上消化道出血诊治规范培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定定 义义上消化道出血上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道出：屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆胰的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆胰的出血及胃空肠吻合术后的吻合口附近疾患的血及胃空肠吻合术后的吻合口附近疾患的出血出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20052005诊治诊治指南指南急性非静脉曲张性急性非静脉曲张性本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的

2、信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念概念由于门脉高压致使食管和由于门脉高压致使食管和/胃静脉曲张，在压胃静脉曲张，在压力升高力升高/静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血裂出血表现：呕血、黑便、周围循环衰竭表现：呕血、黑便、周围循环衰竭病因：所有引起门脉高压疾病（肝硬化）病因：所有引起门脉高压疾病（肝硬化）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断诊断临床表现临床表现病史病史症状症状鉴别：门脉高压性胃黏膜病变、鉴别：门脉高压性胃黏膜病变、PUPU 其他部位

3、出血其他部位出血 服铋剂、铁剂、动物血服铋剂、铁剂、动物血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断诊断（内镜检查）（内镜检查）食管静脉曲张的分级及出血危险性食管静脉曲张的分级及出血危险性分级（度）分级（度）曲张静脉形态（胃镜）曲张静脉形态（胃镜）红色征红色征轻（轻（）直线形直线形/略迂曲（注气消失）略迂曲（注气消失）无无中（中（）直线形直线形/略迂曲（介于略迂曲（介于、之间）之间）蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起有有无无重（重（）蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起串珠状、结节状串珠状、结节状/瘤状（堵塞管腔）瘤状（堵塞管腔）有有有有/无无本文档所提供的

4、信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Small varices of the distal esophagus.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Middle size varices.Slightly tortous venous trunks running longitudinally through the esophagus.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Large size varices.Big tortuo

5、us venous trunks with corkscrew appearance.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗建立静脉通道建立静脉通道备血备血血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质监测生命体征监测生命体征必要时：胃管、导尿管、气管插管必要时：胃管、导尿管、气管插管本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗治疗措施治疗措施补充血容量

6、补充血容量控制活动性出血控制活动性出血预防并发症预防并发症本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、止血治疗一、止血治疗药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗气囊填塞气囊填塞放射介入放射介入手术治疗手术治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物治疗药物治疗血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物适用：无法施行内镜治疗适用：无法施行内镜治疗/止血失败者止血失败者 /与内镜治疗联用与内镜治疗联用本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模

7、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物v 抑制扩血管激素释放抑制扩血管激素释放 收缩内脏血管收缩内脏血管 减少门脉、奇、曲张静脉血流和压力减少门脉、奇、曲张静脉血流和压力v 抑制肠道积血引起的胃肠充血效应抑制肠道积血引起的胃肠充血效应v 疗效疗效=/血管加压素和内镜硬化治疗（血管加压素和内镜硬化治疗（EIS）v 副作用副作用血管加压素血管加压素本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物与内镜下曲张静脉套扎（与内镜下曲张静脉套扎（EVLEVL）/EIS/EIS联合优于联

8、合优于单一药物单一药物/内镜治疗内镜治疗推荐给药方法：推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）：奥曲肽（如善宁）：50g50g静推，静推，252550g/h50g/h维持静滴，维持静滴，3 35 5天天本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生长抑素（如思他宁）生长抑素（如思他宁）首剂首剂250g250g静推静推继以继以250g/h250g/h持续静滴持续静滴3 35 5天天如仍出血，可增至如仍出血，可增至500g/h500g/h半衰期短，但起效快半衰期短，但起效快本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站

9、或本人删除。血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物收缩内脏血管，减少门脉、侧支循环血流量、收缩内脏血管，减少门脉、侧支循环血流量、曲张静脉压力曲张静脉压力止血率：止血率：60608080、不降低再出血和病死率、不降低再出血和病死率 副作用：增加外周阻力、减少心排出量、冠脉副作用：增加外周阻力、减少心排出量、冠脉血流量、引起腹痛等血流量、引起腹痛等硝酸甘油可提高止血有效率和耐受性硝酸甘油可提高止血有效率和耐受性本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物推荐：推荐：0.4U/kg0.4U/kg静推，静推

10、，0.4 0.41U/kg/min1U/kg/min维持，维持，联合硝酸甘油联合硝酸甘油101050g/min50g/min国内仍可用国内仍可用垂体后叶素垂体后叶素替代血管加压素替代血管加压素本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三甘氨酰赖氨酸三甘氨酰赖氨酸(可利新可利新)血管加压素类似物血管加压素类似物止血效果优于血管加压素止血效果优于血管加压素与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当囊压迫和内镜治疗相当与与EISEIS联合可提高疗效联合可提高疗效本文档所提供的信息仅供参考之用，

11、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内镜治疗内镜治疗EVSEVS、EISEIS控制活动性出血、预防再出血的主要措施控制活动性出血、预防再出血的主要措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。气囊填塞气囊填塞气囊压迫曲张静脉止血气囊压迫曲张静脉止血疗效确切，控制急性出血成功率高疗效确切，控制急性出血成功率高再出血率高再出血率高临时性急救措施临时性急救措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放射介入（放射介入（TIPSSTIPSS）可有效控制出血可有效控制

