产科超声诊断学-课件.ppt

1、一、多胎妊娠一、多胎妊娠二、异位妊娠二、异位妊娠三、流产三、流产 多胎妊娠指一次妊娠中有多胎妊娠指一次妊娠中有多个胎儿在宫内生长，其中以多个胎儿在宫内生长，其中以双胎妊娠多见。双胎妊娠多见。z多胎妊娠类型：可由两个或两多胎妊娠类型：可由两个或两个以上卵子同时受精，也可由个以上卵子同时受精，也可由一个受精卵分裂而形成。一个受精卵分裂而形成。z单卵双胎单卵双胎30%z双卵双胎双卵双胎70%1.双卵双胎：两个卵子分别受精而形双卵双胎：两个卵子分别受精而形成，两个胎儿有各自遗传基因，胎成，两个胎儿有各自遗传基因，胎儿性别、血型可以不同。儿性别、血型可以不同。2.单卵双胎：由一个受精卵分裂而成，单卵双胎

2、：由一个受精卵分裂而成，分裂后每个受精卵均可形成独立的分裂后每个受精卵均可形成独立的胎儿。胎儿具有相同基因，因而性胎儿。胎儿具有相同基因，因而性别、血型、体质甚至神经、精神类别、血型、体质甚至神经、精神类型相同。型相同。单卵双胎由于分裂时期不同分四型：单卵双胎由于分裂时期不同分四型：（1 1）桑葚期）桑葚期受孕后前受孕后前4 4天，天，两个胚胎，两个羊膜囊，两个绒毛两个胚胎，两个羊膜囊，两个绒毛膜，两个胎盘。膜，两个胎盘。（2 2）囊胚期）囊胚期受孕后第一周，受孕后第一周，两个胚胎，两个羊膜囊，单绒毛膜，两个胚胎，两个羊膜囊，单绒毛膜，一个胎盘。一个胎盘。（3 3）分裂发生在受精后第八天）分裂

3、发生在受精后第八天两个胚胎，一个羊膜囊，单绒毛两个胚胎，一个羊膜囊，单绒毛膜，一个胎盘，两个胎儿血液循环膜，一个胎盘，两个胎儿血液循环通过胎盘血管相互沟通。通过胎盘血管相互沟通。（4 4）分裂发生在胚盘已形成时，）分裂发生在胚盘已形成时，导致各种程度联体双胎。导致各种程度联体双胎。|声像图表现：声像图表现：1.早期妊娠早期妊娠可显示二个或多个胚囊。可显示二个或多个胚囊。2.中、晚期妊娠中、晚期妊娠宫内见二个或以上胎头，肢体较多。宫内见二个或以上胎头，肢体较多。二个羊膜囊之间的分隔为一亮光带。二个羊膜囊之间的分隔为一亮光带。可见一个大胎盘，或两个胎盘。可见一个大胎盘，或两个胎盘。双胎妊娠双胎妊娠

4、（8W8W）经阴）经阴式超声检查式超声检查:宫腔内见双宫腔内见双妊囊妊囊,双胚芽双胚芽3.注意可能发生的并发症注意可能发生的并发症（1）双胎输血综合征：）双胎输血综合征：l见于单卵双胎第三种类型见于单卵双胎第三种类型单羊单羊膜囊，因胎儿之间血循环经胎盘分膜囊，因胎儿之间血循环经胎盘分支吻合相互沟通而形成。支吻合相互沟通而形成。l供血儿供血儿贫血、小心脏、低血压、贫血、小心脏、低血压、羊水少羊水少 宫内发育迟缓宫内发育迟缓l受血儿受血儿大心脏、高血压、羊水大心脏、高血压、羊水多多 胎儿过重胎儿过重（2）联体双胎：）联体双胎：l单卵双胎第四种类型（胚盘形成单卵双胎第四种类型（胚盘形成后分裂）后分裂

