-419.DSM-5在编写中考虑到双相障碍虽然从临床表现上与抑郁症类似，但从生物学角度来看其与精神分裂症的相似度更高，因此将双相障碍独立成章ICD-11心境障碍章节诊断分类的基础是心境发作的特点、次数和变化模式，因此ICD-11仍然将双相障碍归类在心境障碍

5、之下。7双相障碍诊疗研究进展ICD-11关于心境发作的诊断关于心境发作的诊断标准标准躁狂和轻躁狂发作01躁狂发作定义：ICD-11变化更贴近DSM-5。基本特征中除情感高涨和易激惹之外，加入了与情绪一致的精力或活动增加。陈俊，等.中华精神科杂志,2017,(6):417-419.轻躁狂发作定义：其核心症状与躁狂发作一致，不同之处在于程度较轻，不会导致显著的功能损害或导致入院治疗，并且强调不能伴有精神病性症状。（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途8双相障碍诊疗研究进展ICD-11关于心境发作的诊断关于心境发作的诊断标准标准抑郁发作02抑郁发作定义：至少具备2条

6、情感性症状群中的至少1条，包括抑郁心境或兴趣/愉快感缺失。其他症状归类为2个症状群：认知-行为症状群和自主神经系统症状群，其他症状中必须存在至少5条。排除其他精神疾病；抑郁发作可叠加于正常的丧亲之痛。陈俊，等.中华精神科杂志,2017,(6):417-419.（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途9双相障碍诊疗研究进展ICD-11关于心境发作的诊断关于心境发作的诊断标准标准混合发作03混合发作定义：满足躁狂/轻躁狂发作和抑郁发作标准的显著躁狂症状群和抑郁症状群，在至少连续的2周内同时并存或快速转换（每天或1天之内）陈俊，等.中华精神科杂志,2017,(6):4

7、17-419.（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途10双相障碍诊疗研究进展ICD-11关于双相障碍的诊断关于双相障碍的诊断标准变化标准变化（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途陈俊，等.中华精神科杂志,2017,(6):417-419.u ICD-11中双相障碍的诊断分类与ICD-10相比变化较大，与DSM-5更接近u 取消了ICD-10中的单次躁狂发作的独立诊断类目，若患者表现出躁狂或混合发作，应当归类为双相障碍型u 取消了ICD-10中的单次轻躁狂发作独立诊断类目，若患者具备至少1次轻躁狂发作和至少1次抑郁发作，应当诊断

8、为双相障碍型u 对双相障碍型和型的目前发作做了明确描述u 对附件限制条件进行了描述，包括伴显著焦虑症状、伴忧郁特征等u 环性心境障碍取代了ICD-10中的环性心境11双相障碍诊疗研究进展Hee Ryung Wang M.D.Depression&Anxiety,2015,32(7):527538.Feng Y,Wang Y Y,Huang W,et al.Psychiatry&Clinical Neurosciences,2017,71(6):403.Clark C T,et al.Depression&Anxiety,2015,32(7):518526.MDQ、HCL-32等经典评估量表有助

9、于双相障碍的识别。近年来对MDQ、HCL-32 效能的研究仍在继续。借助量表更有利于双相障碍的识别（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途MDQ:心境障碍问卷HCL-32:轻躁狂自评量表12双相障碍诊疗研究进展 新的量表工具仍在探索HCL-33Yuan F.et al.Journal of Affective Disorders 190(2016)214220鉴别诊断界值：双相障碍与单相抑郁区分界值为15(最大敏感性0.62)双相障碍I型与单相抑郁区分界值为14(0.67)双相障碍型与单相抑郁区分界值为13(0.72)轻躁狂评估量表33项（HCL-33）是在HC

10、L-32基础上整合了其他问题的调整版可作为鉴别双相障碍与单相抑郁的新工具（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途研究设计：该研究纳入国内一家精神病医院中350例抑郁患者，进行连续访问，采用HCL-33评估患者躁狂与轻躁狂症状，检测HCL-33对双相障碍诊断的效能。13双相障碍诊疗研究进展Chi Ming Leung.et al.PLOS ONE|DOI:10.1371/journal.pone.0149752 新的量表工具仍在探索BPIIDQ双相障碍II型抑郁问卷（BPIIDQ）由A部3项问题以及B部10项问题组成。可用于区分双相障碍与单相抑郁。敏感性为0.75

