分化型甲状腺癌规范化诊治课件.pptx

1、推荐级别建议涵义强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊推荐基于专家意见反对基于专家意见反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判推荐级别推荐条款超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。术前评估甲状腺结节良恶性时，是敏感度和特异度最高的方法。手术中，选择性应全近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶峡部切除术。手术后，选择性应用清甲治疗。对无法手术切除的摄碘性转移灶，可选择性

2、应用清灶治疗。患者术后应及时给予抑制治疗。主要内容主要内容年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第位年北京：甲状腺癌患病率年间增长了年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第位美国 年年甲状腺癌发病率增长倍年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.Cooper DS,et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化不良癌，（髓样癌和未分化癌）.,.,:.,.().例患者，平均随访年，共有例患者复发，总复发率为。23.5%

3、17.8%7.5%051015202530总复发率局部复发率转移复发百分比（%）,.().例患者，初治后年内复发率约为，其中发生在初治后年内。.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（）主要内容1314男性甲状腺结节者甲状腺癌家族史放射性治疗史或接触史15临床表现诊断要点症状 伴压迫症状：声嘶、呼吸吞咽困难体格检查 结节触诊：结节形状不规则，质地硬，与周围组织粘连固定 颈部淋巴结触诊：淋巴结病理性肿大辅助检查项目临床意义甲状腺功能判断有无甲状腺功能异常水平升高，风险增加颈部超声协助诊断，进行术前分期协助诊断，帮助确定恰当的手术方案核素显像可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断 超声检查可协助鉴别甲

4、状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。术前评估甲状腺结节良恶性时，是敏感度和特异度最高的方法。直径且伴有血清降低的甲状腺结节，应行甲状腺或核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。诊断依据内容临床表现症状颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难体征有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结影像学检查超声微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实性低回声结节核素显像实性冷结节病理检查分化型甲状腺癌冰冻切片分化型甲状腺癌.卫生部.甲状腺癌临床路径（）主要内容 术后治疗方案 术后随访 影响局部复发 影响总体复发率 影响患者生存率 ,，：.，：21影响预后影响治疗1357复发死亡全甲状腺切除术非全

5、切（）（）危险比 对年年登记的名患者回顾分析，探讨手术切除范围对复发和死亡的影响。分为全切组（）和非全切对年年登记的名患者回顾分析，探讨手术切除范围对复发和死亡的影响。分为全切组（）和非全切组（）。组（）。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加倍，所有未行全切的患者死亡风险增加倍。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加倍，所有未行全切的患者死亡风险增加倍。,.,（）:.,，：随访年数无局部复发率（）回顾性研究，纳入年至年间名患者，中位随访时间年。分析初始治疗对临床结局的影响。23.，：术后复发率（）随访年数24随访年数累积生存率（）对登记的年间名行手术治疗的患者进行回顾研究。全

6、甲状腺切除组例，甲状腺腺叶切除组例。甲状腺叶切除术甲状腺叶切除术风险更高风险更高全甲状腺切术全甲状腺切术风险更高风险更高1.01.52.00.5()()死亡死亡 复发复发 年年间纳入美国国家肿瘤数据库名乳头状甲状腺癌()患者名为全甲状腺切除术()，名为甲状腺叶切除术()中位随访时间：个月().，：26病灶手术治疗原则原发灶根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案转移淋巴结根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围术式切除范围全近全甲状腺切除术 全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状

7、腺组织残存 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶切除峡部切除术 切除患侧甲状腺腺叶峡部27术式全近全甲状腺切除术甲状腺叶峡部切除术适应证童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史原发灶最大直径多癌灶不良病理亚型已有远处转移伴双侧颈部淋巴结转移伴腺外侵犯局限于一侧腺叶内的单发，且肿瘤原发灶、复发危险度低无童年期头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移和远处转移对侧腺叶内无结节相对适应证肿瘤最大直径介于,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节局限于一侧腺叶内的单发，且肿瘤原发灶、复发危险度低、对侧腺叶内无结节微小浸润性甲状腺叶切除术甲状腺叶切除术复

8、发率更高复发率更高全甲状腺切术全甲状腺切术复发率更高复发率更高1.01.52.00.5()()()()()年年间纳入美国国家肿瘤数据库名乳头状甲状腺癌()患者名为全甲状腺切除术()，名为甲状腺叶切除术()中位随访时间：个月.，：30甲状腺叶切除术生存率更高全甲状腺切术生存率更高1.02.00.0 0.51.52.5 3.0()()()()().，：31年年间纳入美国国家肿瘤数据库名乳头状甲状腺癌()患者名为全甲状腺切除术()，名为甲状腺叶切除术()中位随访时间：个月5.7%5.7%9.8%4.5%4.7%5.5%02468101210年15年20年甲状腺腺叶切除术全/近全甲状腺切除术 对年年名