5、）（3）双胎之一流失：）双胎之一流失：l早期：早期：一囊正常，内见胎心、胎芽，一囊变形l中、晚期：中、晚期：一胎儿正常，一胎儿纸样胎儿（未骨化）或死胎（已骨化）孕卵在子宫体腔以外地方着床称为异孕卵在子宫体腔以外地方着床称为异位妊娠（宫外孕）位妊娠（宫外孕）按孕卵着床部位不同分为：按孕卵着床部位不同分为：输卵管妊娠（间质部、峡部、壶腹部、输卵管妊娠（间质部、峡部、壶腹部、漏斗部、伞端）；漏斗部、伞端）；宫颈妊娠；宫颈妊娠；宫角妊娠；宫角妊娠；剖宫产切口处妊娠；剖宫产切口处妊娠；卵巢妊娠；卵巢妊娠；腹腔妊娠；腹腔妊娠；残角子宫或双角子宫一角妊娠；残角子宫或双角子宫一角妊娠；阔韧带内妊娠；阔韧带内妊

6、娠；异位妊娠与宫内妊娠同时存在；异位妊娠与宫内妊娠同时存在；双输卵管妊娠。双输卵管妊娠。（一）输卵管妊娠：最常见异（一）输卵管妊娠：最常见异位妊娠，位妊娠，95%|转归：转归：z1.流产型流产型z2.破裂型破裂型z3.继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠z4.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕z5.无症状流产型无症状流产型1.流产型：流产型：z孕卵落入输卵管腔内进入伞端，孕卵落入输卵管腔内进入伞端，排入腹腔。排入腹腔。z完全流产完全流产内出血少内出血少z不完全流产不完全流产反复出血，血反复出血，血块与输卵管、卵巢包裹，凝成块与输卵管、卵巢包裹，凝成团块。团块。2.破裂型：破裂型：z侵蚀肌层而破裂，突然腹痛，侵蚀肌层

7、而破裂，突然腹痛，内出血症状。内出血症状。z峡部破裂峡部破裂妊娠妊娠6周周z壶腹部破裂壶腹部破裂812周周3.继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠附着于腹腔的任何部位后继续生附着于腹腔的任何部位后继续生长形成腹腔妊娠。长形成腹腔妊娠。4.陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕：z输卵管妊娠流产或破裂后形成输卵管妊娠流产或破裂后形成包块，逐渐血液水分吸收，血包块，逐渐血液水分吸收，血块及组织物机化，与周围组织块及组织物机化，与周围组织包括子宫粘连成块，久而不消包括子宫粘连成块，久而不消退。退。5.无症状流产型：无症状流产型：z目前临床也不少。短暂停经史，目前临床也不少。短暂停经史，HCG（+），超声无异常或卵），超声无

8、异常或卵巢外见极小的包块（输卵管稍巢外见极小的包块（输卵管稍增粗）。此为孕卵在输卵管着增粗）。此为孕卵在输卵管着床后很快早期死亡，孕卵自行床后很快早期死亡，孕卵自行吸收退化。吸收退化。临床表现：临床表现：1.症状：症状：停经史、腹痛、阴道流血、停经史、腹痛、阴道流血、晕厥与休克晕厥与休克2.体征：体征：休克、腹膜刺激征、宫颈抬休克、腹膜刺激征、宫颈抬举痛、后穹窿穿刺新鲜血、举痛、后穹窿穿刺新鲜血、HCG（+）或（）或（-）|声像图表现：声像图表现：1.子宫稍大，假胚囊子宫稍大，假胚囊2.附件包块：不同时期有不同包块附件包块：不同时期有不同包块1）子宫外一侧见到小环样回声，）子宫外一侧见到小环样

9、回声，如内见胎芽、胎心可确诊。如内见胎芽、胎心可确诊。2）子宫外一侧见到不规则中低回）子宫外一侧见到不规则中低回声区，此混合包块由输卵管妊娠声区，此混合包块由输卵管妊娠流产或破裂后出血形成，内有血流产或破裂后出血形成，内有血块、游离血及包在里面的输卵管、块、游离血及包在里面的输卵管、卵巢及胚胎组织。卵巢及胚胎组织。3.盆腹腔积液盆腹腔积液|鉴别诊断：鉴别诊断：1.黄体破裂：黄体破裂：多发生在月经周期的后期，无多发生在月经周期的后期，无闭经史及早孕反应。闭经史及早孕反应。图像：图像：子宫常大，盆腔液体，子宫常大，盆腔液体，HCG（-），包块（），包块（-）2.急性盆腔炎：急性盆腔炎：发烧、腹痛、

