儿童腹痛的鉴别诊断课件.ppt

1、小儿腹痛的鉴别诊断张文峰内容内容小儿腹痛的特点小儿腹痛的特点病因的判断病因的判断辅助检查辅助检查诊断步骤诊断步骤常见可引起腹痛的疾病常见可引起腹痛的疾病概述概述 腹痛是儿科常见的症状,其多为腹部诸多脏器疾病的共同表现。据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/52/5。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。小儿腹痛特点小儿腹痛特点v新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题。小儿面部 表情与疼痛程度相关,表现为:皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同。v幼儿及学龄前儿童已具有

2、初步的腹痛表述能力,但准确性差,评估时仍需慎重。v学龄期儿童表述腹痛较为准确,随着年龄的增长,疼痛的局限化趋于明显。个别学龄期“患儿”应谨慎除外“伪病”,曾被称之为“拒学性腹痛”,属小儿心理障碍范畴。根据腹痛部位判断病因根据腹痛部位判断病因 中上腹:胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃粘膜脱垂症。右上腹:病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海 绵状血管瘤破裂。胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿。左上腹:急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转。右下腹:急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米巴痢疾,阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。左

3、下腹:细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。根据腹痛部位判断病因根据腹痛部位判断病因 v脐周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎。v腰腹部:肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂。v弥漫性或部位不定:腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。按腹痛性质判断病因按腹痛性质判断病因 v绞痛:多呈阵发性,为管状器官(如肠管、胆管、输尿管等)因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致。如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管结石。v钝痛:多为持续性,为实质脏器如肝、脾、

4、肾等肿胀牵扯被膜所致。根据伴随症状根据伴随症状 v伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血,多系胃肠道病变;伴黄疸多系肝胆病变;伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。v腹痛与发热的一般关系:先发热后腹痛多系内科性疾病;外科性疾病多系先腹痛后发热。急性腹痛伴休克多见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。年龄特点年龄特点v乳儿期常见有肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、肠旋转不良、先天性肠狭窄伴肠梗阻、粘连性肠梗阻(胎粪性腹膜炎)、肠重复畸形伴肠梗阻、原发性腹膜炎、急性阑尾炎等。幼儿期则以急性阑尾炎、肠套叠、内疝嵌顿、美克尔憩室炎、胆道穿孔、胆管扩张症、肠旋转不

5、良、卵巢囊肿扭转等较为常见。辅助检查辅助检查v腹痛病人均应做血尿粪常规及胸部X 线检查。其它实验 室检查项目依病情需要而定。婴幼儿抽血困难,在选择血检查项目时要尽力做到考虑周全,相对集中,依据明确,以减少抽血量及抽血次数。v腹立位片腹痛伴有呕吐、便秘,腹部检查有腹膜刺激征时,应拍摄腹立位片,观察肠管胀气、肠管张力,液面或气腹,以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。v腹部B 超可用于诊断胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、肠套叠、胰腺炎、肾结石、肾盂积水、肿瘤、卵巢扭转、腹内脓肿、血肿等。对阑尾脓肿及周围浸润的诊断有帮助。辅助检查辅助检查v钡灌肠小儿有肠梗阻征象时,无法确定梗阻 性质,钡灌肠检查可观察结肠是

6、否干瘪无气。发现小肠胀大、结肠空瘪,应考虑为完全性机械性肠梗阻。v钡餐造影上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠上段病变。v纤维胃镜、纤维肠镜对诊断胃肠疾病有帮助。v CT、MRI 可作出腹部病变的定位、定性诊断。99 锝同位素扫描对美克尔憩室、胃粘膜异位诊断有帮助。腹痛病人均应做血尿粪常规及胸部X 线检查。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同。性质,钡灌肠检查可观察结肠是否干瘪无气。腹痛病人均应做血尿粪常规及胸部X 线检查。发作性过程,持续数十分钟或数小时而自行缓解;绞痛:多呈阵发性,为管状器官(如肠管、胆管、输尿管等)因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致。性质,钡灌肠检查可观察结