11、，特异性为0.63。（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途研究设计：该研究纳入298例患者，其中112例双相抑郁患者，182例单相抑郁患者，均接受BPIIDQ评估，采用判别分析与逻辑回归对数据进行分析，评估BPIIDQ对双相抑郁与单相抑郁鉴别的效能。14双相障碍诊疗研究进展 新的量表工具仍在探索MAThySMAThyS 表现出良好的心理测量特性有助于临床医生更好的描绘与随访双相发作，特别是混合发作（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途Henry C,et al.Bmc Psychiatry,2013,13(1):79.MATh

12、yS：Thymic状态多维评估量表15双相障碍诊疗研究进展主要内容1 诊断标准以及评估工具的探索2 双相障碍分期模型的衍变3 混合特征的诊断（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途16双相障碍诊疗研究进展Alda M,Kapczinski F.Staging model raises fundamental questions about the nature of bipolar disorderJ.Journal of Psychiatry&Neuroscience Jpn,2016,41(5):291.双相障碍分期模型的诊疗意义深远双相障碍分期模型分期模型

13、的概念引导临床对双相障碍纵向病程更为细致的观察帮助认识部分双相障碍在儿童青少年时期发病，从而整合成人与儿童疾病研究协助医生评估前驱期症状及风险因素，强化双相障碍的早期预防策略基于上述原因，分期模型值得更多关注与更为深入的研究（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途17双相障碍诊疗研究进展ISBD 分期工作组致力于双相障碍分期系统的探索分期工作组致力于双相障碍分期系统的探索第一次ISBD分期工作组工作（2012-2014）第二次ISBD分期工作组工作（2016-）2014年2015年对双相障碍分期模型的探索对双相障碍分期模型命名的探索（以上）内容仅代表专家个人观点

14、，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar disorder.ISBD 2018.18双相障碍诊疗研究进展2018 ISBD：分期工作组对分期模型命名分期工作组对分期模型命名进行了初步汇报进行了初步汇报大会中，Ralph Kupka教授介绍了ISBD 分期工作组进展，主要包括当前的模型评价以及分期的命名。（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar diso

15、rder.ISBD 2018.19双相障碍诊疗研究进展双相障碍分期先后存在三种主流模型Berk 2007 分期模型偏重于复发Kapczinski 2009 分期模型偏重于功能障碍与晚期Duffy 2014 分期模型偏重于前驱期与早期（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar disorder.ISBD 2018.20双相障碍诊疗研究进展Berk,M.,et al.Bipolar Disord 2007,9(7):671-678.Berk 分期模型偏重于复发分期

16、定义干预措施0存在BD发生风险，阳性家族史，无特异症状评估精神状态；自我调整1a轻度或非特异性情绪障碍症状专业评估精神状态；家庭心理教育；减少药物成瘾；认知行为治疗1b前驱症状期：极高危1a联合发作时药物治疗2首次发作1b联合病历管理、职业支持3a反复发作的低于阈值症状2联合药物维持、社会心理治疗，以达完全缓解3b首次复发3a联合复发预防3c多次复发3b联合多种心境稳定剂共药4难治性3c联合氯氮平治疗，参与社会活动（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途21双相障碍诊疗研究进展Kapczinski,F.,et al.Expert Rev Neurother 20

17、09,9(7):957-966.Kapczinski分期模型偏重于功能障碍与晚期Kapczinski双相障碍分期模型分期临床特征生物学标记物认知功能治疗原则预后潜伏期存在BD发生风险，阳性家族史，低于BD阈值的情绪和焦虑症状存在导致BD易感的基因多态性完好减少危险因素暴露如减少暴露，预后良好I正常情绪状态，无明显精神病症状发作TNF-，3-硝基酪氨酸完好心境稳定剂单药治疗，心理教育如预防良好，预后良好II发作间期也存在共患病相关症状TNF-，3-硝基酪氨酸BDNF短暂损害药物和心理联合治疗；注重共患病治疗比I期差，预后取决于共患病治疗情况III显著的认知和功能损害脑形态学改变，TNF-，3-硝

18、基酪氨酸，BDNF显著的认知和功能损害复杂的治疗方案，可考虑新型疗法难以逆转；需要支持治疗IV不能自主生活脑室扩大并或不并白质高信号，TNF-，3-硝基酪氨酸，BDNF，谷胱甘肽还原酶和转移酶不能自主生活缓和症状疗法；全天护理预后很差（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途22双相障碍诊疗研究进展Duffy分期模型偏重于前驱期与早期Duffy,A.Can J Psychiatry 2014,59(12):659-666.（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途23双相障碍诊疗研究进展Berk,M.,et al.(2017).Sta

