出血性疾病临床诊疗课件.ppt

1、出血性疾病 Hemorrhagic DisordersDefinition 由于止血机制（包括血管，血小板，凝血因子）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，称为出血性疾病。Normal hemostasis一、血管因素所致出血性疾病一、血管因素所致出血性疾病 (vascular disorder involved)二、血小板因素所致出血性疾病二、血小板因素所致出血性疾病 (platelet disorder involved)三、凝血因子三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病抗凝系统异常所致出血性疾病 (abnormality of coagulation system&anticoagul

2、ation system involved)出血性疾病的分类出血性疾病的分类 Classification一、血管因素所致出血性疾病一、血管因素所致出血性疾病 （一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病(Hereditary)，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。（二）获得性血管壁结构受损又称血管性紫瘢，可由以下因素引起(Acquired)1免疫因素(immune system involved)如过敏性紫癜。2感染因素(infection involved)细菌、病毒感染。3化学因素(chemical involved)药物性血管性紫癜 （磺胺，青、链霉素等

3、）。4代谢因素(metabolism involved)坏血病、类固醇紫癜 、老年紫癜、糖尿病紫癜。5机械因素(machine involved)反应性紫癜。6原因不明(others)单纯紫癜、特发性色素性紫癜。二、血小板因素所致出血性疾病二、血小板因素所致出血性疾病 （一）血小板数量减少(thrombocytopenia)1先天性：范可尼综合征；遗传性血小板减少症；IIb型血管性血友病（vWD）;2获得性：再生障碍性贫血(AA)；原发性血小板减少性紫癜(ITP)；骨髓浸润；（二）血小板数量增多(thrombocytosis)骨髓增生性疾病(MPD)如原发性血小板增多症；真性红细胞增多症多伴有

4、血小板功能异常；慢性粒细胞性白血病；（三）血小板功能异常(thrombocytopathy)1遗传性或先天性血小板功能缺陷:巨大血小板综合征（Bernard-Soulier syndrome）：缺乏血小板膜糖蛋白，引起血小板粘附功能障碍；血小板无力症(thrombocytasthenia)：缺乏血小板膜糖蛋白ba，引起血小板聚集功能障碍。2获得性血小板功能缺陷:往往见于尿毒症(uremia)、骨髓增生综合征(MDS)、异常球蛋白血症，DIC,肝病(hepatopathy)及药物影响等。三、凝血因子三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病抗凝系统异常所致出血性疾病 1.遗传性凝血因子异常(her

5、editary)：血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、X111）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常；2.获得性凝血因子减少(acquired)：见于肝病(II,VII,IX,X)、维生素K缺乏、急性白血病、淋巴瘤、结缔 组织病等；3.纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病；4.循环抗凝物质所致出血性疾病:大多为获得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE；出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断 1）出血病史和诱因(patients history)：有药物接触史，多提示血小板性；碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。2）家族史(famil

6、y history)：幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。3）出血方式(bleeding presentation)：血管/血小板性因素所致出血性疾病 与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别(The clinical differentiation)以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。血管血管/血小板性因素所致出血性疾病血小板性因素所致出血性疾病与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别(The clinical distinction between

7、disorders of vessels&platelets and disorders of blood coagulation)临床特点临床特点凝血因子缺乏凝血因子缺乏血管血管/血小板性血小板性瘀点少见常见，特征性深部血肿特征性少见浅表淤斑常见，范围大，单发特征性，范围小，多发关节血肿特征性少见迟发性出血常见少见浅表切口较少持续，量多病人性别80-90%为遗传性，多男性女性相对多见阳性家族史常见少见（vWD除外）出血性疾病的治疗原则出血性疾病的治疗原则(Treatment Principal)一、病因治疗 (etiological treatments and prevention)对获得

8、性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。二、输血及血液成分补充治疗 (supplement treatment)supplyment：coagulant factors、fresh plasma、blood、platelet 在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充,PLT15*109/L，有生命危险。三、选择止血药物(hemostatic drugs)必须针对性强 vessel：VitC、Carbazochrome、Prednisone platelet：Etamsylate、Prednisone coagulation：VitK、prothrombin complex anti-fi

9、brinolysis：EACA,PAMBA,Tranexamic Acid 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜Thrombocytopenic Thrombocytopenic PurpuraPurpura原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITPDefinition 又称特发性自体免疫性血小板减少性紫癜，免疫性综合病征(autoimmune disorders)，临床上最常见的血小板减少性疾病；女性多见；循环中存在抗血小板抗体(PAIgG,PAIgA,PAIgM)，使血小板破坏过多，引起紫癜；骨髓中巨核细胞(meg

10、akaryocyte)正常或增多，幼稚化。Etiology&Pathogenesis 病毒性上呼吸道感染痊愈之后：血小板减少与对原发感染的免疫反应有关;血小板表面亦可结合免疫球蛋白，称血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg);血清中有抗血小板抗体，IgG最多见;激活补体，巨噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用，破坏血小板.血小板生存期缩短:主要原因使脾脏对包裹抗体的血小板的“扣押”:1)脾脏产生血小板抗体;2)巨噬细胞介导的血小板破坏;Clinical Features 主要为皮肤、粘膜出血；可发生在任何部位的皮肤与粘膜 -干性出血：皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。-湿性出血：粘膜