7、肠是否干瘪无气。泌尿系统疾病 泌尿系感染、结石均可引起腹痛,体格检查腹部体征不明显,尿常规改变有助于诊断。血性渗液或混浊渗液绞窄性肠梗阻,出血性胰腺炎、出血性肠炎,婴幼儿抽血困难,在选择血检查项目时要尽力做到考虑周全,相对集中,依据明确,以减少抽血量及抽血次数。可表现为右上腹持续性疼痛;胆道疾病在小儿多为胰胆合流异常,临床上表现为阵发性右上腹疼痛,在小婴儿腹痛部位不明确,伴有呕吐,体征为右上腹压痛,有时可扪及包块。直肠指诊直肠指诊v下列情况应常规进行直肠检查:新生儿呕吐:检查肛门口的位置、会阴部有无瘘口,以发现直肠肛门畸形。注意直肠内有无狭窄,拔出手指后有无自发性排气排便,以排除新生儿巨结肠。

8、女孩腹痛:应腹部、直肠合诊检查,以发现卵巢肿瘤。肠梗阻。便血:观察血便的性质,初步判断出血的位置、触摸直肠有无息肉。肠套叠:常规进行肛检以发现血便。腹腔穿刺腹腔穿刺 v是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段。当考虑患儿存在腹膜炎时,应常规进行腹腔穿刺,根据穿刺液性质及常规化验,确定腹腔内病变。用肌肉注射针在右下腹穿刺抽吸。v穿刺液分析:脓性腹膜炎,血性渗液或混浊渗液绞窄性肠梗阻,出血性胰腺炎、出血性肠炎,胆汁胆汁性腹膜炎,血液腹腔内脏器破裂出血。腹痛诊断步骤腹痛诊断步骤引起小儿腹痛的常见疾病引起小儿腹痛的常见疾病急性阑尾炎急性阑尾炎 腹痛多从脐部周围开始，转移为固定性右下腹压痛。伴

9、有发热（38度），呕吐（1-2次），腹泻，白细 胞计数大于1.2万。肠套叠肠套叠 患儿较胖，有规律的阵发性哭闹（骤然哭闹，间隔10分钟），反射性呕吐，果酱样血便或陈旧血水，易复发。嵌顿性腹股沟斜疝嵌顿性腹股沟斜疝 腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性包块 引起小儿腹痛的常见疾病引起小儿腹痛的常见疾病美克尔憩室炎美克尔憩室炎憩室炎的症状与阑尾炎相似,一般为 持续性腹痛,压痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内,常常伴有腹泻和便血。机械性肠梗阻机械性肠梗阻小儿肠梗阻的病因常为肠套叠、嵌顿疝、肠粘连、肠扭转、肠重复畸形和食物团块梗阻等,因梗阻近端痉挛性收缩而表现为阵发性哭闹和腹痛,同时伴有呕吐食物或胆汁,并

10、停止排便排气。腹部正侧位摄片可明确诊断。对疑有绞窄性肠梗阻的患儿,密切的临床观察,必要时腹腔穿刺检查是否有血性腹水,有较大的诊断价值。引起小儿腹痛的常见疾病引起小儿腹痛的常见疾病肝胆疾病肝胆疾病肝脏肿瘤一般为无痛性肿块,晚期也 可表现为右上腹持续性疼痛;胆道疾病在小儿多为胰胆合流异常,临床上表现为阵发性右上腹疼痛,在小婴儿腹痛部位不明确,伴有呕吐,体征为右上腹压痛,有时可扪及包块。引起小儿腹痛的常见疾病引起小儿腹痛的常见疾病胰腺炎胰腺炎急性胰腺炎在小儿较成人少见,多为轻症患儿,最常见的主诉为中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛,疼痛时通常伴有恶心与呕吐,体格检查为上腹压痛,无肌卫和反跳痛等腹膜