19、ging in bipolar disorder:from theoretical framework to clinical utility.World Psychiatry 16(3):236-244.ISBD 2018双相障碍分期模型不断优化，双相障碍分期模型不断优化，Berk提出多维分期模型提出多维分期模型l 2017年Berk等对既往分期模型进行总结，提出多维分期模型。非稳态负荷是指在应激或物质滥用等干扰因素出现后，机体为恢复稳态所积累的负荷（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途0-潜伏期；1-前驱期；2-首次发作；3-复发；4-慢性化。24双相障碍

20、诊疗研究进展多维分期模型同样有待改进多维分期模型同样有待改进这一模型阐明了双相情感障碍的进程与演变，但线性阶梯式的疾病进展并非适用于每个人，因此就需要更加精细化的亚分期。典型发作之前的抑郁、焦虑、认知损害等症状，疾病后期的功能损害、共病以及神经生物标志物等可以引入作为分期细分的指标。可操作性、特异化截断值、统一术语仍需明确，从而提高信度、效度和临床效用。Berk,M.,et al.(2017).Staging in bipolar disorder:from theoretical framework to clinical utility.World Psychiatry 16(3):236

21、-244.ISBD 2018（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途25双相障碍诊疗研究进展症状前期（包括危险因素暴露期和前驱症状期）在危险因素暴露下，个体开始表现出双相障碍相关的轻微或非特异性症状；或疾病进一步发展，逐渐呈现出某些前驱期的症状特点。Vieta,E.,et al.Am J Psychiatry:appiajp201717090972.双相障碍分期：症状前期（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途27双相障碍诊疗研究进展症状期表现为阈值水平的发作，顺序依次为轻微情绪障碍单次抑郁发作抑郁/躁狂双相发作双相障碍分期：症状

22、期（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar disorder.ISBD 2018.28双相障碍诊疗研究进展症状期：抑郁抑郁/躁狂双相发作的危险因素抑郁到抑郁/躁狂双相发作转化的主要危险因素总结双相障碍家族史早发患者非典型特点精神运动迟滞精神分裂症状功能损害混合特征阈下躁狂史症状期需警惕从单相到双相的转化Vieta,E.,et al.Am J Psychiatry:appiajp201717090972.（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使

23、用，严禁其它用途29双相障碍诊疗研究进展症状晚期患者存在某些综合性症状群，为难治性病程，难以康复反复发作是症状晚期的重要危险因素；与1）更高复发风险;2）更长的发作持续时间；3）症状严重性；4）发作阈值下降和5）痴呆发生等相关。Kessing,L.V.and P.K.Andersen.Acta Psychiatr Scand 2017,135(1):51-64.双相障碍分期：症状晚期（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途30双相障碍诊疗研究进展2018 ISBD：分期模型相关问题仍待进一步探讨 双相障碍分期模型的定义 所有双相障碍是否均属于一个渐进性发展过程？

24、不同亚型是否有不同的进展过程和预后？如何将偏重于症状复发和偏重于发作间期功能损害的分期模型整合？除阳性家族史外，是否存在其他确定性危险因素？怎样对双相障碍高危患者初始表现为重度抑郁进行分期：双相障碍1期或抑郁2期？对生物学标记物与分期关系的研究有多大进展？（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途Ralph Kupka.Nomenclature of staging models in bipolar disorder.ISBD 2018.31双相障碍诊疗研究进展主要内容1 诊断标准以及评估工具的探索2 双相障碍分期模型的衍变3 混合特征的诊断（以上）内容仅代表专

25、家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途32双相障碍诊疗研究进展Vazquez,G.H.,et al.J Affect Disord 2018,225:756-760.荟萃分析发现，重度抑郁（MDD）、BD-I型、BD-II型患者混合特征检出率分别为23.8%、35.1%、35.2%。2018 ISBD:双相障碍伴混合特征临床发双相障碍伴混合特征临床发生率高生率高研究概况：2017年09月发表的一项纳入17例研究，包括13个地区的19198名重度抑郁或双相障碍患者的荟萃分析发现，约27.8%的患者呈现混合特征，其中重度抑郁（MDD）、BD-I型和BD-II型患者混合特征检出率分别为

26、23.8%、35.1%和35.2%。（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途33双相障碍诊疗研究进展伴混合特征患者的预后更差伴混合特征患者的预后更差Muneer,A.Chonnam Med J 2017,53(1):1-13.（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途34双相障碍诊疗研究进展临床对临床对伴混合特征伴混合特征双相障碍的双相障碍的诊断并不乐观诊断并不乐观1 Vieta,E.,et al.J Affect Disord 2014,156:206-213.研究显示，38.9%的躁狂发作伴混合特征患者既往被误诊。研究设计：该多

