教学培训-心肾综合征的诊治进展-叶平课件.ppt

1、心肾综合征的诊治进展心肾综合征的诊治进展 解放军总医院解放军总医院 叶平叶平前言前言l慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭(CHF)在人群中的发生率在人群中的发生率约约2%，但在年龄大于，但在年龄大于65岁的人群可达岁的人群可达5%，年，年龄大于龄大于80岁的人群可达岁的人群可达10%Cardiol Clin 2001;19:547555尽管近年来尽管近年来CHF的治疗有了很大进展，但是的治疗有了很大进展，但是Framingham 研究显示，男性一年的死亡率仅研究显示，男性一年的死亡率仅从从1950年年-1969年的年的30%降至降至1990年年-1999年的年的28%N Engl J Med

2、 2002;347:13971402前言前言lCHF的高死亡率原因的高死亡率原因与与CHF时出现的复杂的病生理状况有关，如心时出现的复杂的病生理状况有关，如心-肾肾综合征综合征与缺乏强有力的干预措施有关与缺乏强有力的干预措施有关 Lancet 2002;360:16311639 J Am Coll Cardiol 2003;41:5661renal disease血肌酐升高mol/l)或比基础值升高25%EPO治疗对贫血,CHF和CKD患者的益处他汀：具有肾脏保护功能J Am Coll Cardiol,52:1527-39?MortalityAm Heart J 2005,149:209216

3、造影剂肾病史、肾功能恶化史持续静脉注射小剂量利尿剂ventricular dilation/Rev Cardiovasc Med.2002;105:1348-1353与多巴胺或多巴酚丁胺合用2004;10:225-32)Ann Intern MedMI mortalitylADHERE:274 所医院所医院105,388 的的HF住院中住院中l30%慢性肾脏功能不全病史慢性肾脏功能不全病史 l20%血清肌酐水平在血清肌酐水平在2 mg/dL以上以上 Am Heart J 2005,149:209216l EuroHeart Failure survey program：l 115 医院的医院的

4、 11,327 HF 病人中病人中18%发生肾功发生肾功 能不全能不全 Eur Heart J 2003,24:442463.利尿治疗利尿治疗贫血贫血肾脏灌注下降肾脏灌注下降机械通气机械通气神经体液激活神经体液激活心肾之间的关系心肾之间的关系低血压低血压/休克休克造影剂造影剂酸中毒酸中毒炎症反应炎症反应免疫功能下降免疫功能下降容量负荷增加容量负荷增加电解质紊乱电解质紊乱Circulation.2006;113:671-678.)症状性症状性 CHF 以以 eGFR 划分的划分的 CVEs对象：症状性对象：症状性 CHF CHF 26802680例例终点：心血管死亡与终点：心血管死亡与因心衰恶化

5、急诊住院因心衰恶化急诊住院eGFR eGFR 分层分层ml/min/1.73 m2ml/min/1.73 m2 :45.0,90 90 N Engl J Med.2004;351(13):1296-1305CVE随CKD严重程度而增高AMI患者病死率随Ccr下降而增高CKD患者患者CVE的风险的风险Ann Intern Med15681568名名 平均年龄平均年龄5555岁岁,平均随访平均随访6 6年年PMedian UACR=3.9 g/mg(男男)7.5 g/mg(女）女）Circulation.2005 随着肾功能恶化，死亡率增加随着肾功能恶化，死亡率增加 Scr每每0.5 mg/dl，

6、死亡率，死亡率15%;eGFR每每10ml/min,死亡率死亡率7%。J Am Coll Cardiol,52:1527-39 心肾综合征的定义心肾综合征的定义CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，年欧洲学者进一步划分为年欧洲学者进一步划分为5个亚型。个亚型。J Am Coll Cardiol,52:1527-39 心肾综合征

7、的分型心肾综合征的分型 l I型型CRS:急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。伤。l血肌酐升高血肌酐升高 mol/l)或比基础值升高或比基础值升高25%l对利尿剂抵抗对利尿剂抵抗 J Am Coll Cardiol,52:1527-39 心肾综合征心肾综合征J Am Coll Cardiol,52:1527-39 心肾综合征心肾综合征 l II型型CRS（慢性（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化慢性肾脏病进行性恶化(25%)l年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型型CRS的独立危

8、险因素。的独立危险因素。J Am Coll Cardiol,52:1527-39II心肾综合征心肾综合征J Am Coll Cardiol,52:1527-39 心肾综合征心肾综合征 l III型型CRS（急性肾（急性肾-心综合征）：心综合征）：原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭(9%)。l临床关注和系统研究较少临床关注和系统研究较少 l双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 J Am Coll Cardiol,52:1527-39 III型心肾综合征型心肾综合征J Am Coll Cardiol,52:1527-39 IV 型心肾综合征型心肾综合征 l I

