分化型甲状腺癌规范化诊治课件.ppt

1、推荐级推荐级别别建议建议涵义涵义A强力推荐强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐推荐基于专家意见基于专家意见D反对反对基于专家意见基于专家意见E反对反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利利F强力反对强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利利I不推荐也不反不推荐也不反对对推荐或反对的循证证据不足，缺乏

2、或结果矛盾，利弊无法评推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判判推荐级推荐级别别推荐条款推荐条款C超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。A术前评估甲状腺结节良恶性时，术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。是敏感度和特异度最高的方法。CDTC手术中，选择性应全手术中，选择性应全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。峡部切除术。ADTC手术后，选择性应用手术后，选择性应用131I清甲治疗。清甲治疗。B对无法手术切除的摄碘性

3、对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。清灶治疗。BDTC患者术后应及时给予患者术后应及时给予TSH抑制治疗。抑制治疗。主要内容主要内容主要内容主要内容2012年中国年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长甲状腺癌发病率增长4.99倍倍2010年韩国年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位甲状腺癌上升至癌症首位1.Cooper DS,et al.Thyroid,2009,

4、19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告乳头状癌，乳头状癌，88%滤泡状癌，滤泡状癌，9%分化不良癌，分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）（髓样癌和未分化癌）5.Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例例DTC患者，平均随访患者，平均随访16.6年，共有年，共有359例患者复发，总复发率为例患者复发，总复发率为

5、23.5%。百分比（百分比（%）6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例例DTC患者，初治后患者，初治后40年内复发率约为年内复发率约为35%，其中，其中2/3发生在初治后发生在初治后10年内。年内。7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）主要内容主要内容13男性男性甲状腺结节者甲状腺癌家族史放射性治疗史或接触史14临床表现临床表现诊断要点诊断要点症状症状 伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查体格检查 结节触诊：结节形状不规则，质地硬，与周围组织粘连固定 颈部淋巴结触诊：淋巴结

6、病理性肿大15辅助检查项目辅助检查项目临床意义临床意义甲状腺功能甲状腺功能判断有无甲状腺功能异常TSH水平升高，DTC风险增加颈部超声颈部超声协助诊断DTC，进行DTC术前分期FNAB协助诊断DTC，帮助确定恰当的手术方案核素显像核素显像可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断DTC 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。相关。术前评估甲状腺结节良恶性时，术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。是敏感度和特异度最高的方法。直径直径1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低的甲状腺

7、结节，应行甲状腺降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或或99mTc核素核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。显像，判断结节是否有自主摄取功能。诊断依据诊断依据内容内容临临床床表表现现症状症状颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难体征体征有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结影影像像学学检检查查超声超声微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实性低回声结节核素显像核素显像实性冷结节病病理理检检查查FNAB分化型甲状腺癌冰冻切片冰冻切片分化型甲状腺癌8.卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）主要内容主要内容 术后治疗方案术后治疗方案 术后随访术后随访 影响局部复发影响局部复发 影响影响DTC总体复发

8、率总体复发率 影响影响DTC患者生存率患者生存率9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-8810.Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381影响影响DTC预后预后影响影响DTC治疗治疗212.0（1.14.8）P=0.0364.9（1.813）P=0.002危险比 对对1987年年2006年年登记登记的的614614名名DTCDTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTCDTC复发和死亡的影响。复发和死亡的影

9、响。分为全切组（分为全切组（n=504n=504）和非全切组（）和非全切组（n=104n=104）。）。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加倍，所有未行全切的患者死亡风险增加4.9倍。倍。11.Doi SA,et al.Clin Nucl Med,2010,35（6）:396-9.9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-88随访年数随访年数无局部复发率（无局部复发率（%）回顾性研究，纳入回顾性研究，纳入1958年至年至1985

10、年间年间382名名DTC患者，中位随访时间患者，中位随访时间10.8年。分析初始治疗对临床结局的影响。年。分析初始治疗对临床结局的影响。P=0.0223 1cm 10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381术后复发率（术后复发率（%）随访年数随访年数P0.05随访年数随访年数累积生存率（累积生存率（%）P0.05 对对NCDB登记的登记的19851998年间年间52,173名行手术治疗的名行手术治疗的DTC患者进行回顾患者进行回顾研究。研究。全甲状腺切除组全甲状腺切除组43,227例，甲状腺例，甲状腺腺叶切除组腺叶切除组8,946例。例。24

