内科年会肺栓塞诊治新进展课件.ppt

1、肺栓塞诊治新进展肺栓塞诊治新进展提高意识 规范诊治 深化研究我国在肺栓塞领域曾处于严重落后状态我国在肺栓塞领域曾处于严重落后状态n 普遍地认为肺栓塞是少见病普遍地认为肺栓塞是少见病n 临床上误漏诊率高达以上临床上误漏诊率高达以上n 不规范的治疗行为广泛存在不规范的治疗行为广泛存在n大量患者因此而致死致残大量患者因此而致死致残n 缺乏基本的研究数据缺乏基本的研究数据n 未建立规范的诊断与治疗技术体系未建立规范的诊断与治疗技术体系推进对肺栓塞的防治是医学界的紧迫任务程显声程显声:肺栓塞防治研究的现状与展望肺栓塞防治研究的现状与展望.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.n患者所痛患者所痛n医者不堪医者

2、不堪n必须改变必须改变n我们的责任和使命我们的责任和使命当年当年推动我国防治与研究工作的总体思路推动我国防治与研究工作的总体思路n提高意识提高意识n树立我国医学界、社会对肺栓塞的正确观树立我国医学界、社会对肺栓塞的正确观念念n规范诊疗规范诊疗n制订我国诊治指南规范并转化为临床实践制订我国诊治指南规范并转化为临床实践n深化研究深化研究n进行系统的临床、流行病学与基础研究进行系统的临床、流行病学与基础研究n体现转化医学研究模式体现转化医学研究模式n推动学科建设，建立我国肺栓塞防治推动学科建设，建立我国肺栓塞防治体系体系n:中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与

3、肺血管病学组成立n:发表肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）发表肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）n:召开第一届全国肺栓塞学术会议及规范化诊疗学习班召开第一届全国肺栓塞学术会议及规范化诊疗学习班n:成立全国肺栓塞防治协作组成立全国肺栓塞防治协作组n:成功申报国家成功申报国家“十五十五”科技攻关课题科技攻关课题n:召开全国肺栓塞抗凝与多中心研究启动会召开全国肺栓塞抗凝与多中心研究启动会n:召开全国肺栓塞规范化诊治学习班召开全国肺栓塞规范化诊治学习班n:出版大型学术专著肺栓塞出版大型学术专著肺栓塞n:召开第二届全国肺栓塞与深静脉血栓形成学术会议召开第二届全国肺栓塞与深静脉血栓形成学术会议n:出台

4、影像学检查操作规程出台影像学检查操作规程肺栓塞防治研究历程：肺栓塞防治研究历程：“十五十五”期间期间n 肺栓塞防治与研究专家战略研讨会肺栓塞防治与研究专家战略研讨会n:第三届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第一届国际肺循环研讨会第三届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第一届国际肺循环研讨会n:国际肺血管病研究院中国中心成立国际肺血管病研究院中国中心成立n：肺栓塞系列研究获国家科技进步二等奖：肺栓塞系列研究获国家科技进步二等奖n：启动国家：启动国家“十一五十一五”课题提高肺栓塞诊治水平的研究课题提高肺栓塞诊治水平的研究n:发表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南n:第四

5、届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第二届国际肺循环研讨会第四届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第二届国际肺循环研讨会n:发表内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议发表内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议n：以：以 发表关于发表关于 溶栓文章溶栓文章n:第五届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第三届国际肺循环研讨会第五届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第三届国际肺循环研讨会肺栓塞防治研究历程：肺栓塞防治研究历程：“十一五十一五”期间期间一、诊断学研究一、诊断学研究建立诊断技术体系，进行系统的影像建立诊断技术体系，进行系统的影像诊断学研究诊断学研究建立的系列诊断技术和标准建立的系列诊断技术和标准进行前瞻性的国

6、人描述医学研究进行前瞻性的国人描述医学研究,为国人肺为国人肺栓塞栓塞“画像画像”研究、肺灌注、新旧血栓等影像诊断方法研究、肺灌注、新旧血栓等影像诊断方法研究研究进行中心型与外周型识别等新的成像方法进行中心型与外周型识别等新的成像方法建立适于基层医院开展的诊断方案与模型建立适于基层医院开展的诊断方案与模型肺栓塞十年防治研究成绩肺栓塞十年防治研究成绩首次前瞻性总结国人肺栓塞临床发病特点首次前瞻性总结国人肺栓塞临床发病特点不明原因的劳力性呼吸困难为国人患者最常见不明原因的劳力性呼吸困难为国人患者最常见症状症状胸痛、咯血、呼吸困难胸痛、咯血、呼吸困难“三联征三联征”仅见于国人仅见于国人患者患者纠正了以