10、发烧、腹痛、WBC，无闭经，无闭经史史图像：图像：子宫常大，盆腔液体，子宫常大，盆腔液体，HCG（-），包块（），包块（+）（二）卵巢妊娠（二）卵巢妊娠少见少见z声像图：声像图：妊娠一侧卵巢增大，内见一个妊娠一侧卵巢增大，内见一个小光环。小光环。z与卵巢内萎缩的卵泡难以鉴别。与卵巢内萎缩的卵泡难以鉴别。（三）腹腔妊娠（三）腹腔妊娠 罕见，分为原发与继发，多见继罕见，分为原发与继发，多见继发于输卵管妊娠破裂或流产后。发于输卵管妊娠破裂或流产后。z超声检查：超声检查：1.胎儿：腹壁下方即可见胎头、胎胎儿：腹壁下方即可见胎头、胎体、羊水，如胎儿存活可见胎心、体、羊水，如胎儿存活可见胎心、胎动。胎动。

11、2.胎盘：胎盘：3.仔细寻找子宫是诊断腹腔妊娠仔细寻找子宫是诊断腹腔妊娠的关键。在子宫外见到胎儿。的关键。在子宫外见到胎儿。（四）宫颈妊娠（四）宫颈妊娠 是指孕卵在宫颈管内（外口与内是指孕卵在宫颈管内（外口与内口之间）着床并生长、发育。口之间）着床并生长、发育。z超声检查：超声检查：1.子宫体正常大小或略大，宫腔内子宫体正常大小或略大，宫腔内未见胚囊而见增厚的蜕膜。未见胚囊而见增厚的蜕膜。2.子宫颈增大，可大于子宫体部，子宫颈增大，可大于子宫体部，于颈管内见胚囊样结构。于颈管内见胚囊样结构。3.宫腔内口关闭，宫腔内无出血。宫腔内口关闭，宫腔内无出血。此为鉴别宫内妊娠流产物堵于宫此为鉴别宫内妊娠

12、流产物堵于宫颈部的要点。颈部的要点。|凡从子宫内排出胚胎或无生存能力凡从子宫内排出胚胎或无生存能力的胎儿称为流产。的胎儿称为流产。|妊娠时期分为妊娠时期分为早期流产早期流产流产发生在妊娠流产发生在妊娠12周以周以前前晚期流产晚期流产流产发生在妊娠流产发生在妊娠12周以周以后后|临床按流产发生的不同阶段分：临床按流产发生的不同阶段分：先兆流产，难免流产，不全流产，先兆流产，难免流产，不全流产，完全流产，过期流产。完全流产，过期流产。|超声按图像分类超声按图像分类先兆流产先兆流产难免流产难免流产稽留流产稽留流产（一）胚胎停止发育（一）胚胎停止发育1.胚囊变形：圆形胚囊变形：圆形 不规则呈不规则呈三

13、角形、长形三角形、长形2.胚囊停止发育：胚囊大小与胎胚囊停止发育：胚囊大小与胎龄不符，缩小，塌陷龄不符，缩小，塌陷3.胚囊下移胚囊下移4.胎芽未见胎心搏动：腹部超声胎芽未见胎心搏动：腹部超声8周时，阴道超声周时，阴道超声7周时周时5.枯萎卵：妊娠枯萎卵：妊娠8周后，直径周后，直径4cm停经停经1010周内胚胎未见胎心搏动。周内胚胎未见胎心搏动。胚胎胚胎枯萎卵枯萎卵（二）胎死宫内（二）胎死宫内 妊娠中、晚期胎儿在宫内死亡妊娠中、晚期胎儿在宫内死亡称为胎死宫内。称为胎死宫内。z病理：病理：1.胎儿发育异常胎儿发育异常2.前置胎盘、胎盘早剥出血过多前置胎盘、胎盘早剥出血过多3.母体疾病母体疾病z临床