9、甲状腺乳头状微小癌（癌灶）患者回顾性研究，平均随访年。全近全甲状腺组（）和甲状腺腺叶切除组（）结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（）.，：1.02.00.00.51.52.53.0()()()低危组高危组 收集个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行分析。共例研究对象，全切组名，部分切除组名。低危组：年轻（男岁，女 岁）：无远处转移；年老（男岁，女岁）：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径。高危组：远处转移（无论年龄多大）；年老（男岁，女岁）：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径。.李铎伟等.中国普通外科杂志，（）：34.,.

10、().:.所有未行治疗的患者（）甲状腺腺叶切除组（）全甲状腺切除组（）甲状腺残留（，）复发（，）复发（，）无复发（，）纳入研究的名患者，复发风险均为中低危、分期为期。随访时间年。6.7%0%30.9%5.2%05101520253035DTC复发率DTC死亡率全甲状腺切除组甲状腺腺叶切除组百分比（）来自 的名低危患者数据 全切占，腺叶切除组。.,.，,.术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。对的患者，行侧颈区淋巴结清扫术。对部分的患者，行择区性颈淋巴结清扫术。对所有患者均应进行术后 分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访

11、方案、交流患者医疗信息。按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为者，应根据肿瘤分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。u手术是治疗中最为重要的环节，直接影响预后和后续治疗。u 手术中，选择性应用全近全甲状腺切除术或甲状腺叶峡部切除术。u 高中危患者应优先选用全甲状腺切除术 降低复发率 提高患者生存率 有利于随访影响预后清甲治疗 采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织清灶治疗 采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶 利于监测疾病进展 有助于再分期 为清灶治疗的基础 治疗潜在病灶清甲治疗清灶治疗 清除病灶 部分缓解病情 手

12、术后，选择性应用清甲治疗。对无法手术切除的摄碘性转移灶，可选择性应用清灶治疗。清甲治疗 除所有癌灶且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的外，均可考虑清甲治疗清灶治疗 无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）对名患者初始治疗后，随访数据回归模型分析显示，治疗是复发、远处转移及死亡的独立预测因素（）（）131I治疗后治疗后风险更低未行131I治疗治疗风险更高死亡风险比（）（）远处转移复发风险比复发风险比（）（）.,.,（）:.年美国和加拿大的个研究中心参与的前瞻性登记研究，患者名。单因素分析显示，期患者治疗后总体生存率显著提高，治疗对期患者的影响有限。131I治疗治疗生存率

13、更高生存率更高131I治疗治疗生存率更低生存率更低1.01.52.00.5()()()期期 期 ,.;().,.,（）:.随访年数无病生存例数 对年登记的名患者回顾分析，影响复发和死亡的危险因素。对年登记的名患者回顾分析，影响复发和死亡的危险因素。给药途径 一次空腹口服给药剂量 清甲治疗非高危：中高危：清灶治疗经验剂量：隔离时间 住院隔离天 清甲治疗后天之间进行。患者清甲治疗后小时内开始（或继续）治疗。u 术后治疗是治疗的重要组成部分，直接影响中高危患者预后。u 治疗是复发、远处转移的预测因素。u 治疗能够提高中高危患者的生存率。降低复发率 改善患者生存率 提高患者生存质量影响预后抑制治疗 抑

14、制水平正常低限或低限以下检测不到 抑制细胞生长避免复发降低死亡率,.().数据来自 等的综述，对名患者初始治疗后，平均随访年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。,.;().随访时间（年）生存率 年年美国和加拿大的个研究中心参与的前瞻性登记研究 抑制治疗队列（）和其他队列（）0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P0.05风险

15、比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%,.;:.分析纳入项研究，共名患者，其中名（）接受抑制治疗。患者术后应及时给予抑制治疗。p 复发风险高中危者，不论抑制治疗的风险高低，控制目标始终双风险分层复发风险高中危低危抑制治疗副作用风险高中危低危p 抑制治疗需持续 年p 年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，在正常范围）双风险分层复发风险高中危低危抑制治疗副作用风险高中危低危控制目标：期患者水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高随访时间(年)生存率,.;(