7、纠正了以“三联征三联征”作为肺栓塞典型特征作为肺栓塞典型特征的观念的观念 中华医学杂志中华医学杂志.().().完成描述医学系列研究完成描述医学系列研究制订诊断的系列技术规范和标准制订诊断的系列技术规范和标准n建立的系列诊断技术和标准建立的系列诊断技术和标准n放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描n超声心动图对诊断的价值和新的诊断指标超声心动图对诊断的价值和新的诊断指标n肺动脉造影肺动脉造影()()的方法和标准的方法和标准n磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影()()的方法和标准的方法和标准n建立的系列诊断技术和标准建立的系列诊断技术和标准n下肢深静脉线造影术下肢深静脉线造影术n放射性核

8、素下肢深静脉造影放射性核素下肢深静脉造影n血管超声技术血管超声技术n静脉造影静脉造影()()n静脉造影静脉造影()()n建立了适于国人和国情的综合诊断体系建立了适于国人和国情的综合诊断体系影像学技术方法评价影像学技术方法评价n和对的诊断评价和对的诊断评价n确立了和诊断的参数、重建层厚确立了和诊断的参数、重建层厚n阻塞指数能够准确评价血栓阻塞程度阻塞指数能够准确评价血栓阻塞程度n对肺栓塞的血流动力学和右心功能评估价值有限对肺栓塞的血流动力学和右心功能评估价值有限n对急慢性肺栓塞的诊断与评价存在差异对急慢性肺栓塞的诊断与评价存在差异n 的单抗显像剂的单抗显像剂n肺栓塞栓子对肺栓塞栓子对()具有显著

9、的高摄取现象具有显著的高摄取现象n 合成了针对新鲜血栓表面高表达的合成了针对新鲜血栓表面高表达的 的单抗显像剂的单抗显像剂.,.,:.n 疑疑 诊诊n 确确 诊诊n 究究 因因n 明确提出临床诊断思维与路径明确提出临床诊断思维与路径中华医学会呼吸学会：肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南基层医院诊疗策略和处理方案基层医院诊疗策略和处理方案n各种检查方法对肺栓塞的判断价值各种检查方法对肺栓塞的判断价值n临床表现、临床可能性评估、二聚体、等临床表现、临床可能性评估、二聚体、等n临床可能性评分的预测价值临床可能性评分的预测价值n基于国内资料的、客观的肺栓塞临床可能性预测方法基于国内资料的、客观的肺栓塞临床可

10、能性预测方法n临床可能性预测方法结合检查临床可能性预测方法结合检查n有助于进一步提高肺栓塞临床诊断的准确性有助于进一步提高肺栓塞临床诊断的准确性n可作为基层医院肺栓塞诊疗策略之一可作为基层医院肺栓塞诊疗策略之一 .().()中华结核和呼吸杂志,():中华心血管病杂志中华放射学杂志,():二、治疗学研究二、治疗学研究探索建立规范化治疗体系探索建立规范化治疗体系进行不同溶栓药物的疗效和安全性研进行不同溶栓药物的疗效和安全性研究究提出安全、有效的溶栓和抗凝方案提出安全、有效的溶栓和抗凝方案提高慢性栓塞性肺动脉高压的外科治提高慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗技术疗技术制定肺动脉血栓内膜剥脱术的手术操制定

11、肺动脉血栓内膜剥脱术的手术操作与术后管理规范作与术后管理规范肺栓塞十年防治研究成绩肺栓塞十年防治研究成绩关于肺血栓栓塞症关于肺血栓栓塞症 溶栓新方案的研究溶栓新方案的研究溶栓研究一：溶栓研究一：n批准肺血栓栓塞症溶栓方案为批准肺血栓栓塞症溶栓方案为.n欧美欧美(和和)指南推荐溶栓方案剂量为指南推荐溶栓方案剂量为n临床上发现出血率高，包括脑出血等严重出血临床上发现出血率高，包括脑出血等严重出血n检索：方案未经剂量比对研究检索：方案未经剂量比对研究借鉴心梗方案借鉴心梗方案n中国人体型小，所需剂量低？中国人体型小，所需剂量低？n初步临床经验提示有效初步临床经验提示有效n基于临床与前期调研，提出溶栓方