12、出血明显增加肝性脑病的危险明显增加肝性脑病的危险适用：药物适用：药物/内镜治疗无效内镜治疗无效 等待肝移植等待肝移植本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术治疗手术治疗急诊手术仅用于：药物急诊手术仅用于：药物/内镜治疗无效内镜治疗无效 无法施行无法施行TIPSSTIPSSChild-Pugh CChild-Pugh C级不宜急诊手术级不宜急诊手术必要时：肝移植必要时：肝移植本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、综合治疗二、综合治疗（补充血容量）补充血容量）积极进行液体复苏积

13、极进行液体复苏输血指征：输血指征：收缩压收缩压80/30mmHg30mmHgHb50g/LHb50g/L，血细胞压积，血细胞压积25120Hr120次次/min/min不宜将不宜将HbHb升至升至90g/L90g/L本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、综合治疗二、综合治疗（补充血容量）补充血容量）大量输血：补充凝血因子、钙大量输血：补充凝血因子、钙血小板血小板50X1050X109 9/L/L：输注血小板：输注血小板PTPT延长：补充凝血酶原复合物延长：补充凝血酶原复合物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；

14、如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、综合治疗二、综合治疗（预防并发症）预防并发症）保护气道保护气道预防感染预防感染预防肝性脑病预防肝性脑病保护肾功能保护肾功能防治水电酸碱紊乱防治水电酸碱紊乱本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预防预防初次出血的预防初次出血的预防再出血的预防再出血的预防本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。初次出血的预防初次出血的预防（病死率高达（病死率高达5050）高危人群的筛查和识别高危人群的筛查和识别出血危险性和预后：肝病严重程度出血危险性和预后：肝病

15、严重程度（Child-PughChild-Pugh分级）分级）、曲张静脉大小、曲张静脉大小（内镜）（内镜）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐以下人群行内镜检查推荐以下人群行内镜检查Child-Pugh A Child-Pugh A 级，伴门脉高压，尤其血小板级，伴门脉高压，尤其血小板14 X 1013mmPV 13mm的肝硬化的肝硬化Child-Pugh B/C Child-Pugh B/C 级的肝硬化级的肝硬化胆红素胆红素20mol/L20mol/L的淤胆性疾病的淤胆性疾病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿

16、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内镜检查方法内镜检查方法初次内镜无静脉曲张：初次内镜无静脉曲张：3 3年后复查年后复查发现细小曲张静脉：每发现细小曲张静脉：每1 12 2年复查年复查酗酒、严重肝损、有红色征：每年复查酗酒、严重肝损、有红色征：每年复查本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常规预防干预常规预防干预Child-Pugh B/C Child-Pugh B/C 级，且曲张静脉级，且曲张静脉度度曲张静脉曲张静脉度度预防措施：预防措施：药物为主药物为主、内镜、内镜/手术手术本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，

17、请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物治疗（药物治疗（心得安心得安）首选首选可有效预防和延缓曲张静脉初次出血和可有效预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVBEGVB的病死率的病死率早期应用可延缓食管细小曲张静脉的增长速早期应用可延缓食管细小曲张静脉的增长速度度101020mg,2-320mg,2-3次次/日，日，80mg/80mg/日日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心得安心得安服药过程中不得突然停药服药过程中不得突然停药HrHr下降下降2525：有效指标：有效指标停用指征：停用指征：Hr55Hr120/min,Hr120

18、/min,收缩压收缩压90/30mmHg,Hb30mmHg,Hb70g/LHb70g/L）危重患者危重患者：监测：监测SOSO2 2/Bp/Bp/心电心电 仔细检查仔细检查：贲门、胃底、胃体垂直部、胃：贲门、胃底、胃体垂直部、胃角小弯、球后壁、球后角小弯、球后壁、球后本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Severe esophagitis may sometimes be the cause of acute upper g.i bleeding,as in this case,with diffuse ulcerated mucos

19、a and a bleeding point at the GE junction(Forrest Ib type).本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Mallory Weiss tear in healing process on the lesser curvature just bellow the cardia.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Mallory-Weiss tear with ooze bleeding.The instruments shaft

20、and a small hiatal hernia are also depicted.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Mallory-Weiss tear extending from the gastroesophageal junction into the distal esophagus.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Partially healed Mallory Weiss tear at the cardia.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为

21、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Ulcerated neoplasias may bleed diffusely or ulcerate into larger vessels.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Larger submucosal tumors can ulcerate at the top and produce profuse bleeding.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Antral vascular ectasia w

22、ith clusters of minute telangiectasias aligned longitudinally on the antral folds.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因诊断）病因诊断）内镜阴性的诊断内镜阴性的诊断活动性出血：选择性腹腔动脉造影活动性出血：选择性腹腔动脉造影出血停止：胃肠钡剂造影出血停止：胃肠钡剂造影慢性隐性慢性隐性/少量出血：小肠镜少量出血：小肠镜剖腹探查剖腹探查本文档所提供的信息仅供参考