14、表现：临床表现：1.胎动消失，胎心（胎动消失，胎心（-）。）。2.子宫不见长大，可能较孕周小。子宫不见长大，可能较孕周小。3.乳房胀感消失，渐小。乳房胀感消失，渐小。4.胎儿死亡时间较长，胎儿死亡时间较长，4周后，孕周后，孕妇下腹痛，少量阴道出血。妇下腹痛，少量阴道出血。z超声检查：超声检查：1.胎儿刚死亡的声像图：胎儿刚死亡的声像图：（1）胎儿形态、结构均无明）胎儿形态、结构均无明显变化。显变化。（2）生命指标消失）生命指标消失胎心、胎心、胎动、呼吸样运动、吞咽运胎动、呼吸样运动、吞咽运动、腹主动脉等消失。动、腹主动脉等消失。（3）羊水、胎盘无明显变化。）羊水、胎盘无明显变化。2.胎儿死亡一

15、段时间后声像图：胎儿死亡一段时间后声像图：（1）子宫各径线小于孕周。）子宫各径线小于孕周。（2）胎心、胎动消失。）胎心、胎动消失。（3）胎儿肌张力消失，脊柱失去正）胎儿肌张力消失，脊柱失去正常弯曲，可变直或更弯曲、折叠，常弯曲，可变直或更弯曲、折叠，胸廓也塌陷。胸廓也塌陷。（4）胎儿生长发育参数小于孕周。）胎儿生长发育参数小于孕周。（5）颅骨重叠、塌陷。）颅骨重叠、塌陷。（6）头颅皮肤与颅骨之间出现低）头颅皮肤与颅骨之间出现低回声，胎头水肿，全身水肿，一回声，胎头水肿，全身水肿，一般在胎儿死亡三天后出现。般在胎儿死亡三天后出现。（7）胎儿颅内、胸廓、腹腔内结）胎儿颅内、胸廓、腹腔内结构紊乱不清

16、。构紊乱不清。（8）胎盘肿胀、增厚或萎缩、分）胎盘肿胀、增厚或萎缩、分离。离。（9）羊水量减少。）羊水量减少。（三）胎儿宫内发育迟缓（三）胎儿宫内发育迟缓IUGR是指胎儿体重低于其正常胎是指胎儿体重低于其正常胎儿同孕龄的体重的第儿同孕龄的体重的第10百分位百分位数或低于数或低于2个标准差。或是足月个标准差。或是足月胎儿出生体重小于胎儿出生体重小于2500g。z病理：病理：胎儿生长发育三个时期分为：胎儿生长发育三个时期分为：l细胞增生期，细胞增大肥细胞增生期，细胞增大肥大期，细胞肥大期大期，细胞肥大期因不同时期细胞受损，产生因不同时期细胞受损，产生胎儿宫内发育迟缓情况有所胎儿宫内发育迟缓情况有所

17、不同，分为两大类：不同，分为两大类：l1.均称型均称型IUGRl2.不均称型不均称型IUGR1.均称型均称型IUGRl占占25%30%，主要是细胞增生，主要是细胞增生能力减低，发生在妊娠早期，能力减低，发生在妊娠早期，又称内因性，细胞数目减少，又称内因性，细胞数目减少，细胞大小尚正常，每个器官均细胞大小尚正常，每个器官均受影响，此类受影响，此类IUGR严重。严重。2.不均称型不均称型IUGRl占占70%75%，称外因性的。妊娠，称外因性的。妊娠早期生长正常，中、晚期妊娠细早期生长正常，中、晚期妊娠细胞肥大受影响，细胞数目正常，胞肥大受影响，细胞数目正常，细胞大小发育不均匀，因细胞大小发育不均匀