9、V型型CRS（慢性肾（慢性肾-心综合征）心综合征）:慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室 肥厚、左心室舒张功能减退和肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事或不良心血管事件增加。件增加。l肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关 J Am Coll Cardiol,52:1527-39 IV 型心肾综合征型心肾综合征J Am Coll Cardiol,52:1527-39 心肾综合征心肾综合征 l V型型CRS（继发性（继发性CRS）：急性或慢性全身性）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。疾病所致的心肾功能

10、不全。l诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红 斑狼疮和类癌样变斑狼疮和类癌样变l急性严重败血症最为常见急性严重败血症最为常见 J Am Coll Cardiol,52:1527-39 心肾综合征心肾综合征J Am Coll Cardiol,52:1527-39 血液：血液：肌钙蛋白肌钙蛋白ACS 脑利钠肽（脑利钠肽（BNP）超声心动图超声心动图 血流多普勒血流多普勒,组织多普勒组织多普勒 左心室肥厚左心室肥厚 血液：血液：胱蛋白酶抑制剂胱蛋白酶抑制剂C(胱抑素胱抑素,Cystatin C)中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(

11、Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin,NGAL)尿液尿液:NGAL、IL-18、KIM-1的动脉粥样硬化的危险因素的动脉粥样硬化的危险因素u高血压高血压u脂代谢紊乱脂代谢紊乱u吸烟吸烟u糖尿病糖尿病u老年老年u男性男性u肥胖肥胖u运动减少运动减少u绝经绝经u左心室肥厚左心室肥厚传统的动脉粥样硬化危险因素是心肾功能损伤共同的因素传统的动脉粥样硬化危险因素是心肾功能损伤共同的因素Cardiovascular deathend-stage renal diseaseFetalprogrammingmicro-albuminuria congestive

12、heart failure/dementiaGFRlossmacro-proteinuriatarget organdamageventricular dilation/cognitive dysfunctionCV eventMI;stroke早期开始预防心血管病的各种危险因素早期开始预防心血管病的各种危险因素nephronunderdosingcardiovascularriskfactorsCV riskrenal risk大剂量利尿对肾脏的影响大剂量利尿对肾脏的影响近期血清肌酐进行性升高近期血清肌酐进行性升高肾脏疾病和心衰的肾脏疾病和心衰的影响影响CRS的高危患者：的高危患者：造影剂肾

13、病史、肾功能恶化史造影剂肾病史、肾功能恶化史失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰严重感染，使用肾脏毒性药物严重感染，使用肾脏毒性药物肾动脉狭窄肾动脉狭窄Diuretic Therapy SignificantlyDecreases GFRN=16;NYHA II(19%)and III(81%)Mean baseline CrCl:108 51 g/mL.*GFR estimated using 7-hour CrCl.Circulation,2002,105:1348利尿剂对肾功能的不良影响利尿剂对肾功能的不良影响利尿剂利尿剂l最适宜于在水

14、负荷过重时使用最适宜于在水负荷过重时使用l根据下述情况调整袢利尿剂的剂量根据下述情况调整袢利尿剂的剂量:l肾功能肾功能l收缩压收缩压l长期使用利尿剂长期使用利尿剂 l大剂量利尿剂可能会引起耳鸣大剂量利尿剂可能会引起耳鸣 利尿剂抵抗的治疗利尿剂抵抗的治疗l查找原因：钠盐摄入过多，使用查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs,钠的再吸收钠的再吸收增多增多,血容量不足血容量不足,低血压低血压 l持续静脉注射小剂量利尿剂持续静脉注射小剂量利尿剂l袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用l与多巴胺或多巴酚丁胺合用与多巴胺或多巴酚丁胺合用l减少减少ACEIACEI的

15、剂量的剂量,或使用小剂量或使用小剂量 ACEIACEIl考虑血液净化治疗考虑血液净化治疗其他药物应用其他药物应用l ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用l 受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用失代偿性心衰时不宜使用l 他汀：具有肾脏保护功能他汀：具有肾脏保护功能新的探索新的探索脑利钠肽脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂（腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂血管加压素拮抗剂(to

16、lvaptan)促红细胞生成素及铁剂促红细胞生成素及铁剂Nesiritide 奈西立得（奈西立得（hBNP）Nesiritide扩张血管、降扩张血管、降低血压和心室充盈压、低血压和心室充盈压、增加心输出量，排钠和增加心输出量，排钠和利尿。利尿。小剂量小剂量Nesiritide（），），收缩压无明显下降，肾收缩压无明显下降，肾功能改善。功能改善。小剂量小剂量Nesiritide对对CRS可能有保护作用。可能有保护作用。Nesiritide对心肾综合征对心肾综合征患者患者GFR、肾血流量、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著尿量和尿钠分泌无显著影响。影响。较大剂量较大剂量Nesiritide（）有增加肾

17、功能恶化的风有增加肾功能恶化的风险险。等待等待FUSION-II(Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)试验结果。试验结果。Circulation，2005，111:1487-91Am J Coll Cardiol,2006,98:226-229新的探索新的探索脑利钠肽脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂（腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂血管加压素拮抗剂(tolvaptan)促红细胞生成素及铁剂促红细胞生成素及铁剂腺苷受体拮抗剂（腺苷受体拮抗剂（BG9719)对对HF患者肾功能的影响患者肾功能的影响Circulation