11、炎刺激征,血清和尿淀粉酶的增高可作为急性胰腺炎诊断的一个重要依据,超声和CT 在诊断胰腺解剖异常中十分有用,特别是CT 扫描对胰腺有较高的特异性和敏感性,可完全显示胰腺形态、大小、胰管结构,并了解是否存在胰腺坏死、胰周围积液等。重症急性胰腺炎病情危重,变化迅速而复杂,必要时重复检查,动态地观察尤重要。引起小儿腹痛的常见疾病引起小儿腹痛的常见疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病 泌尿系感染、结石均可引起腹痛,体格检查腹部体征不明显,尿常规改变有助于诊断。阴囊急诊如睾丸及附件扭转,有时也会因主诉为腹痛就诊,如延误诊断和治疗超过6h,将带来睾丸坏死切除的不良后果。肿瘤肿瘤引起腹痛的肿瘤多为肿瘤扭转,最常见是

12、卵巢肿瘤扭转,其次为肿瘤引起的肠梗阻。体格检查除腹部扪及肿块外,直肠指检对发现卵巢肿瘤有一定价值。对肿瘤的确诊来自于超声及CT 检查。慢性腹痛：肠痉挛腹痛时间不长，痛后吃玩照旧。对阑尾脓肿及周围浸润的诊断有帮助。心理因素所致小儿腹痛 弥漫性疼痛,常常为发现小肠胀大、结肠空瘪,应考虑为完全性机械性肠梗阻。心理因素所致小儿腹痛 弥漫性疼痛,常常为肠套叠:常规进行肛检以发现血便。发作性过程,持续数十分钟或数小时而自行缓解;患儿较胖，有规律的阵发性哭闹（骤然哭闹，间隔10分钟），反射性呕吐，果酱样血便或陈旧血水，易复发。脐周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、

13、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎。患儿较胖，有规律的阵发性哭闹（骤然哭闹，间隔10分钟），反射性呕吐，果酱样血便或陈旧血水，易复发。是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段。机械性肠梗阻小儿肠梗阻的病因常为肠套叠、嵌顿疝、肠粘连、肠扭转、肠重复畸形和食物团块梗阻等,因梗阻近端痉挛性收缩而表现为阵发性哭闹和腹痛,同时伴有呕吐食物或胆汁,并停止排便排气。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同。幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力,但准确性差,评估时仍需慎重。腹部B 超可用于诊断胆道疾病、蛔虫

14、、结石、囊肿、肠套叠、胰腺炎、肾结石、肾盂积水、肿瘤、卵巢扭转、腹内脓肿、血肿等。用肌肉注射针在右下腹穿刺抽吸。如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管结石。引起小儿腹痛的常见疾病引起小儿腹痛的常见疾病引起小儿腹痛的常见疾病慢性腹痛慢性腹痛：肠痉挛腹痛时间不长，痛后吃玩照旧。可累月经年，营养发育正常。腹检，B超，钡餐，无病。适应环境的自然反应，一二年后自愈。痛时休息保暖，超过两小时看急诊。内科性疾病内科性疾病 在不同病期可向外科性疾病转化,如过敏性紫癜可致严重腹痛,早期系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致,不需手术,但晚期病例可并发肠套叠、肠穿孔,则需手术治疗。小儿排便紊乱小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞留)、功能性消化不良,非特异性消化不良、肠易激综合征等。引起小儿腹痛的常见疾病引起小儿腹痛的常见疾病心理因素所致小儿腹痛心理因素所致小儿腹痛 弥漫性疼痛,常常为 发作性过程,持续数十分钟或数小时而自行缓解;疼痛程度并不剧烈,多数为隐隐作痛,可以伴有恶心、呕吐等症状;疼痛部位不定,以上腹部或者脐周为多见,也可以讲不清具体疼痛部位;临床检查或实验室检查往往没有阳性发现;一般不具备慢性器质性疼痛的特点:如疼痛部位比较局限,常有夜间发作等,多数有特殊的体征。原因：情绪因素，家庭成员的过度焦虑。