18、，因“大脑大脑效应效应”，头围、身高尚正常，但，头围、身高尚正常，但胎儿肝、皮下脂肪受影响，胎儿胎儿肝、皮下脂肪受影响，胎儿腹径、腹围相对小，形成不均称腹径、腹围相对小，形成不均称型。型。z病因：病因：胎儿因素胎儿因素母体因素母体因素 疾病疾病 母体子宫因素母体子宫因素 胎盘因素胎盘因素z超声检查：胎儿各种生长参数超声检查：胎儿各种生长参数测量测量1.胎儿双顶径胎儿双顶径2.胎儿腹径、腹围胎儿腹径、腹围3.头围（头围（HC）与腹围（）与腹围（AC）比值比值4.股骨长度股骨长度5.FL/ACx1006.胎儿肝脏大小胎儿肝脏大小7.小脑横径小脑横径 1.胎儿双顶径胎儿双顶径妊娠妊娠13周后判断周后

19、判断IUGR的常用方法的常用方法l孕龄可靠时以测得双顶径与同孕孕龄可靠时以测得双顶径与同孕周正常值比较，如低于第周正常值比较，如低于第10百分百分位数为位数为IUGR。按按BPD增长曲线判断：增长曲线判断：l均称型：连续测量曲线均在第均称型：连续测量曲线均在第10百分位数以下百分位数以下l非均称型：如早期正常，中、晚非均称型：如早期正常，中、晚期降至第期降至第10百分位数以下百分位数以下2.胎儿腹径、腹围胎儿腹径、腹围 判断判断IUGR时比时比BPD价值更高，价值更高，因肝糖原储存减少，肝脏体积缩因肝糖原储存减少，肝脏体积缩小，腹部脂肪减少。小，腹部脂肪减少。3.头围（头围（HC）与腹围（）与

20、腹围（AC）比值来）比值来判断可鉴别判断可鉴别IUGR的类型的类型l均称型均称型HC/AC基本不变基本不变l非均称型非均称型HC/AC因因AC变小，比变小，比值增大值增大l正常：正常：32周前，周前，HC/AC1 36周后，周后，HC/AC24则非均称型则非均称型IUGR的诊断的诊断可成立。可成立。6.胎儿肝脏大小胎儿肝脏大小能正确估计体重，也能预测能正确估计体重，也能预测IUGR。7.小脑横径小脑横径血流阻力指数、波型预测血流阻力指数、波型预测IUGR：z胎盘血供阻力胎盘血供阻力z脐动脉阻力脐动脉阻力一、葡萄胎一、葡萄胎z病理：病理：是一种良性滋养上皮肿瘤，是一种良性滋养上皮肿瘤，特点特点病

21、变局限于子宫腔病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不转移内，不侵入肌层，也不转移到远处。到远处。良性葡萄胎良性葡萄胎主要是由组主要是由组成胎盘的绒毛发生水肿变性；成胎盘的绒毛发生水肿变性；各个绒毛的乳头变为无数个各个绒毛的乳头变为无数个水泡，形如成串的葡萄，故水泡，形如成串的葡萄，故称葡萄胎。称葡萄胎。z分类：分类：完全性葡萄胎完全性葡萄胎：胎盘绒毛基本：胎盘绒毛基本上已全部变性，胚胎停止发育上已全部变性，胚胎停止发育被吸收。被吸收。不完全性葡萄胎不完全性葡萄胎：胎盘绒毛部：胎盘绒毛部分发生水肿变性，胎儿和葡萄分发生水肿变性，胎儿和葡萄胎可同时在子宫腔内发育。胎可同时在子宫腔内发育。临床表现：临

22、床表现：闭经闭经阴道不规则流血阴道不规则流血早孕呕吐剧烈早孕呕吐剧烈晚期妊高征晚期妊高征葡萄胎的声像图：葡萄胎的声像图：1.完全性葡萄胎：完全性葡萄胎：l子宫增大超过妊娠月份子宫增大超过妊娠月份l子宫腔内密集水泡暗区，子宫腔内密集水泡暗区，合并宫腔出血，可见不规合并宫腔出血，可见不规则液性区则液性区l宫腔内无胎儿及胎盘影像宫腔内无胎儿及胎盘影像l两侧附件区见薄壁多房囊两侧附件区见薄壁多房囊性肿物性肿物卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿2.退化性葡萄胎退化性葡萄胎l子宫小于停经月份子宫小于停经月份l宫腔内有零散或不规则的水泡宫腔内有零散或不规则的水泡状暗区状暗区l宫腔内无胎儿胎盘影像宫腔内无胎儿胎盘影像l