16、).年美国和加拿大的个研究中心参与的前瞻性登记研究，将患者进行分层，比较不同水平期患者的生存率控制目标：、期患者水平测不到时，总体生存率显著改善随访时间(年)生存率年美国和加拿大的个研究中心参与的前瞻性登记研究，将患者进行分层，比较不同水平、期患者的生存率,.;().控制目标：低危患者时，生存获益并未显著增加 单中心、公开、随机对照试验：将患者分为组（）和组（），再根据将每组患者分为高危组和低危组。结果显示：低危患者时，无病生存率并未显著升高。,.,:.首次术后时间（年）无病生存率（）（）,.;():.时间（月）时间（月）无复发生存率无复发生存率（累计）（累计）年年期间对名甲状腺切除术后行抑制

17、治疗的患者进行随访，平均随访时间个月。年年期间对名甲状腺切除术后行抑制治疗的患者进行随访，平均随访时间个月。抑制药物：；平均剂量抑制药物：；平均剂量天天.,.,().随访天数无疾病进展率（）年至年登记的患者，乳头状癌患者名，滤泡状癌患者名；中位随访时间年。、期乳头状癌患者生命表分析。,.().例患者，初治后年内复发率约为，其中发生在初治后年内。术后抑制治疗首选口服制剂。双风险分层抑制目标目标剂量*甲状腺已完全清除者 的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，应当清晨空腹顿服。患者年轻患者*岁以上患者无冠心病及其倾向者*有冠心病或其他高危因素 *起始剂量周周未达标调整剂量达标年内年内年内次个月次个

18、月次个月u 患者术后应及时给予抑制治疗。u 术后抑制治疗首选口服制剂。u 复发风险高中危者，应长期控制在水平。u 术后抑制治疗应持续年。治疗方案适用人群手术治疗 可能通过手术治愈者治疗 病灶可以摄碘者外放射治疗 位于关键部位、无法手术或治疗抑制治疗下观察 肿瘤无进展或进展缓慢，并且无症状、无重要区域受累者化学治疗靶向药物治疗 疾病迅速进展的难治性u 手术、术后治疗、抑制治疗是理想的治疗方案。u 手术是治疗中最为重要的环节，直接影响预后和后续治疗。u 术后治疗是治疗的重要组成部分，可提高中高危患者的无病生存率。u 患者术后应及时给予抑制治疗，并持续年。主要内容监控复发、转移情况动态观察病情进展和

19、治疗效果 监控抑制治疗的效果动态观察患者的伴发疾病病情 对患者应当进行长期随访。颈部超声抑制治疗疗效 血清（全甲清除者）其他随访内容：碘诊断性全身显像 随访期间应定期（间隔个月）进行颈部超声检查。年年手术治疗次个月次个月无病生存可疑病灶酌情缩短检查间隔酌情缩短检查间隔TSH达标情况心血管系统骨骼系统达标后年内次个月达标后年内次个月达标后年内次个月 血清钙磷 骨转换生化标志物 小时尿钙磷 测定 血压、血糖、血脂 动态心电图、超声心动图 对已清除全部甲状腺的患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用。对于已清除全部甲状腺的患者，随访血清变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。刺激后*（中、

20、高危患者）*复发危险度中、高危患者可在清甲治疗年内复查刺激后年年治疗个月基础或刺激后刺激后年基础：次个月治疗的长期安全性 继发性肿瘤筛查 生殖系统功能患者伴发疾病 动态观察伴发疾病u 对患者应当进行长期随访。u 随访期间应定期进行颈部超声检查。u 随访期间定期复查甲状腺功能，以确定维持于目标范围。u 对于已清除全部甲状腺的患者，随访血清变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。疑诊或确诊其他非常规治疗（外放疗、化疗靶向药物）否能否手术的评估手术 抑制治疗 随访 动态风险评估能术后分期和复发风险分层是否行治疗评估 治疗前准备 治疗 抑制治疗、随访和动态风险评估 抑制治疗 随访 动态风险评估否是根据动态评估结果根据动态评估结果根据动态评估结果处于进展期的晚期处于进展期的晚期u 应结合临床表现、影像学检查和病理检查结果做出诊断。u 患者初始治疗方案：手术、术后治疗（全甲清除者）、抑制治疗。u 转移复发后可根据病灶情况选择手术切除或放射治疗、靶向药物治疗。u 对患者应当进行长期随访。