27、中心、国际在线调查（IMPACT研究），纳入700例符合DSM-5躁狂发作伴混合特征诊断的双相障碍患者，接受54项调查问卷调查患者症状、诊断、生活影响等信息，分析躁狂发作伴混合特征患者的躁狂与抑郁表现。图 误诊疾病类型（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途35双相障碍诊疗研究进展既往诊断体系对混合发作的既往诊断体系对混合发作的定义过于严格，不符合真实定义过于严格，不符合真实世界需求世界需求ICD-101目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替(即在数小时内)为特征，躁狂和抑郁症状均很突出至少持续2 周；以前至少有1 次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。DSM-I

28、V1同时符合躁狂发作和抑郁发作诊断标准；持续至少1周；归属双相I型障碍。1.中华医学会.双相障碍防治指南 20152.Vieta E,et al.J Affect Disord.2013;148(1):28-36（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途36双相障碍诊疗研究进展伴混合特征（with mixed features）l躁狂发作，伴混合特征：满足躁狂发作或轻躁狂发作的全部标准，目前或最近的躁狂或轻躁狂发作的大部分时间里至少具有以下三项症状：l抑郁发作，伴混合特征：满足抑郁发作的全部诊断标准，同时在目前或近期抑郁发作的大多数时间了，至少伴发以下3项躁狂/及

29、轻躁狂发作的症状：Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders FIFTH EDITION（DSM-5）明显的抑郁情绪丧失兴趣及乐趣精神运动心迟滞疲乏感或精力减退无价值或过度的罪恶感自杀意念或企图自我评价增高睡眠需求减少话语增多思维奔逸情绪高涨活动增多高危行为DSM-5:双相障碍伴混合特征的标准DSM-5提出提出“混合特征混合特征”概念概念（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途37双相障碍诊疗研究进展以以DSM-5为标准，混合特征的为标准，混合特征的诊断率有所提高诊断率有所提高同一患病人群，按照DS

30、M-5混合特征3个抑郁特征的患者为328名，而符合DSM-IV-TR混合状态的患者为295名。McIntyre RS,et al.Journal of affective disorders 2013;150:378-383.研究设计：一项事后分析的研究对双相障碍I型患者中伴有躁狂事件的混合特征的频率进行了统计。研究共纳入960名伴躁狂/混合状态的双相障碍I型患者。（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途38双相障碍诊疗研究进展混合特征的提出也体现了躁混合特征的提出也体现了躁狂狂-抑郁两极之间连续渐变抑郁两极之间连续渐变过程过程躁狂混合抑郁DSM-IV躁狂混合特

31、征的躁狂混合特征的抑郁抑郁DSM-5DSM-5 纳入了伴有混合特征的轻躁狂、躁狂、抑郁发作的说明（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途39双相障碍诊疗研究进展双相障碍混合特征诊断仍面双相障碍混合特征诊断仍面临挑战临挑战Fagiolini A,et al.Cns Drugs,2015,29(9):1-16.诊断困难的原因：多种症状同时存在增加诊断难度混合特征患者更易情绪不稳、睡眠障碍、不配合躁狂发作的程度差异很大抑郁发作期症状与单纯抑郁难以鉴别（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途40双相障碍诊疗研究进展总结：双相障碍诊断之路漫

32、总结：双相障碍诊断之路漫漫漫ICD-11双相障碍诊断标准在既往诊断标准上进一步升华，新的筛查量表工具仍需探索。双相障碍分期模型与命名经历了不断变更，但目前的分期模型仍有待优化。DSM-5诊断标准下，双相障碍伴混合特征的诊出率有所提高，但仍存在困难，需要更为行之有效的统一规范。（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途41双相障碍诊疗研究进展（以上）内容仅代表专家个人观点，供仅供本次会议学术交流使用，严禁其它用途42双相障碍诊疗研究进展丙戊酸安全信息更新具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例）；除非其他治疗无效或不耐受,丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女；丙戊酸治疗应当由具有处理癫痫或双相障碍丰富经验的医师启动处方给药，并监督指导其用药；首次处方丙戊酸、常规复诊、女童进入青春期，计划妊娠或妊娠女性，需仔细权衡丙戊酸治疗的获益及风险；您必须确保所有的女性患者被告知并理解如下事宜：妊娠期间丙戊酸治疗的相关风险；需采取有效避孕手段；需定期评估治疗；如计划妊娠或已妊娠，需立即咨询医师 43双相障碍诊疗研究进展