11、1cm 甲状腺叶切除术甲状腺叶切除术风险更高风险更高全甲状腺切术全甲状腺切术风险更高风险更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)HR(95%CI)0.24死亡死亡 复发复发 P1985年年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌名乳头状甲状腺癌(PTC)患者患者43277名为名为全全甲状腺切除术甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：中位随访时间：70个月个月1.02(0.74-1.41)0.8310.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：37

12、5-381病灶病灶手术治疗原则手术治疗原则原发灶原发灶根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案转移转移淋巴结淋巴结根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围26术式术式切除范围切除范围全全/近全甲状腺切除近全甲状腺切除术术 全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶切除甲状腺腺叶切除+峡峡部切除术部切除术 切除患侧甲状腺腺叶+峡部27DTC手术中，选择性应用全手术中，选择性应用全/近

13、全甲状腺切除术或甲状腺叶近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。峡部切除术。术式术式全/近全甲状腺切除术甲状腺叶+峡部切除术适适应应证证童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史原发灶最大直径4cm多癌灶不良病理亚型已有远处转移伴双侧颈部淋巴结转移伴腺外侵犯局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低无童年期头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移和远处转移对侧腺叶内无结节相相对对适适应应证证肿瘤最大直径介于14cm,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节微小浸润性FTC甲状腺叶切除术甲状腺叶切除术

14、复发率更高复发率更高全甲状腺切术全甲状腺切术复发率更高复发率更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)1.15(1.02-1.30)1.24(1.01-1.54)1.26(1.03-1.42)HR(95%CI)0.240.040.040.031.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P全甲状腺切除术显著降低全甲状腺切除术显著降低 PTC（1cm）患者复发率）患者复发率1985年年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌名乳头状甲状腺癌(PTC)患者患者43277名为名为全全甲状腺切除术甲状腺切除术(83%)，8

15、946名为甲状腺叶切除术名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：中位随访时间：70个月个月10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-38130甲状腺叶切除术甲状腺叶切除术生存率更高生存率更高全甲状腺切术全甲状腺切术生存率更高生存率更高1.02.00.00.51.52.53.01.02(0.74-1.41)1.31(1.07-1.60)1.49(1.02-2.17)1.31(1.01-1.69)HR(95%CI)0.830.0090.040.041.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P全甲状腺切除术显著提高全甲状腺切除术显

16、著提高 PTC（1cm）患者生存率）患者生存率10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-3811985年年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌名乳头状甲状腺癌(PTC)患者患者43277名为名为全全甲状腺切除术甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：中位随访时间：70个月个月31手术方式对乳头状微小癌（手术方式对乳头状微小癌（1cm）复发率无显著影响）复发率无显著影响P=0.54 对对1954年年2004年年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶名甲状腺

17、乳头状微小癌（癌灶1cm）患者回顾性研究，平均随访）患者回顾性研究，平均随访17.2年。年。全全/近全甲状腺组（近全甲状腺组（n=765）和甲状腺腺叶切除组（）和甲状腺腺叶切除组（n=125）结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（p=0.54）12.Hay ID，et al Surgery，2008,144：980-8Meta分析显示，手术方式对分析显示，手术方式对DTC患者患者10年生存率无显著影响年生存率无显著影响1.02.00.00.51.52.53.02.64(0.67-10.46)2.17(0.39-12.16

18、)OR(95%CI)0.170.38低危组低危组高危组高危组 P 收集收集13个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行Meta分析。共分析。共7321例研究例研究对象，全切组对象，全切组5568名，部分切除组名，部分切除组1753名。名。低危组：年轻（男低危组：年轻（男40岁岁，女，女 45岁）：无远处转移；年老（男岁）：无远处转移；年老（男40岁，女岁，女50岁）：腺内岁）：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径5cm。高危组：远处转移（无论年龄多大）；年老高危组：远处转移（

19、无论年龄多大）；年老（男（男40岁，女岁，女50岁）：甲状腺外浸润型乳头岁）：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径5cm。13.李铎伟等.中国普通外科杂志，2012，21（5）：526-53114.Vaisman F,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2011 Feb 8.doi:10.1111/j.1365-2265.低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）甲状腺腺叶切除组（n=72）全甲状腺切除组（n=217）甲状腺

20、残留（n=4，5.5%）复发（n=3，4.1%）复发（n=5，2.3%）无复发（n=212，97.7%）纳入研究的纳入研究的289名名DTC患者，患者，AJCC复发风险均为中低危、复发风险均为中低危、TNM分期为分期为期期。随访时间随访时间5年。年。34低危低危DTC患者，腺叶切除术后复发率、死亡率与全切术后无显著差异患者，腺叶切除术后复发率、死亡率与全切术后无显著差异百分比（百分比（%）P=0.10 来自来自UCSF/Mount Zion clinical的的156名低危名低危DTC患者数据患者数据 全切占全切占69.2%，腺叶切除组，腺叶切除组30.8%。15.Kebebew E,et a

