修改急诊胸痛诊断思路课件.ppt

1、急诊常见的高危胸痛高危缺血性疼痛：急性冠脉综合征高危非缺血性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸210/30/20222009年北京急诊胸痛注册研究急诊患者入选病例：5666例胸痛患者站入选病例：4%310/30/2022其他其他：院外死亡、再次入院和失访等可能为漏误诊的情况410/30/2022目前我国治疗存在的不足目前我国治疗存在的不足510/30/2022急性胸痛提示严重疾病，呼叫:12导联心电图，12导联无限心电传输系统；吸氧，监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300,明确嚼服氯吡格雷300段抬高或新发按照救治流程操作是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联心电图（如无）；

2、抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡是否心肺复苏生命体征稳定否是症状提示为高级生命支持是否非胸痛见救治流程危及生命的胸痛（心率110次，血压110次，血压5或含服1片无效收入院，按照处理是 否能做医院，且D2B时间90，可行直接治疗溶栓，时间30预计D2B时间90，建议就近选择医院 患者具有高危特征，胸痛发作3h后就诊，出血高危患者，预后转院D2B时间90，无溶栓禁忌具有高危特征，溶栓后即刻转院910/30/2022急性非创伤性胸痛诊治规范流程第一步 评估病情和稳定生命体征。第二步 根据症状、心电图和心肌生化标 志物明确诊断第三步 经上述检查，未发现明确病因，症状怀疑为，进入筛查

3、 流程。1010/30/2022第一步 评估病情和稳定生命征1、如果患者存在危及生命的症状和体征包括突发晕厥和呼吸困难，血压100次，双肺罗音，立即建立静脉通络和吸氧等，稳定生命体征。2、10内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛及呼吸的关系，双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音，双上肢血压是否一致、心音是否可以听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。3、了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、糖尿病和高血压史、既往药物治疗史）。4、尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。5、经上述检查，明确诊断的患者按“第二步”处理，高度怀疑

4、主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主动脉或肺动脉检查明确诊断，分别请相应专科专家会诊，给予相应治疗。1110/30/2022第二步 根据症状、心电图和心肌 生化标志物明确诊断1210/30/2022第三步 经上述检查，未发现明确病因，症状怀疑为，进入筛查流程1、对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，需重复观察6h后心电图或肌钙蛋白变化。2、如果患者复查心电图，动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常，提示。请按照流程处理3、如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，危险分层可使用评分或评分。如果没有其他引起胸痛

5、的明确病因，对这类的患者处理见流程见图四1310/30/2022 主主 动动 脉脉 夹夹 层层（）1410/30/2022主动脉夹层主动脉夹层1510/30/2022夹层动脉瘤分型1610/30/20221710/30/2022主动脉夹层的临床特点主动脉夹层的临床特点(症状症状)1810/30/2022主动脉夹层的临床特点主动脉夹层的临床特点(体征体征)1910/30/2022主动脉夹层的临床特征概括（主动脉夹层的临床特征概括（1）2010/30/2022主动脉夹层的临床特征概括（主动脉夹层的临床特征概括（2）2110/30/2022主动脉夹层的并发症主动脉夹层的并发症2210/30/2022

6、主动脉夹层的实验室检查主动脉夹层的实验室检查2310/30/20222410/30/20222510/30/2022主动脉夹层的治疗原则（主动脉夹层的治疗原则（1）2610/30/2022主动脉夹层的治疗原则（主动脉夹层的治疗原则（2）2710/30/2022急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞（）（）2810/30/2022急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞2910/30/2022肺栓塞的栓子来源肺栓塞的栓子来源3010/30/2022肺栓塞引起胸痛的主要部位3110/30/2022急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压肺循环阻力增加，肺动脉高压右室后负荷增高，