12、案假说基于临床与前期调研，提出溶栓方案假说问题的提出问题的提出n有效性：方案与传统方案相同有效性：方案与传统方案相同n安全性：方案出血副作用小安全性：方案出血副作用小组织进行全国临床多中心随机对照试验加以验证组织进行全国临床多中心随机对照试验加以验证由此，明确溶栓方案为临床适用方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2):“.”“这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。说。”“.”“该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性该研究结论不仅对中国，

13、而且对世界具有普遍适用性,并并会就此改变临床治疗实践。会就此改变临床治疗实践。”该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义论文以论文以 发表于，同期配发述评发表于，同期配发述评撰写述评：撰写述评：“一半的剂量，同样的疗效，更少的出血一半的剂量，同样的疗效，更少的出血”据国际肺栓塞统计估算：据国际肺栓塞统计估算：中国年发病数中国年发病数 万万年节约费用年节约费用 亿亿 元元 万万 元元年减少出血逾年减少出血逾 万万 例例 万万 ()摘自北大公卫学院研究摘自北大公卫学院研究报告报告 (中华医学杂志年期中华医学杂志年期)溶栓方案具有显著的社会与经济效益溶栓方案具有显

14、著的社会与经济效益卫生经济学效益评价卫生经济学效益评价低剂量研究的意义潜在应用前景低剂量研究的意义潜在应用前景n出血并发症的降低出血并发症的降低n良好的成本效益比，费用的降低良好的成本效益比，费用的降低n潜在溶栓指征的拓宽潜在溶栓指征的拓宽n次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞n高龄致死性肺栓塞高龄致死性肺栓塞n致死性肺栓塞潜在低出血风险致死性肺栓塞潜在低出血风险n对指南所将产生的影响对指南所将产生的影响溶栓研究二：尿激酶溶栓方案与同效溶栓研究二：尿激酶溶栓方案与同效 ,溶栓研究三：溶栓方案和同效溶栓研究三：溶栓方案和同效n与小时溶栓方案的疗效与安全性研究与小时溶栓方案的疗效与安全性研究n重组链激酶万

15、重组链激酶万 万小时万小时n两种治疗方法的有效性和安全性相似两种治疗方法的有效性和安全性相似关于溶栓延迟的分析研究关于溶栓延迟的分析研究n 严格设计的前瞻性、大规模、多中心随机对照试验n 明确肝素和低分子肝素治疗效果和药物经济学效益n 提出根据血栓阻塞程度不同进行抗凝药物剂量调节n 的假说并以研究证实不同抗凝方案的评价研究不同抗凝方案的评价研究n参与多项抗凝领域的国际多中心研究参与多项抗凝领域的国际多中心研究n生物素化依达肝素生物素化依达肝素n利伐沙班利伐沙班n啊哌沙班啊哌沙班n爱多沙班爱多沙班n达比加群达比加群新型抗凝药物的预防和干预研究新型抗凝药物的预防和干预研究的手术治疗方法研究的手术治

16、疗方法研究n开展肺动脉血栓内膜剥脱术开展肺动脉血栓内膜剥脱术n初步形成了术前诊断、术中及术后治疗的规范初步形成了术前诊断、术中及术后治疗的规范n手术的成功率较前提高手术的成功率较前提高n目前正在进行的工作目前正在进行的工作n进一步完善手术指征、手术规程和术后管理常规进一步完善手术指征、手术规程和术后管理常规 n加强术后患者的随访，评价手术中长期疗效加强术后患者的随访，评价手术中长期疗效n制订国内手术治疗规范制订国内手术治疗规范 ;()();()三、流行病学和预防三、流行病学和预防开展特定临床人群的流行病学调查开展特定临床人群的流行病学调查构建国人与数据库系统构建国人与数据库系统取得特定病种院内

17、发病情况和危险因素取得特定病种院内发病情况和危险因素建立的诊断预防策略建立的诊断预防策略进行分子遗传流行病学研究进行分子遗传流行病学研究,寻找种族寻找种族遗传发病因素遗传发病因素肺栓塞十年防治研究成绩肺栓塞十年防治研究成绩n 患者例发生率为患者例发生率为 n外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后达外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后达n内科：脑血管病；、重症肺炎、呼衰内科：脑血管病；、重症肺炎、呼衰特定人群流行病学数据调查特定人群流行病学数据调查n急性发作期例发病率急性发作期例发病率n卧床、感染、机械通气、吸烟为独立危险因素卧床、感染、机械通气、吸烟为独立危险因素n卧床大于天、吸烟显著增加风险（