11、出血，有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。可有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血1、急性型 (acute subtype)多为10岁以下儿童病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染居多感染与紫癜间的潜伏期多在13周内。2、慢性型 (chronic subtype)占ITP的80，多为20-50岁，女性多见可有持续性出血或反复发作Laboratory Experiments1、血象 (peripheral blood)血小板明显减少；2、骨髓象(bone marrow presentation)巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型颗粒型巨核细胞增多，产板巨核细胞减少；3、免疫学检查 (imm

12、une-associate test)直接检测PAIg；Diagnostic Criteria（1）多次化验检查血小板减少；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；（4）具备以下5点中任何一点：强地松治疗有效；脾切除(splenectomy)有效；PAIg增高；PAC3增高；血小板寿命缩短；（5）排除继发性血小板减少症。急性型与慢性型鉴别诊断急性型与慢性型鉴别诊断Differential diagnosis between chronic´ subtype of ITP急性型急性型慢性型慢性型主要发病年龄主要发病年龄2 26 6岁小儿岁小儿成人成人2

13、0204040岁岁性别差异性别差异无无男男:女女:1:3:1:3发病前感染史发病前感染史1 13 3周前常有周前常有不常有不常有起病起病急急缓慢缓慢口腔、舌粘膜血泡口腔、舌粘膜血泡严重时有严重时有一般无一般无血小板计数血小板计数常常202010109 9L L3030808010109 9L L嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多常见常见少见少见骨髓中巨核细胞骨髓中巨核细胞正常或增多正常或增多幼稚型幼稚型正常或明显增多正常或明显增多产血小板巨核细胞减少或产血小板巨核细胞减少或缺如缺如病程病程2 26 6周，最长周，最长6 6个月个月数月至数年数月至数年自发缓解自发缓解8080少见、常反复发作少见、常反

14、复发作Treatments1、general treatment:重症者住院治疗：限制活动，加强护理，避免外伤；禁用一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血；止血药物对症处理也很重要。2、hormone treatment：提升血小板 可抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，延长血小板的寿命；改善毛细血管的渗透脆性，改善出血；强地松：重症或急性型：2-3mg/kg/d，至血小板达安全水平止；慢性型：0.5-1mg/kg/d，一般需2-3周始能显效；逐步减少剂量，维持期4-6个月。3、spleen resection:慢性ITP，内科积极治疗6个月无效；肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者；对激素

15、或免疫抑制应用禁忌者；脾切除有效率可达70-90，长期效果为50-604、immuno-suppressive drugs treatment：抑制自身抗体的产生；抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能:employed in refractory cases include vincristine,vinblastine infusions,azathioprine,cyclosporine,and cyclophosphamide.5、immunoglobulin treatment:免疫球蛋白 抑制单核巨噬细胞的Fc受体的功能;保护血小板免被血小板抗体附着。适应证：并发严重出血的急性重症ITP

16、；慢性ITP患者手术前准备能快速升高血小板，但不能持久 400mg/kg静脉滴注，连续5天，维持量400mg/kg,每1-6周一次;6、platelet infusion:用于有危及生命的出血患者或术前准备。7.新药治疗：（1）抗CD20单抗（美罗华），375mg/m2，每周一次，共4周，目的：清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体的产生。（2）血小板生成药物：用于激素治疗无效或难治性ITP rhTPO，1.5万单位，7-14天；罗米司亭（romiplostin）,艾曲波帕（eltrombopag）血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜Thrombotic Thrombocytopenic P

17、urpura,TTPDefinition 弥散性血栓性微血管病 多见30-40岁左右女性 典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热。Etiology&Pathogenesis-病因不明；可发生在感染(infection)，药物(drugs)，癌症(cancer)，怀孕过程中(pregnancy)；-感染诱导的血管内皮细胞损伤；PGI2，血管内膜纤溶活性，促进血小板激活和血栓形成；-血小板聚集物质；P37聚集诱导物质，钙依赖性半胱氨酸蛋白酶(Calpain)增加血小板聚集；-vWF加工机制障碍：大分子量vWF多聚体生成，产生高度的黏附能力.-典型的病理损

18、害就是终末小动脉和毛细血管内血栓形成。内膜下损害是本病的最特征性的组织病理学特点。Clinical features典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热(40%);典型三联症：贫血；血小板减少和神经系统症状（74%）；神经症状和出血症状为最常见的主诉；Laboratory experiments1、血象(peripheral blood)血涂片检查有红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞和红细胞碎片；血红蛋白100g/L;血小板(20mg/L（肝病DIC时超过60mg/L)；（4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；活化的部分凝血活酶时

