疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作方案（示范文本）.docx

1、疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作方案根据*文件精神，为进一步推动我市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，进一步深化医保支付方式改革，结合我市实际，制定本方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神以及党的十九大提出的“健康中国”战略，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全具有中国特色的付费体系，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，增进人民群众健康福祉，更好推进“健康武夷”建设。二、工作目标通过开展DRG付费国家试点，逐步建立保

2、证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，充分发挥医保支付的杠杆作用，提高医保精细化管理水平和医保基金使用效率，引导医疗机构主动控费，促进医疗资源合理配置，引导参保人员就医秩序，切实保障参保人员基本医疗权益。通过2-3年努力，实现统一一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培育一支队伍、打造一批样板的“五个一”目标，为医保支付方式改革夯实工作基础。三、工作内容（一）完善组织机构。各单位要组建工作专班，主要领导亲自抓、分管领导具体抓，统筹推进我市DRG付费国家试点工作。（责任单位：医保局、卫健局、财政局、公立总院）（二）开展人员培训。邀请上级相关领域技术专家

3、对我市医保经办机构，医疗机构临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及参与试点工作的工作人员进行培训。重点培训DRG分组规则、支付和管理等技术路径以及医疗机构提高病案质量，优化诊疗流程等方面内容。（责任单位：医保局、卫健局、医保中心管理部）（三）规范基础编码。使用国家统一的疾病诊断、手术操作、药品和耗材等编码，进一步提高医保信息化建设水平。市立医院按要求规范临床病案首页、电子病例信息、医保收费信息，做好与医保信息系统对接，按要求完成接口改造。（责任单位：医保局、卫健局、医保中心管理部、市立医院）（四）完善DRG相关分组。在上级医疗保障局的指导下，按照统一的政策依据、技术标准、基础编码、分组规则

4、和操作规程推进DRG试点工作，确保试点工作统一规范。（责任单位：医保局、卫健局、医保中心管理部） 四、工作安排 （一）前期准备阶段（2019年11月前） 1建立健全组织机构。成立试点工作协调领导小组及相关具体工作小组，落实落细工作职责，确保工作有人管有人抓。 2调研、学习成功经验。赴已开展DRG付费改革取得成效的地区调研，学习、借鉴成功经验。 3组织开展政策培训。邀请专家对医疗机构和医保经办机构相关工作人员进行DRG政策培训，主要内容是DRG付费的相关知识，让相关人员对DRG付费管理有充分的了解，为后续工作开展做好准备。 （二）模拟运行阶段（202*年12月前） 1完善DRG分组。在南平市医保

5、局的指导下，按照南平确定的统一标准，完善我市DRG分组。 改造试点医疗机构接口。市立医院按照医保部门制订的统一接口标准完成相应信息系统接口改造，实现结算数据、病案信息和诊疗信息等数据上传。上线测试。按照南平市的要求完成项目软件信息系统的部署、上线测试及信息交互等工作。 启动模拟运行。模拟运行期间，分析DRG分组及基金分配模拟运行情况，并按月将相关数据上传至南平医疗保障局。 开展政策绩效详评估。由卫健局和医保局分别对医疗质量及DRG付费效果进行评估，及时发现、反馈并解决工作中存在的问题。（三）实际付费阶段（202a年1月2月） 202a年1月1日启动实际付费工作。按照上级统一部署，不断完善DRG

6、付费体系和下一步推广方案，同时开展政策评估。围绕DRG付费试点工作，对市立医院开展医疗质量绩效评估以及DRG付费效果评估，及时发现并反馈在试点工作中存在的问题与困难，并按照省、南平市的指导意见，结合我市工作实际稳妥解决。 五、工作要求 （一）提高思想认识。DRG付费国家试点工作是医保支付方式改革的关键一环。也是一项复杂的系统工程，相关部门要提高认识，高度重视，切实完成各项工作任务，确保DRG付费国家试点工作顺利推进。（二）明确目标责任。医保部门要完善医保信息化建设，制定医保基金配套政策措施；卫健部门要统一规范全市医疗机构病案首页填报，完善医疗机构信息系统并做好医保信息系统的对接改造，建立配套的

7、监管措施和医疗质量监督考核体系；财政部门要支持DRG付费国家试点工作，进一步加强医保基金预算管理，强化预算约束机制。（三）强化联动协作。医保、卫健、财政等职能部门要积极配合，形成工作合力，根据各自职责，协同推进DRG付费试点工作。试点医疗机构要加强政策解读，积极参与和组织开展专项培训，加强信息化水平建设，加大病案质量管理力度，为项目实施提供信息支持和数据支撑，确保DRG付费试点工作平稳有序推进。（四）抓好工作落实。协调领导小组办公室要加强统筹协调，制订具体实施方案，明确目标任务和时间进度，确保各项工作落实到人，严格按照时间节点，有序推进各项工作；及时了解工作进展，协调解决推进中的有关问题，重大问题要及时提请协调领导小组研究解决；建立监督考核机制，将有关医疗机构推进DRG试点工作情况列入年度考核范围，与年终绩效、医保结算挂钩。市立医院推进DRG试点工作过程发现的问题要及时向医保局、卫健局报告。 （五）强化政策宣传。强化DRG付费试点工作政策宣传，提高医务人员及人民群众的知晓率，使其充分了解DRG付费改革在优化医疗资源配置的积极作用，为DRG试点工作营造良好的舆论氛围。