18、卧床大于天、吸烟显著增加风险（).,():；中华流行病学杂志.,():；()n 例老年内科住院患者发生率例老年内科住院患者发生率n 发生在周以内，发生在周以内发生在周以内，发生在周以内n 呼吸衰竭呼吸衰竭(),脑梗塞脑梗塞(),感染感染()为常见危险因素为常见危险因素特定人群流行病学数据调查特定人群流行病学数据调查n 例肺癌患者治疗前发生率例肺癌患者治疗前发生率n 和的发生率相似，治疗后的发生率增加和的发生率相似，治疗后的发生率增加n 发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确 ()、呼吸年会四、基础研究和其他相关研究四、基础研究和其他相关研究病因、发病机理，

19、探索新的诊断与治病因、发病机理，探索新的诊断与治疗技术疗技术的流行病学和发生机制研究的流行病学和发生机制研究易感基因和药物基因组学初步研究易感基因和药物基因组学初步研究成功建立模拟不同临床情况的系列动物模成功建立模拟不同临床情况的系列动物模型型探索及对实验性周围型肺栓塞的诊断作用探索及对实验性周围型肺栓塞的诊断作用溶栓治疗及其机制的实验研究溶栓治疗及其机制的实验研究肺栓塞十年防治研究成绩肺栓塞十年防治研究成绩溶栓治疗及其机制的实验研究溶栓治疗及其机制的实验研究n尿激酶方案溶解新鲜血栓较方案迅速，溶解率高尿激酶方案溶解新鲜血栓较方案迅速，溶解率高 n对较陈旧性血栓的溶栓效能强于对较陈旧性血栓的溶

20、栓效能强于 n外源性影响人肺动脉内皮基因表达与蛋白转录外源性影响人肺动脉内皮基因表达与蛋白转录n多次用可促进内源性合成及上调多次用可促进内源性合成及上调构建我国肺栓塞诊治与预防的技术体系构建我国肺栓塞诊治与预防的技术体系制订我国肺栓塞的临床技术规范与标准制订我国肺栓塞的临床技术规范与标准34观观 念念对肺栓塞的防诊治观念发对肺栓塞的防诊治观念发生彻底转变生彻底转变民众，医务界民众，医务界诊断意识和临床检出率显诊断意识和临床检出率显著提高著提高预防观念有较显著提高预防观念有较显著提高十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越35诊诊 疗疗建立并推广了规范化诊

21、断与建立并推广了规范化诊断与治疗方法治疗方法建立了一整套的方法、规程建立了一整套的方法、规程和标准和标准在协作组医院内建立了规范在协作组医院内建立了规范的技术体系的技术体系诊疗效果与水平显著提高诊疗效果与水平显著提高预防作为尚不足预防作为尚不足十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越36研研 究究取得系列临床、流行病学取得系列临床、流行病学与基础研究成果与基础研究成果为有效防治提供了科学依为有效防治提供了科学依据据十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越几种特殊情况的肺栓塞 妊娠产褥期 哺乳期 儿童 高龄人群 合并

22、内脏出血 手术后肺栓塞 合并心腔血栓 伴骑跨血栓的肺栓塞 妊娠产褥期合并肺栓塞 妊娠产褥期：的高危因素 剖宫产者更为高危 妊娠期间：症状性患病率，病死率：万 如何诊断？症状不典型，妊娠女性常有气短、下肢水肿 辅助检查的选择问题 如何治疗？权衡利弊妊娠合并肺栓塞 如何诊断？疑诊 确诊 究因妊娠合并肺栓塞 疑诊疑诊 症状症状 呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血、濒死呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血、濒死感、晕厥感、晕厥 体征体征 发绀、颈静脉充盈、亢进或分裂、三尖瓣区发绀、颈静脉充盈、亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音、下肢水肿收缩期杂音、下肢水肿 动脉血气分析：、常下降动脉血气分析：、常下降 晚期妊娠