18、.2002;105:1348-1353新的探索新的探索脑利钠肽脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂（腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂血管加压素拮抗剂(tolvaptan)促红细胞生成素及铁剂促红细胞生成素及铁剂血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂对受体拮抗剂对CHF患者血流患者血流动力学影响动力学影响国际多中心、随机双盲研究国际多中心、随机双盲研究181例例CHF晚期患者，在标准抗晚期患者，在标准抗心衰治疗基础上，随机分为心衰治疗基础上，随机分为4组：组：tolvaptan 15mgtolvaptan 30mgtolvaptan 60mg安慰剂安慰剂J Am Coll C

19、ardiol ;52:15405J Am Coll Cardiol ;52:15405血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂对受体拮抗剂对CHF患者血流动力学影响患者血流动力学影响新的探索新的探索脑利钠肽脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂（腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂血管加压素拮抗剂(tolvaptan)促红细胞生成素及铁剂促红细胞生成素及铁剂EPO deficiencyChronic disease(HTN、DB)Elevated cytokinesMalnutritionLVHHF morbidity/mortalityMI mortalityPCI compli

20、cationsAll-cause deathMcCullough PA,Lepor NE.The deadly triangle of anemia,renal insufficiency,and cardiovascular disease:implications for prognosis and treatment.Rev Cardiovasc Med.2005 Winter;6(1):1-10.致死性三角致死性三角 Deadly TriangleCKDAnemiaCVDEPO治疗对贫血治疗对贫血,CHF和和CKD患者的益处患者的益处Silverberg et al Kidney Bl

21、ood Press Res 2005*p0.01 vs baselineBaseline Hb 10.2 g/dlFinal Hb 13.5 g/dl01234NYHA Class I-IVHospitalisations/yearBaselineFollow-up 01234BaselineFollow-up renal disease心衰治疗基础上，随机分为4组：J Am Coll Cardiol,52:1527-39CRRT 对CHF的作用Silverberg et al Kidney Blood Press Res 2005传统的动脉粥样硬化危险因素是心肾功能损伤共同的因素大剂量利尿剂

22、可能会引起耳鸣5 mg/dl，死亡率15%;随着肾功能恶化，死亡率增加Baseline Hb 10.与缺乏强有力的干预措施有关早期开始预防心血管病的各种危险因素Median UACR=3.V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。减少ACEI的剂量,或使用小剂量 ACEIMI mortalityHospitalisations/year对象：症状性 CHF 2680例 CKD、CHF纠正贫血的纠正贫血的Hb目标值目标值?Quality of LifePhysical FunctioningLVHCHFCVE?Morbidity?MortalityThrombosis(

23、Plt activity,thrombin)HTN(ET,ADMA)Oxidative Stress(Fe)?MortalityHb 11 g/dL to 13 g/dLTojo MK,etal,Hyertens Res 2004;27:79-84;Scalera F,J Am Soc Nephrol 2005;16:892-8.;Tobu M,et al,Clin Appl Thromb Hemost.2004;10:225-32)连续性血液净化的发展连续性血液净化的发展nCAVH 连续性动静连续性动静脉血液滤过脉血液滤过(1977)nCRRT 连续性肾脏连续性肾脏替代治疗替代治疗 (199

24、5)nCBP 连续性血液净连续性血液净化化 (2000)血液超滤血液超滤清除水分清除水分降低右心房和肺毛压降低右心房和肺毛压增加心排血量增加心排血量减少神经激素的活性减少神经激素的活性 纠正低钠血症纠正低钠血症 恢复利尿剂的作用和减少利尿剂的用量恢复利尿剂的作用和减少利尿剂的用量血液超滤血液超滤终点终点无证据说明血液超滤可改善无证据说明血液超滤可改善CRS患者的肾功能和生存率患者的肾功能和生存率血液超滤的并发症血液超滤的并发症超滤量过多过快、体外循环加重心脏负担，超滤量过多过快、体外循环加重心脏负担，加重心衰。加重心衰。严重低血压、心律失常、心肌缺血严重低血压、心律失常、心肌缺血 CRRTCRRTCRRT小小 结结l正确理解心肾功能不全时心脏和肾脏之间的相互正确理解心肾功能不全时心脏和肾脏之间的相互作用具有重要的临床意义。作用具有重要的临床意义。l治疗心肾综合征需要多学科的通力合作，包括心治疗心肾综合征需要多学科的通力合作，包括心血管病、肾脏病学以及危重症学专家的参与。血管病、肾脏病学以及危重症学专家的参与。l需要在未来前瞻性研究中观察不同干预措施对心需要在未来前瞻性研究中观察不同干预措施对心肾损伤治疗的特殊意义。肾损伤治疗的特殊意义。