19、间（APTT）缩短或延长10秒以上（5）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。DIC DIC 诊断积分系统诊断积分系统1.DIC风险评估：如有与典型DIC发病相关的潜在疾病之一，则进行下列评分，否则无须进行。2.在DIC风险评估的基础上，对凝血试验结果进行评分：（1）血小板计数：100=0;100=1;50=2（2）D-二聚体：无增加=0；中度增加=2；显著增加=3（3）凝血酶原时间延长：6s=2（4）纤维蛋白原浓度：1.0g/L=0;1.0g/L=13.评分结果判断：积分5分，符合典型DIC,需每天重复评分；积分37.5 37.5）顶着烈）顶着烈日踏三轮车时突然昏倒，被路人送往当地医院。日踏

20、三轮车时突然昏倒，被路人送往当地医院。当时查体：体温当时查体：体温4242，意识不清，皮肤可见弥散的瘀点、瘀，意识不清，皮肤可见弥散的瘀点、瘀斑，双肺可闻及湿口罗音，考虑热射病的可能，予以降温、补液、斑，双肺可闻及湿口罗音，考虑热射病的可能，予以降温、补液、抗炎症治疗，无好转。抗炎症治疗，无好转。7 h7 h后患者口腔、鼻腔、尿道流出鲜血，后患者口腔、鼻腔、尿道流出鲜血，量多。查凝血酶原时间量多。查凝血酶原时间(PT)(PT)、活化部分凝血激酶时间、活化部分凝血激酶时间(APTT)(APTT)明显明显延长，头颅延长，头颅CTCT未见明显异常，转入我院。未见明显异常，转入我院。入院时体温入院时体

21、温37.437.4、脉搏、脉搏9898次次/min/min、呼吸频率、呼吸频率2424次次/min/min、血压、血压173/116 mmHg.173/116 mmHg.意识不清，对光反射迟钝。行气管插管，患者呼意识不清，对光反射迟钝。行气管插管，患者呼吸仍浅促，口腔见鲜血流出，气管套管内吸出鲜血，鼻腔见血迹。吸仍浅促，口腔见鲜血流出，气管套管内吸出鲜血，鼻腔见血迹。双肺布满粗湿口罗音，心律不齐，腹软，导尿管引流鲜血，四肢双肺布满粗湿口罗音，心律不齐，腹软，导尿管引流鲜血，四肢肌张力减退，全身可见瘀点、瘀斑，左大腿大片瘀斑，表面水疱，肌张力减退，全身可见瘀点、瘀斑，左大腿大片瘀斑，表面水疱，下

22、肢外侧呈花斑状，四肢凉。下肢外侧呈花斑状，四肢凉。实验室检查：血白细胞实验室检查：血白细胞 48.548.5109/L109/L，血小板，血小板109109109/L109/L；PTPT、APTTAPTT明显延长，明显延长，3P3P试验阳性；试验阳性；2 h2 h后复查示后复查示PTPT、APTTAPTT明显延长，明显延长，血小板血小板8787109/L109/L，心率逐渐减慢并出现心脏停搏，经抢救无效，心率逐渐减慢并出现心脏停搏，经抢救无效死亡。死亡。病例分析病例分析病例分析病例分析n患者，栾某，男，患者，栾某，男，4646岁，辽宁省沈阳市铁西区人。岁，辽宁省沈阳市铁西区人。于于200520

23、05年年1010月长假时出现乏力、低热，就诊于当地月长假时出现乏力、低热，就诊于当地医院。医院。n查血白细胞查血白细胞WBC 8.4WBC 8.410109 9/L/L、血色素、血色素108g/L 108g/L、血小、血小板板 9 910109 9/L/L；涂片可见破碎红细胞，网红；涂片可见破碎红细胞，网红 12.7%12.7%，肝功能示转氨酶及胆红素均明显升高，且入院后出肝功能示转氨酶及胆红素均明显升高，且入院后出现皮肤出血点及精神异常，骨髓示增生活跃现皮肤出血点及精神异常，骨髓示增生活跃1.1.粒细粒细胞系统增生活跃，各阶段细胞形态及比值大致正常。胞系统增生活跃，各阶段细胞形态及比值大致正常。2 2 红细胞系统增生活跃，以中、晚幼细胞为主，各红细胞系统增生活跃，以中、晚幼细胞为主，各阶段细胞比值及形态正常。成熟红细胞大小不等，阶段细胞比值及形态正常。成熟红细胞大小不等，可见嗜多染红细胞，易见破碎红细胞，占可见嗜多染红细胞，易见破碎红细胞，占7.2%7.2%，可，可见微小球红细胞。见微小球红细胞。3 3淋巴细胞比值及形态大致正常。淋巴细胞比值及形态大致正常。4 4视片一张见巨核细胞视片一张见巨核细胞3232只，血小板罕见。只，血小板罕见。n请考虑请考虑:何种因素引起的出血性疾病何种因素引起的出血性疾病?请阐明你的理由请阐明你的理由?治疗治疗?