低血糖诊断思路精选课件.ppt

1、1定义分类临床表现葡萄糖的代谢葡萄糖的激素调节能量守恒定律：摄入与消耗低血糖诊断思路胰岛素瘤特点2成人成人：2.8mmol/l(50mg/dl)2.8mmol/l(50mg/dl)2 2天内足月新生儿天内足月新生儿：1.8mmol/l(30mg/dl)1.8mmol/l(30mg/dl)糖尿病患者糖尿病患者：3.9mmol/l(70mg/dl 3.9mmol/l(70mg/dl）3低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不低。低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。低血糖症：既有血糖低，又有临床症状4葡萄糖动力学（葡萄糖生成不足，葡萄糖利用过多）INS水平（高，低）病因学（内源性，外源性）年龄（成

2、年人，婴幼儿，）患者临床特征（健康或疾病状态）时间（空腹，餐后）病变（器质性，功能性）5自主神经系统 症状 饥饿感，出汗，忧虑不安，感觉异常，心悸，震颤 体征：面色苍白 心动过速 脉压增宽神经性低血糖 症状虚弱，乏力，头晕，头痛，意识模糊，行为异常，认知障碍，视物模糊，复视 体征:中枢性失明 低体温，癫痫样发作，昏迷67l升糖激素 l生长激素l糖皮质激素l甲状腺激素l儿茶酚胺l胰高血糖素l降糖激素l胰岛素89是否是低血糖定性诊断低血糖的特点低血糖的病因，部位-定位诊断10Whipple三联症 低血糖诊状低血糖诊状 血糖血糖2.8mmol/l2.8mmol/l 进餐或静脉注射葡萄糖症状缓解。进餐

3、或静脉注射葡萄糖症状缓解。11一般状况不好或药物所致一般状况不好或药物所致1.1.药物药物 Insulin or insulin Insulin or insulin 促泌剂促泌剂 酒精酒精 其他其他2.2.严重疾病严重疾病 肝衰肝衰,肾衰肾衰,心衰心衰 脓毒血真，败血症脓毒血真，败血症(包括疟疾包括疟疾)营养不良营养不良3 3.升糖激素不足升糖激素不足 皮质醇皮质醇 胰高血糖素胰高血糖素 and and 肾上腺素肾上腺素 (胰岛素不足糖尿病胰岛素不足糖尿病)4 4.非胰岛细胞瘤非胰岛细胞瘤一般状况好一般状况好5.5.内源性高胰岛素血症内源性高胰岛素血症 功能性功能性 -cell-cell 异

4、常异常(胰岛细胞胰岛细胞增生增生)非胰源性低血糖非胰源性低血糖 胃旁路术后低血糖胃旁路术后低血糖 胰岛素自身免疫综合症胰岛素自身免疫综合症 胰岛素抗体胰岛素抗体 胰岛素受体抗体胰岛素受体抗体 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 其他其他6.6.意外、故意意外、故意,or or 蓄意低血糖蓄意低血糖121314糖尿病治疗方案不恰当早期糖尿病功能性低血糖肿瘤患者，ICU病房患者肾上腺皮质功能减退器质性低血糖15 医生与患者是否信任？医生与患者是否目标一致？患者方面 未受糖尿病教育，不认同 非糖尿病饮食 运动与饮食不匹配 进食主食过少 活动量大。未及时进餐 血糖控制目标与医生不同 随血糖调整饮食 经济原因 医

5、生方面 是否糖尿病教育 是否执行 是否改变生活方式 是否综合治疗，兼顾血糖，血压，血脂，腰围，体重，尿酸，基础疾病 是否是最小有效胰岛素剂量 治疗方案是否合理 是否随诊，及时调整 患者是否能长期接受等16内源性胰岛素增多 空腹血糖低于2.8mmol/L时，同步血胰岛素水平大于3uiu/ml（18pmol/l）C肽大于0.6ng/ml有助于诊断（0.2nmol/l）1718 胰岛素胰岛素/血糖比血糖比：正常正常0.3(Uu/ml/mg/dl)0.3(Uu/ml/mg/dl)胰岛素胰岛素释放指数释放指数胰岛素胰岛素100/100/（血糖血糖-30-30）(Uu/ml/mg/dl)(Uu/ml/mg

6、/dl)正常人正常人5050，正常肥胖者正常肥胖者100100 胰岛素瘤患者胰岛素瘤患者150150 胰岛素胰岛素单位单位:1Uu/ml=6pmol/l:1Uu/ml=6pmol/l 血糖血糖：18mg/dl=1mmol/l18mg/dl=1mmol/l19诱发低血糖，测胰岛素 方法：饥饿2472 小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。（正常人血糖 3.3mmol/l，血浆胰岛素水平下降）结果：小时12 24 36 48 72 低血糖 (%)33 65 84 93 9920 胰岛素胰岛素 C-C-肽肽 胰岛素胰岛素 胰岛素抗体胰岛素抗体 受体抗受体抗体体

7、外源性外源性 可可 内源性内源性 胰岛素瘤胰岛素瘤 磺脲药过量磺脲药过量 自身免疫性自身免疫性 胰岛素抗体胰岛素抗体 受体抗体受体抗体？21胰腺CT 早期其敏感性仅21%多层螺旋CT双期薄层扫描定位准确性已达86.1%胰腺MR 敏感度为37%71%，胰腺灌注CT 检查率提高到95%以上奥曲肽显像 胰岛素瘤定位阳性率为47%胰岛素瘤可表达SSR2超声内镜 阳性率可达80%90%腹膜后脂肪肥厚，胰尾受限2285%90%的胰岛素瘤为单发大多数体积较小，直径1.02.5 cm。约80%者小于2 cm在胰腺内发生时并无特点，即胰腺头、体、尾各部位肿瘤发生率大致相等另外有少数胰岛素瘤可异位于胰腺外，最常见于十二指肠23实验室检查结果 空腹血糖 2.8mmol/l，胰岛素/血糖 0.3，胰岛素释放指数常150，胰岛素原比值 25 饥饿试验多阳性胰岛素瘤 可为多发性内分泌腺瘤病-1型（MEN-I）表现之一，可伴垂体肿瘤，甲状旁腺肿瘤或增生2425