23、之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。严重度与预后判断）严重度与预后判断）必要的化验必要的化验OBOB试验：呕吐物、粪便试验：呕吐物、粪便HbHb、RbcRbc、HctHct凝血功能、肝肾功、肿瘤标记物凝血功能、肝肾功、肿瘤标记物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。失血量的判断失血量的判断大量出血大量出血（急性循环衰竭，需输血）：出血（急性循环衰竭，需输血）：出血量量1000ml/1000ml/血容量的血容量的2020显性出血显性出血隐性出血隐性出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿

24、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病情严重程度分级病情严重程度分级分分级级年龄年龄伴发伴发病病失血量失血量血压血压脉搏脉搏Hb症状症状轻轻度度60无无500基本基本正常正常正常正常无变无变化化头昏头昏中中度度10070100晕厥、口渴晕厥、口渴少尿少尿重重度度60有有150012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。活动性出血的判断活动性出血的判断(症状、化验症状、化验)呕血呕血/黑便次数增多黑便次数增多补液、输血后，循环衰竭未改善补液、输血后，循环衰竭未改善HbHb、RbcRbc、

25、HctHct继续下降（不出血：输继续下降（不出血：输1U RBC1U RBC，HbHb上升上升10g/L10g/L），网织红持续增高），网织红持续增高BUNBUN持续持续/再升高再升高胃管抽吸物有较多鲜血胃管抽吸物有较多鲜血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。活动性出血的判断活动性出血的判断（内镜）（内镜）出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的Forrest分级分级分级分级溃疡病变溃疡病变再出血再出血率（）率（）分级分级 溃疡病变溃疡病变再出血再出血率（）率（）aa喷射性出血喷射性出血5555bb附着血凝块附着血凝块 2222bb活动性

26、渗血活动性渗血5555cc黑色基底黑色基底1010aa血管显露血管显露4343基底洁净基底洁净5 5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8080PUPU出血：自行停止出血：自行停止再出血再出血/持续出血持续出血：病死率较高：病死率较高个体化分级救治个体化分级救治本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。监测（呕血监测（呕血/黑便、生命体征）黑便、生命体征）液体复苏：液体复苏：GS/NS/GS/NS/平衡液、血浆平衡液、血浆/全血全血 输血指征：输血指征：1.1.收缩压收缩压90/3

27、0mmHg30mmHg；2.Hb50-2.Hb50-70g/L70g/L，Hct25%Hct1203.Hr120次次/分分血管活性药物（多巴胺）血管活性药物（多巴胺）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。止血措施止血措施内镜下止血内镜下止血：首选（药物喷洒、注射、热凝、：首选（药物喷洒、注射、热凝、止血夹）止血夹）抑酸药物抑酸药物：PPI/HPPI/H2 2RARA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抑酸药：提高胃内抑酸药：提高胃内pHpH值（值（66）可促进血小板聚集和纤维蛋

28、白凝块的形成，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再有利于止血和预防再出血出血治疗治疗PUPU本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抑酸药抑酸药推荐：推荐：奥美拉唑奥美拉唑80mg iv80mg iv，8mg/h 72h8mg/h 72hH H2 2RARA：用于低危患者：用于低危患者本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。止血措施止血措施止血药物止血药物：疗效不确切，避免滥用：疗效不确切，避免滥用 胃管灌注：胃管灌注：4-

29、84-8冰去甲肾冰去甲肾/硫糖铝混悬液硫糖铝混悬液选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗手术治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HpHp阳性的阳性的PUPU：根除：根除HpHp及抗溃疡治疗及抗溃疡治疗长期服长期服NSAIDsNSAIDs：PPI/PPI/黏膜保护剂黏膜保护剂本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我科常规开展的内镜诊疗项目我科常规开展的内镜诊疗项目超声内镜（胃、肠镜）超声内镜（胃、肠镜）结肠镜单人操作技术结肠镜单人操作技术内镜下消化道息肉（胃

30、、肠、食管）摘除术内镜下消化道息肉（胃、肠、食管）摘除术 食管食管/结直肠结直肠/贲门支架置入术贲门支架置入术食管食管/贲门狭窄扩张术贲门狭窄扩张术本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我科常规开展的内镜诊疗项目我科常规开展的内镜诊疗项目急诊胃镜及内镜下止血（喷洒、注射、止血急诊胃镜及内镜下止血（喷洒、注射、止血夹、高频夹、高频/微波热凝）微波热凝）胃肠道肿瘤黏膜切除术胃肠道肿瘤黏膜切除术经胃镜胃内巨大胃石碎石及取出术经胃镜胃内巨大胃石碎石及取出术胃胃/食管内异物取出术食管内异物取出术本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我科常规开展的内镜诊疗项目我科常规开展的内镜诊疗项目染色内镜、放大内镜（染色内镜、放大内镜（260260型高清晰放大胃肠型高清晰放大胃肠镜）：肿瘤早期诊断镜）：肿瘤早期诊断ERCP/EST+ERCP/EST+胆总管结石取出术胆总管结石取出术/胆道支架置放胆道支架置放术术/鼻胆管引流术鼻胆管引流术彩超引导下肝脏及胰腺穿刺彩超引导下肝脏及胰腺穿刺/活检技术活检技术