全科接诊记录(健康档案)书写培训课件.ppt

1、 卫生部卫生部 病历书写基本规范（试运行）病历书写基本规范（试运行）全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 全科医学全科医学首次就诊首次就诊排除危急情况排除危急情况 1.病史采集病史采集全科诊疗记录（全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初首次评估（年初/度评估表）度评估表）鉴别急危重症！鉴别急危重症！所有患者所有患者在首诊、随访管理时均应在首诊、随访管理时均应评估是否存在危急症状！评估是否存在危急症状！1.诊断明确的慢性病诊断明确的慢性病 2.首次发现的首次发现的S (Subjective data)(主观资料主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。)问题问题1问

2、题问题2问题描述问题描述（中医：问诊）（中医：问诊）1.以症状、体征以症状、体征+持续时间持续时间 不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血 压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。可写成：发现血压增高2年；发现血糖增高4年；冠脉支架术后3年；或：间断头晕3年；间断胸闷3年；多尿2年；2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等，如 问题一：间断头晕3年，加重2天 问题二：冠脉支架术后2年；1.患者症状无症状，偶尔发现 有症状，如头晕、头痛；“三多一少”；胸闷、胸痛 2.诊疗过程包括

3、确诊的医院，作过何种检查，检查结果；血压、血糖最高水平；3.是否监测血压、血糖等，目前血压、血糖控制情况；4.既往用药情况药物名称、剂量、效果、有无副作用、是否规律用药；5.靶器官损害情况（症状、辅助检查）（三）生活习惯（三）生活习惯1.与健康问题相关的生活习惯。如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。O (Objective data)（客观资料）（客观资料）是医生在诊疗过程中获得的病人资料。是医生在诊疗过程中获得的病人资料。包括体检的体征、实验室检查、包括体检的体征、实验室检查、X线等，线等，心理行为测量结果、患者的态度、行为心理行为测量结果、患者的态度、行为等。等。（中医

4、：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）1、常规检查：、常规检查：血生化血生化血钾、血糖、血脂、血清尿酸、血钾、血糖、血脂、血清尿酸、血清肌酐血清肌酐 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白）尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白）心电图心电图 眼底眼底2、推荐检查、推荐检查超声心动、颈动脉超声超声心动、颈动脉超声A（Assesment）(评估评估)1.诊断诊断 2.鉴别诊断鉴别诊断 3.存在的健康问题及问题程度及预存在的健康问题及问题程度及预后后 P（Plan）(计划计划)每一个问题都应有每一个问题都应有一相对应的计划！一相对应的计划！对问题的处理计划（对问题的处理计划（P）：）：

5、1、进一步诊断计划；、进一步诊断计划；2、进一步检查项目；、进一步检查项目；3、治疗计划：、治疗计划：药物药物记录西医具体用药剂量和用记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）；法、记录中医治法、方药）；非药物非药物饮食起居宜忌、行为干预饮食起居宜忌、行为干预计划、健康教育指导、注意事项等计划、健康教育指导、注意事项等。4、管理级别；、管理级别；5、随诊要求。、随诊要求。管理级别管理级别 I 规范管理规范管理 ii 一般管理一般管理 服务对象服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压高危人群。辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高危人群。辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动

6、脉介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植（CABG）术后的患者。辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人群和脑卒中患者。1.患者患者 规范管理规范管理 每年提供至少每年提供至少4次次“面对面面对面”随访并记录随访并记录 每年至少一次较全面检查每年至少一次较全面检查 年度评估年度评估 一般管理一般管理 每年要提供至少每年要提供至少1次次“面对面面对面”随访，记录随访，记录血压值、血糖值。血压值、血糖值。平均每个平均每个季度一次季度一次 1.病情平稳（血压、血糖达标）病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化病情变化 第一次调整治疗方案，第一次调整治疗方案，2周内必须随访周内必须随访1次；次；仍未

7、达标或发现并发症建议转诊，仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动周内主动随访。随访。记录于随访记录表记录于随访记录表应详细记录于应详细记录于全科诊疗记录全科诊疗记录 症状症状 体征体征 不同疾病各自特点不同疾病各自特点 辅助检查辅助检查 生活方式指导生活方式指导 用药情况用药情况服药依从性服药依从性 药物不良反应药物不良反应 转诊转诊 预约下次随诊时间预约下次随诊时间 目的目的早期发现并发症，早期治疗。原则原则至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。内容内容观测病情是否进展的重要指标观测病情是否进展的重要指标 血糖*血脂 肾功 肝功 尿检 尿微量白蛋白 心电图 眼底 *

8、糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白 调脂治疗调脂治疗 1.检测血脂检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物 治疗后68周复查一次，以后46个月复 查一次。2.检测肝功、肌酶检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，68周复查一次，以后需要时。（五）随访记录形式（五）随访记录形式 电子版随访记录表电子版随访记录表随随 访访 表表 优点：优点：简单、方便、不易漏项简单、方便、不易漏项 有利于各项指标的连续观测及横向对比有利于各项指标的连续观测及横向对比 不足：不足：病情变化时不能提供变化的原因分析病情变化时不能提供变化的原因分析 不能提供医生调整方案的思考不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全

9、科诊疗随诊记录功能在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。应详细记录于全科诊疗记录中。（SOAP的顺序）S 简单明了简单明了 O重点检查项目重点检查项目 A过程评估过程评估 P下一步的治疗、检查等下一步的治疗、检查等 连续性管理！连续性管理！病情变化时病情变化时应详细记录应详细记录年度评估表年度评估表1.用于已管理的患者用于已管理的患者 本年度个体管理评估本年度个体管理评估 下年度管理计划下年度管理计划2.用于初次管理的患者用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息

10、对依（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）1.患者依从性；患者依从性；2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其主要指标（血压、血糖）控制情况，其 它各项辅助检查指标情况；它各项辅助检查指标情况；3.是否出现并发症或又加重？是否出现并发症或又加重？4.可改变的危险因素控制达到预定指标情可改变的危险因素控制达到预定指标情况况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮酒？酒？注意注意!不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；意空腹血糖达标；避免大幅度血糖的波动，防止低血糖避免大幅度血糖的波动，防止低血糖发生，尤其老年人；发生，尤其老年人；老年人的收缩压与舒张压。舒张压一老年人的收缩压与舒张压。舒张压一般不低于般不低于60mmHg。1.某病患者健康管理率某病患者健康管理率2.某病患者规范管理率某病患者规范管理率 3.管理人群血压（血糖）控制率管理人群血压（血糖）控制率4.冠心病（脑卒中）事件率冠心病（脑卒中）事件率5.其它其它国家国家基本基本公共公共卫生卫生服务服务规范规范此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！