23、女性，卧位较坐立位最多可低晚期妊娠女性，卧位较坐立位最多可低 心电图心电图 导联改变、电轴右偏、顺钟向转位、右束支导联改变、电轴右偏、顺钟向转位、右束支传导阻滞等传导阻滞等妊娠合并肺栓塞 疑诊疑诊 血浆二聚体水平测定血浆二聚体水平测定 妊娠女性二聚体常生理性增高妊娠女性二聚体常生理性增高 研究发现，妊周女性，仍为正常水平研究发现，妊周女性，仍为正常水平 二聚体阴性，具有同样的排除价值二聚体阴性，具有同样的排除价值 疑诊的患者，虽然二聚体阴性率低，仍建议疑诊的患者，虽然二聚体阴性率低，仍建议常规检查常规检查妊娠合并肺栓塞的诊断 疑诊疑诊 症状、体征、动脉血气分析、心电图、二聚体症状、体征、动脉血

24、气分析、心电图、二聚体 临床可能性评估：临床可能性评估：进一步检查进一步检查 下肢血管加压超声下肢血管加压超声 阳性：诊断，抗凝治疗，可不必进一步或阳性：诊断，抗凝治疗，可不必进一步或 超声心动图超声心动图 对右心结构、功能的评价对右心结构、功能的评价 超声检查阴性，仍高度疑诊，确诊检查超声检查阴性，仍高度疑诊，确诊检查妊娠合并肺栓塞的诊断 确诊检查确诊检查 扫描扫描：不适于妊娠人群，含钆造影剂可通过胎盘：不适于妊娠人群，含钆造影剂可通过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚；不含钆造影剂的，对胎儿的影响尚不清楚；不含钆造影剂的技术尚不能常规用于诊断技术尚不能常规用于诊断 对胎儿的辐射问题：对胎儿的辐射问

25、题：整个妊娠期间，胎儿所受辐射总量不能超过整个妊娠期间，胎儿所受辐射总量不能超过（）（）妊娠合并肺栓塞的诊断 影像学检查的辐射问题：影像学检查的辐射问题：妊娠人群疑诊肺栓塞的影像学检查策略：推妊娠人群疑诊肺栓塞的影像学检查策略：推荐意见荐意见妊娠合并肺栓塞的诊断妊娠合并肺栓塞的诊断临床疑诊（症状、体征、心电图、血气分析）临床疑诊（症状、体征、心电图、血气分析）二聚体二聚体阴性阴性除外急性除外急性阳性阳性下肢静脉超声下肢静脉超声心脏超声心脏超声阳性阳性治疗治疗阴性阴性阴性右心改变阴性右心改变偶可确诊偶可确诊临床高度怀疑临床高度怀疑或或监测？监测？妊娠合并肺栓塞的治疗 抗凝治疗的选择抗凝治疗的选择

26、 普通肝素：不通过胎盘普通肝素：不通过胎盘 低分子肝素：不通过胎盘低分子肝素：不通过胎盘 华法林：能够通过胎盘华法林：能够通过胎盘 妊娠早期，可导致胚胎发育异常妊娠早期，可导致胚胎发育异常 妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险 妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率发育异常的几率 磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，时可磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，时可考虑考虑妊娠合并肺栓塞的治疗 抗凝治疗的方案抗凝治疗的方案 普通肝素：静脉注射，监测；或皮下注射普通肝素：静脉注射，监测；或皮下注射 低分子肝素：皮下

27、注射低分子肝素：皮下注射 疗程至少个月，且至少用至产后周（个月疗程至少个月，且至少用至产后周（个月）分娩前小时暂停药分娩前小时暂停药 如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前前妊娠合并肺栓塞 溶栓治疗的利弊 弊：导致胎盘破裂、早产、出血、死亡 利：挽救生命 适应证：限于危及生命的 溶栓方案的选择：大分子多肽，不通过胎盘 链激酶：大分子，不通过胎盘 尿激酶：小分子，可通过胎盘妊娠合并肺栓塞 溶栓治疗 国外资料：例妊娠患者接受溶栓治疗（其中例为患者）例应用链激酶，例尿激酶，例 例胎儿死亡（）例孕妇大出血并发症（）无孕妇死亡 发表偏倚？妊娠合并肺栓塞 手术治疗？手术