23、附件区偶可见黄素囊肿附件区偶可见黄素囊肿3.部分性葡萄胎部分性葡萄胎l子宫增大超过妊娠月份子宫增大超过妊娠月份l宫腔内可见水泡状暗区宫腔内可见水泡状暗区l宫腔内可见胎儿影像，探测不宫腔内可见胎儿影像，探测不到完整胎盘及羊水暗区到完整胎盘及羊水暗区l黄素囊肿黄素囊肿z鉴别诊断：鉴别诊断：完全性葡萄胎完全性葡萄胎子宫内膜重子宫内膜重度囊性增殖度囊性增殖退化性葡萄胎退化性葡萄胎过期流产过期流产要点：影像要点：影像+病史病史+HCG二、恶性葡萄胎二、恶性葡萄胎z病理：病理：恶性葡萄胎又称为侵蚀性葡恶性葡萄胎又称为侵蚀性葡萄胎，病变可侵入子宫肌层萄胎，病变可侵入子宫肌层和转移至远处器官。和转移至远处器官

24、。z临床表现：临床表现：葡萄胎排出前：葡萄胎排出前：闭经、阴道不规则流血闭经、阴道不规则流血葡萄胎排出后：葡萄胎排出后：反复阴道出血及尿妊娠试反复阴道出血及尿妊娠试验持续阳性验持续阳性超声检查：超声检查：1.葡萄胎排出前：葡萄胎排出前：l子宫增大超过妊娠月份子宫增大超过妊娠月份l宫内见密集水泡状暗区宫内见密集水泡状暗区l宫壁失去正常均质图像，见宫壁失去正常均质图像，见多个局灶性暗区多个局灶性暗区l如有穿孔，子宫浆膜线显示如有穿孔，子宫浆膜线显示不连续中断，附近有积液。不连续中断，附近有积液。2.2.葡萄胎排出后：葡萄胎排出后：l子宫增大子宫增大l宫壁内出现大小不等液性病宫壁内出现大小不等液性病

25、灶灶l严重者，浆膜线多处中断，严重者，浆膜线多处中断，宫旁包块，盆腔积液宫旁包块，盆腔积液3.3.附件区黄素囊肿附件区黄素囊肿三、绒毛膜癌（绒癌）三、绒毛膜癌（绒癌）z病理：病理：绒癌发生的原因尚不清，但大绒癌发生的原因尚不清，但大多数与正常或不正常妊娠有关。多数与正常或不正常妊娠有关。50%继发于葡萄胎后，继发于葡萄胎后，30%继继发于流产后，发于流产后，20%继发于足月继发于足月产及早产后。产及早产后。病理细胞学检查病理细胞学检查无绒毛无绒毛z临床表现：临床表现：产后、流产后、葡萄胎后，产后、流产后、葡萄胎后，阴道持续性不规则流血阴道持续性不规则流血子宫增大，柔软，不规则子宫增大，柔软，不规则卵巢黄素囊肿可触及，卵巢黄素囊肿可触及，HCGz超声检查：超声检查：子宫轻度或明显增大子宫轻度或明显增大宫体形态不正常，表现凸凹宫体形态不正常，表现凸凹不平不平宫区回声不均，肌层有不规宫区回声不均，肌层有不规则液性暗区则液性暗区合并黄素囊肿合并黄素囊肿绒癌穿破宫体表面引起出绒癌穿破宫体表面引起出血血宫旁积液宫旁积液z临床价值：临床价值：绒癌声像图检查绒癌声像图检查无特异无特异性性产后、流产后、葡萄胎排出产后、流产后、葡萄胎排出后后阴道流血持续不断，阴道流血持续不断，子宫复旧不好，血、尿子宫复旧不好，血、尿HCG持续（持续（+），应注意绒癌。），应注意绒癌。