21、l.World J.Surg，2000,24:12951302.DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。清扫术。对对cN1b的的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。患者，行侧颈区淋巴结清扫术。对部分对部分cN1a的的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。患者，行择区性颈淋巴结清扫术。对所有对所有DTC患者均应进行术后患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信层，以助于预测患者预后、指

22、导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息息 按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤者，应根据肿瘤TNM分期分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术进行综合分析，确定是否再次手术u手术是手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。预后和后续治疗。u DTC手术中，选择性应用全手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶近全甲状腺切除术或甲状

23、腺叶+峡部切除术。峡部切除术。u 高中危高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术患者应优先选用全甲状腺切除术 降低复发率降低复发率 提高提高DTC患者生存率患者生存率 有利于有利于DTC随访随访影响影响DTC预后预后 利于监测疾病进展 有助于DTC再分期 为清灶治疗的基础 治疗潜在DTC病灶 清除病灶 部分缓解病情 DTC手术后，选择性应用手术后，选择性应用131I清甲治疗。清甲治疗。对无法手术切除的摄碘性对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。清灶治疗。清甲治疗清甲治疗 除所有癌灶1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I

24、清甲治疗清灶治疗清灶治疗 无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）131I治疗是治疗是DTC全切后复发、远处转移及死亡的独立预测因素全切后复发、远处转移及死亡的独立预测因素 对对1501名名DTC患者初始治疗后，随访数据患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，回归模型分析显示，131I治疗是治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素复发、远处转移及死亡的独立预测因素P0.0100.51.01.52.50.20.13.00.4（0.2-0.8）131I治疗后治疗后风险更低风险更低未行未行131I治疗治疗风险更高风险更高死亡风险比死亡风险比0.4（0.2-0

25、.6）远处转移复发风险比远处转移复发风险比复发风险比复发风险比0.5（0.4-0.6）0.00010.00016.Mazzaferri EL,et al.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2001,86（4）:1447-63.19872001年美国和加拿大的年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记个研究中心参与的前瞻性登记研究，研究，DTC患者患者2936名。名。单因素分析显示，单因素分析显示，TNM 期患者期患者131I治疗后总体生存率显著提高，治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对治疗对期患者的影响有限。期患者的影响有

26、限。131I治疗治疗生存率更高生存率更高131I治疗治疗生存率更低生存率更低1.01.52.00.50.0061.71(1.07-2.74)1.43(1.17-1.72)OS RR(95%CI)0.0130.0260.0006期期期期/期期 P016.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.131I治疗可显著提高中高危治疗可显著提高中高危DTC总体生存率总体生存率17.Loh KC,et al.J Clin Endocrinol Metab,1997,82（11）:3553-62.随访年数随访年数无病生存例数无病生存例数P0.0001 对对

27、1970-1995年年登记登记的的700700名名DTCDTC患者回顾分析，影响患者回顾分析，影响DTCDTC复发和死亡的危险因素。复发和死亡的危险因素。131I治疗治疗显著提高显著提高中高危中高危DTC患者的患者的无病生存率无病生存率给药途径给药途径 一次空腹口服给药剂量给药剂量 清甲治疗非高危：30100mCi中高危：100200mCi 清灶治疗经验剂量：100200mCi隔离时间隔离时间 住院隔离35天 131I清甲治疗后清甲治疗后210天之间进行天之间进行Rx-WBS。DTC患者患者131I清甲治疗后清甲治疗后2472小时内开始（或继续）小时内开始（或继续）L-T4治疗。治疗。u术后术

28、后131I治疗是治疗是DTC治疗的重要组成部分，直接影响中高危治疗的重要组成部分，直接影响中高危DTC患者预后。患者预后。u131I治疗是治疗是DTC复发、远处转移的预测因素。复发、远处转移的预测因素。u131I治疗能够提高中高危治疗能够提高中高危DTC患者的患者的生存率。生存率。降低降低DTC复发率复发率 改善改善DTC患者生存率患者生存率 提高患者生存质量提高患者生存质量影响影响DTC预后预后TSH抑制治疗抑制治疗 抑制抑制TSH水平水平正常低限或低限以下正常低限或低限以下检测不到检测不到 抑制抑制DTC细胞生长细胞生长避免复发避免复发降低死亡率降低死亡率L-T4治疗使治疗使DTC（1.5