28、治疗？例妊娠期间行手术取栓术例妊娠期间行手术取栓术 结果：例胎儿死亡，例早产结果：例胎儿死亡，例早产 介入治疗？介入治疗？例妊娠合并患者，行介入治疗例妊娠合并患者，行介入治疗 结果：例胎儿死亡，例早产结果：例胎儿死亡，例早产哺乳期患者的治疗问题 药物对新生儿的影响药物对新生儿的影响 药物是否进入母乳药物是否进入母乳 是否被新生儿吸收是否被新生儿吸收 分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低的药物易进入母乳的药物易进入母乳哺乳期患者的治疗问题 华法林：非亲脂性、蛋白结合率高华法林：非亲脂性、蛋白结合率高 研究显示，母乳中检测不到华法林，不会对新生研究显示，母乳中检测不到华

29、法林，不会对新生儿产生抗凝作用儿产生抗凝作用 普通肝素：分子量大，不进入母乳普通肝素：分子量大，不进入母乳 低分子肝素：少量进入母乳，但不被小儿吸收低分子肝素：少量进入母乳，但不被小儿吸收 磺达肝癸钠：缺乏研究磺达肝癸钠：缺乏研究 建议：哺乳期患者，可应用普通肝素、低分子肝建议：哺乳期患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠儿童肺栓塞抗凝：普通肝素：难以很好地反映抗凝水平低分子肝素：抗因子活性华法林：依从性溶栓：高龄患者的肺栓塞抗凝为主溶栓谨慎肺栓塞合并内脏出血适度抗凝，同时积极内脏止血权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗

30、术后肺栓塞 栓塞与出血的风险评估 威胁生命溶栓 非高危抗凝合并右心血栓的肺栓塞 合并右心血栓，早期病死率增加合并右心血栓，早期病死率增加 漂浮血栓、附壁血栓漂浮血栓、附壁血栓 漂浮血栓，如不治疗，病死率漂浮血栓，如不治疗，病死率 何种治疗方案为佳？何种治疗方案为佳？附壁血栓，可考虑抗凝治疗附壁血栓，可考虑抗凝治疗 漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，有资漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，有资料显示，溶栓治疗可能取得较好疗效料显示，溶栓治疗可能取得较好疗效 卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗伴骑跨血栓的肺栓塞伴骑跨血栓的肺栓塞伴骑跨血栓的肺栓塞血栓栓子往往较大，影响双侧肺

31、动脉血流栓子常不稳定，可自行或治疗后脱落突然阻断双肺动脉血流，引起急性血流动力学障碍，甚至猝死尸检资料显示，因死亡的病例中，骑跨型血栓是一个常见类型合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风险、不稳定的肺栓塞类型 伴骑跨血栓的肺栓塞貌似稳定的患者，容易突然变化，甚至猝死远端血管阻塞程度重并存下肢高危血栓发现骑跨血栓，高度警戒治疗：溶栓？抗凝？多存在右心扩大高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者临床病例：临床病例：女性，岁，突发晕厥小时被送至急诊。女性，岁，突发晕厥小时被送至急诊。意识模糊，次分，：次份，意识模糊，次分，：次份，。心肌酶、肌钙蛋白正常，二聚体心肌酶、肌钙蛋白正常，二聚体血气分析（储氧面罩吸氧）

32、：血气分析（储氧面罩吸氧）：，心电图：心电图：高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者病例：治疗：氧疗、多巴胺、紧急溶栓：治疗反应：患者意识、氧合、血压好转心电图变化：高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者高度疑诊，无法行确诊检查其他合并症，不适合检查血流动力学不稳定，不适合搬动病情危急，来不及检查血流动力学稳定，无禁忌证，抗凝血流动力学不稳定，考虑溶栓危急生命，紧急溶栓心肺复苏与溶栓治疗非创伤性心跳骤停非创伤性心跳骤停、为最常见原因，约占、为最常见原因，约占心肺复苏心肺复苏评估可能性评估可能性可考虑快速应用溶栓药物可考虑快速应用溶栓药物持续，至少持续，至少对于怀疑血栓栓塞性疾病导致的心跳骤停者对于怀疑血栓栓塞性疾病导致的心跳骤停者，心肺复苏不成功，应考虑应用溶栓药物，心肺复苏不成功，应考虑应用溶栓药物但溶栓药物不能作为的常规用药但溶栓药物不能作为的常规用药几种特殊情况的肺栓塞 妊娠产褥期、哺乳期 儿童、高龄人群 合并内脏出血、手术后肺栓塞 合并心腔血栓、伴骑跨血栓 危重而不能确诊的患者