7、右室扩大，右心功能不全右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全 室间隔左移，左心充盈减少室间隔左移，左心充盈减少体循环低血压或休克体循环低血压或休克3210/30/2022急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大呼吸功能不全呼吸功能不全低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症3310/30/2022急性肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的临床表现3410/30/2022急性肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的临床表现3510/30/2022急性肺栓塞的实验室检查急性肺栓塞的实验室检查3610/30/2022高危因素高危因素心电图、心电图、X线胸片线

8、胸片下肢检查下肢检查症状、体征症状、体征动脉血气分析动脉血气分析 超声心动图超声心动图D二聚体测定二聚体测定 诊断性结论诊断性结论肺灌注、通气显像肺灌注、通气显像500500排除急性肺排除急性肺栓塞栓塞高度可能肺高度可能肺栓塞栓塞低、中度可能肺低、中度可能肺栓塞栓塞正常正常按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗增强或增强或排除肺栓塞排除肺栓塞诊断性结论诊断性结论肺动脉造影肺动脉造影正常正常3710/30/2022肺栓塞的心电图表现3810/30/2022急性肺栓塞的治疗原则急性肺栓塞的治疗原则3910/30/2022急 性 心 肌 心 包 炎4010/30/2022前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎前驱感染

9、：上感或急性肠炎、急性肝炎心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心肌损伤：或、心肌损伤：或、病毒检测：、病毒检测：、等、等 排除其他：甲亢、排除其他：甲亢、4110/30/2022急性心包炎心电图表现急性心包炎心电图表现4210/30/2022缺 血 性 胸 痛4310/30/2022急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征冠脉狭窄冠脉狭窄斑块破裂斑块破裂 血栓血栓血管痉挛血管痉挛白色血栓白色血栓(富含血小板富含血小板)（附壁）（附壁）血流间断中断 冠脉不全闭塞 红色血栓红色血栓(富含纤维蛋白富含纤维蛋白/红细胞红细胞)（腔内）（腔内）血流持续中断 冠脉完全闭塞猝

10、死猝死致死性心律失常病变急剧进展血栓性血管完全闭塞4410/30/2022 的的 病病 理理 生生 理理 机机 制制 斑块破裂斑块破裂 炎症炎症 血小板粘附血小板粘附-聚集聚集-激活激活 血栓形成血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血管内腔急剧减小血管内腔急剧减小4510/30/2022 4610/30/2022急诊科对疑诊患者诊断程序对疑诊的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联心电图（常规12导联加V79、V35R）并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30内开始溶栓治疗或90内开始急诊。4710/30/2022缺血性胸痛和疑诊的患者的筛查缺血性胸痛和疑诊的患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记

11、心电图询问缺血性胸痛史和描记心电图 是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和的主要方法是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和的主要方法迅速评价初始迅速评价初始18导联心电图：导联心电图：在在10内完成。内完成。4810/30/2022迅速评价初始迅速评价初始1818导联心电图导联心电图对段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（对段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30内溶栓或内溶栓或90内开始），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。内开始），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。对非段抬高，心电

12、图高度怀疑缺血（段下移、对非段抬高，心电图高度怀疑缺血（段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。4910/30/2022心电图检查结果心电图检查结果5010/30/2022 时间就是心肌!时间就是生命5110/30/2022尽早诊断的关键尽早诊断的关键5210/30/20225310/30/2022的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白出现时间()12 2424634612100%敏感时间48812812812峰

13、值时间()48102410242410242428持续时间()0.515105143424355410/30/2022对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为。因此此类病人应对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为。因此此类病人应卧床卧床1-31-3天，天，24h24h心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集(、玻立维）和抗凝、玻立维）和抗凝(普通肝素、低分子肝普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊术。变异型心绞痛钙通道素）是非常重要和迫切的治疗措施

14、。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但阻滞剂效果佳，但受体阻滞剂禁用。受体阻滞剂禁用。5510/30/2022对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重的心应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死。卧床律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死。卧床1 1周。周。5610/30/2022总结采用标准的救治流程，避免过度诊断和治疗注重管理式医疗的理念，为胸痛患者设立不同临床路径，提高心肌梗死早期救治的能力5710/30/20225810/30/2022谢谢大家！