29、cm）术后复发率降幅高达）术后复发率降幅高达18%6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.数据来自数据来自Mazzaferri EL等的综述，对等的综述，对1501名名DTC患者初始治疗后，平均随访患者初始治疗后，平均随访16.7年。年。对随访数据进行分析对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。，获得不同治疗队列的癌症复发率。16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.TSH抑制治疗显著提高抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率患者总体生

30、存率随访时间（年）随访时间（年）生存率生存率P0.0001 1987年年2001年美国和加拿大的年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（）和其他队列（n=1388）TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997

31、所有研究结合:RR=0.73；P0.05风险比风险比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01临床转归临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%18.Mc Griff NJ,et al.Ann Med.2002;34:554-564.Meta分析纳入分析纳入10项研究，共项研究，共4174名患者，其中名患者，其中2880名（名（69%）接受）接受TSH抑制治疗。抑制治疗。DTC患者术后应及时给予患者术后应及时给予TSH抑制治疗。抑制治疗。p 复发风险高中危者，不论复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，抑

32、制治疗的风险高低，TSH控制目标始终控制目标始终0.1mU/L双风险分层双风险分层DTC复发风险复发风险高中危低危TSH抑制治抑制治疗副作用风疗副作用风险险高中危0.1mU/L0.51.0mU/L低危0.1mU/L0.10.5mU/Lp TSH抑制治疗需持续抑制治疗需持续 5 10年年p 5 10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）在正常范围）双风险分层双风险分层DTC复发风险复发风险高中危低危TSH抑制治抑制治疗副作用风疗副作用风险险高中危0.10.5mU/L1.02.0mU/L低危0.1mU/L0.52.

33、0mU/L控制目标：控制目标：II期患者期患者随访时间随访时间(年年)生存率生存率16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.19872001年美国和加拿大的年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，个研究中心参与的前瞻性登记研究，将将DTC患者进行分层，比较不同患者进行分层，比较不同TSH水平水平期患者的生存率期患者的生存率P0.0001控制目标：控制目标：随访时间随访时间(年年)生存率生存率19872001年美国和加拿大的年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分

34、层，比较不同患者进行分层，比较不同TSH水平水平、期患者的生存率期患者的生存率16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.P0.0001控制目标：控制目标：单中心、公开、随机对照试验：将单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为患者分为A组组TSH0.01U/ml（n=218）和和B组组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据），再根据AMES将每组患者分为高危组和低将每组患者分为高危组和低危组。危组。结果显示：低危结果显示：低危DTC患者患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。时，无病生存率并未显著升高。19.S

35、ugitani I,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010,95:45764583.首次术后时间（年）首次术后时间（年）无病生存率（无病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.451.84）20.Pujol P,et al.J Clin Endocrinol Metab.1996;81(12):4318-4323.时间（月）时间（月）无复发生存率无复发生存率（累计（累计%）P=0.011970年年1993年期间对年期间对141名甲状腺切除术后行名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的抑制治疗的DTC患者进患者进行行随访随访，平均平均随访时间随访时间95个个月月。TS

36、H抑制药物：抑制药物：L-T4；平均剂量；平均剂量2.6g/kg/天天21.Cooper D.S.,et al.Thyroid.1998,8(9):737-44.P=0.03随访天数随访天数无疾病进展率（无疾病进展率（%）1987年至年至1995年登记的年登记的DTC患者，乳头状癌患者患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间名；中位随访时间4.5年。年。III、IV期乳头状癌患者生命表期乳头状癌患者生命表分析。分析。6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例

37、例DTC患者，初治后患者，初治后40年内复发率约为年内复发率约为35%，其中，其中2/3发生在初治后发生在初治后10年内。年内。DTC术后术后TSH抑制治疗首选抑制治疗首选L-T4口服制剂。口服制剂。*甲状腺已完全清除者甲状腺已完全清除者 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。应当清晨空腹顿服。患者患者起始剂量起始剂量年轻患者年轻患者1.52.52.5g/kg/d*50岁岁以上患以上患者者无冠心病及其倾向者50g/d*有冠心病或其他高危因素12.5 25g/d*L-T4剂量调整期间，每剂量调整期间，每4周左右测定血清周

38、左右测定血清TSH。起始剂量起始剂量4周周8周周未达标调整剂量调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月uDTC患者术后应及时给予患者术后应及时给予TSH抑制治疗。抑制治疗。uDTC术后术后TSH抑制治疗首选抑制治疗首选L-T4口服制剂。口服制剂。uDTC复发风险高中危者，复发风险高中危者，TSH应长期控制在应长期控制在0.1mU/L水平。水平。u术后术后TSH抑制治疗应持续抑制治疗应持续510年。年。治疗方案治疗方案适用人群适用人群手术治疗 可能通过手术治愈者131I治疗 病灶可以摄碘者外放射治疗 位于关键部位、无法手术或131I治疗TSH抑

39、制治疗下观察 肿瘤无进展或进展缓慢，并且无症状、无重要区域受累者化学治疗/靶向药物治疗 疾病迅速进展的难治性DTCu手术、术后手术、术后131I治疗、治疗、TSH抑制治疗是理想的抑制治疗是理想的DTC治疗方案。治疗方案。u手术是手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。预后和后续治疗。u术后术后131I治疗是治疗是DTC治疗的重要组成部分，可治疗的重要组成部分，可提高中高危患者的无病生存率提高中高危患者的无病生存率。uDTC患者术后应及时给予患者术后应及时给予TSH抑制治疗，并持续抑制治疗，并持续510年。年。主要内容主要内容监控复发、转移情

40、况监控复发、转移情况动态观察病情进展和治疗效果动态观察病情进展和治疗效果 监控监控TSH抑制治疗的效果抑制治疗的效果动态观察动态观察DTC患者的伴发疾病病情患者的伴发疾病病情 对对DTC患者应当进行长期随访。患者应当进行长期随访。颈部超声颈部超声TSH抑制治疗疗效抑制治疗疗效Dx-WBS 血清血清Tg（全甲清除者）（全甲清除者）其他其他随访内容随访内容Dx-WBS：碘131诊断性全身显像 DTC随访期间应定期（间隔随访期间应定期（间隔312个月）进行颈部超声检查。个月）进行颈部超声检查。1年年2年年手术手术/131I治疗治疗1次次/36个月个月1次次/612个月个月无病生存无病生存可疑病灶可疑

41、病灶酌情缩短检查间隔酌情缩短检查间隔TSH达标情达标情况况心血管系统心血管系统骨骼系骨骼系统统达标后达标后1年内年内1次次/23个月个月达标后达标后2年内年内1次次/36个月个月达标后达标后5年内年内1次次/612个月个月 血清钙/磷 骨转换生化标志物 24小时尿钙/磷 BMD测定 血压、血糖、血脂 动态心电图、超声心动图 对已清除全部甲状腺的对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用应用Dx-WBS。对于已清除全部甲状腺的对于已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在变化是判别患者是否存在肿瘤

42、残留或复发的重要手段。肿瘤残留或复发的重要手段。TSH刺激后刺激后Tg*（中、高危患者）（中、高危患者）*复发危险度中、高危患者可在清甲治疗3年内复查TSH刺激后Tg1年年2年年131I治疗治疗6个月个月基础基础Tg或或TSH刺激后刺激后TgTSH刺激后刺激后Tg3年年基础基础Tg：1次次/612个月个月u对对DTC患者应当进行长期随访。患者应当进行长期随访。uDTC随访期间应定期进行颈部超声检查随访期间应定期进行颈部超声检查。uDTC随访期间定期随访期间定期复查甲状腺功能，以确定复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。维持于目标范围。u对于已清除全部甲状腺的对于已清除全部甲状腺的DTC患

43、者，随访血清患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段留或复发的重要手段。疑诊或确诊疑诊或确诊DTC其他非常规治疗其他非常规治疗（外放疗、化疗（外放疗、化疗/靶向药物）靶向药物）否否能否手术的评估能否手术的评估手术手术 TSH抑制治疗抑制治疗 随访随访 动态风险评估动态风险评估能能DTC术后分期和复发风险分层术后分期和复发风险分层是否行是否行131I治疗评估治疗评估 131I治疗前准备治疗前准备 131I治疗治疗 TSH抑制治疗、随访和动态风险评估抑制治疗、随访和动态风险评估 TSH抑制治疗抑制治疗 随访随访 动态风险评估动态风险评估否否是是根据动态评估结果根据动态评估结果根据动态评估结果处于进展期的晚期DTC处于进展期的晚期DTCu应结合临床表现、影像学检查和病理检查结果做出应结合临床表现、影像学检查和病理检查结果做出DTC诊断。诊断。uDTC患者初始治疗方案：手术、术后患者初始治疗方案：手术、术后131I治疗（全甲清除者）、治疗（全甲清除者）、TSH抑制治疗。抑制治疗。uDTC转移转移/复发后可根据病灶情况选择手术切除或放射治疗、靶向药物治疗。复发后可根据病灶情况选择手术切除或放射治疗、靶向药物治疗。u对对DTC患者应当进行长期随访。患者应当进行长期随访。谢谢！谢谢！谢谢！