慢性肾脏病门诊患者贫血管理课件.ppt

1、慢性肾脏病门诊患者贫血管理1目录CKD门诊患者贫血的流行病学EPO早期治疗改善贫血增加患者生存率保护肾功、降蛋白尿，EPO抗贫血外的临床获益CKD非透析患者贫血的治疗0102032Prevalence of Anemia in Chronic Kidney Disease in the United StatesStauffer ME,et al.PLoS One.2014 Jan 2;9(1)e84943.贫血患病率随CKD进展升高 贫血发生率6050403020100（%）50.353.417.412.28.4期期期期期贫血治疗率（%）45403530252015105012.116.22

2、6.520.743期期期期期一项美国大型横断面研究，共纳入12077例成年慢性肾脏病患者.结果发现贫血的发生率随着肾脏病加重从8.4%升高至53.4%，贫血的治疗率明显增加，尤其是CKD期增加至43%。贫血诊断贫血诊断1年内年内16.5%的患者需要接受输血治疗的患者需要接受输血治疗。3Vlagopoulos PT,Tighiouart H,Weiner DE,et al.Anemia as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality in diabetes:the impact of chronic kidn

3、ey disease.J Am Soc Nephrol.2005 Nov;16(11):3403-10一项荟萃研究，纳入ARIC（15792例）、CHS（5201例）、FHS（2632例）、Offspring（3863例）等四项社区纵向研究的数据，进行分析。中位随访时间8.6年。结果提示：慢性肾脏病合并贫血较无贫血患者，复合终点增加70%，心梗/致死性冠心病增加64%，卒中增加81%，全因死亡增加88%CKD合并贫血较无贫血患者风险比CKD患者合并贫血全因死亡率增加88%4Furth SL,et al.The association of anemia and hypoalbuminemia

4、with accelerated decline in GFR among adolescents with chronic kidney disease.Pediatr Nephrol.2007 Feb;22(2):265-71.一项多中心横断面研究研究对象，纳入1118岁的CKD患者23例，平均GFR为5127 ml/min/1.73 m2(0.850.45 ml/s/1.73 m2研究结果显示：贫血与加速GFR下降有关。贫血组GFR每年多下降8.2ml/min/1.73m2结论：贫血患者肾功能下降的进展更快。本研究提示贫血是CKD进展的独立危险因素。提示我们从CKD早期开始进行干预，治疗

5、贫血。GFR年下降(ml/min/1.73m2)贫血加速CKD进展5目录CKD门诊患者贫血的流行病学EPO早期治疗改善贫血增加患者生存率保护肾功、降蛋白尿，EPO抗贫血外的临床获益CKD非透析患者贫血的治疗0102036血红蛋白100g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESA治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESA国内外指南对CKD门诊患者贫血治疗的推荐CKD非透析成年患者Hb10g/dL时可以启动ESA治疗KDIGO中国专家共识肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）KDIGO20127Jungers P1,Cho

6、ukroun G,Oualim Z,et al.Beneficial influence of recombinant human erythropoietin therapy on the rate of progression of chronic renal failure in predialysis patients.Nephrol Dial Transplant.2001 Feb;16(2):307-12.EPO早期治疗组肌酐清除率的下降速度低于对照组EPO早期治疗延缓CKD进展一项回顾性研究中，调查了EPO和患者的CKD进展速度的影响，其中EPO组20人，在接受肾脏替代治疗前已经

7、接受了EPO治疗，治疗靶目标Hb 11-12g/dl。对照组共43人，直到肾脏替代治疗开始为止，都没有接受过EPO治疗。其余治疗完全相同。随访至开始肾脏替代治疗。研究结果显示：治疗开始时，两组间的血清肌酐值及肌酐清除率无显著差异。EPO早期治早期治疗组肌酐清除率的下降速度低于对照组疗组肌酐清除率的下降速度低于对照组8Jungers P1,Choukroun G,Oualim Z,et al.Beneficial influence of recombinant human erythropoietin therapy on the rate of progression of chronic

8、renal failure in predialysis patients.Nephrol Dial Transplant.2001 Feb;16(2):307-12.EPO早期治疗延缓CKD进展同一项研究中，结果显示：EPO早期治疗组组进展至早期治疗组组进展至ESRD的时间显著低于对照组。的时间显著低于对照组。EPOEPO早期治疗组比对照组显著地延长进展至早期治疗组比对照组显著地延长进展至ESRDESRD的时间的时间9Xue JL,St Peter WL,Ebben JP,Everson SE,Collins AJ.Anemia treatment in the pre-ESRD perio

9、d and associated mortality in elderly patients.Am J Kidney Dis 2002;40:11531161早期治疗改善非透析患者进入透析后生存率*CKD合并贫血患者接受EPO治疗时间（月）/贫血时间（月）一项回顾性研究，收集了89,193例患者ESRD前2年开始的数据，患者按EPO治疗时间百分比分组，采用多元回归模型分析患者进入透析后的死亡风险。研究结果显示：透析前两年EPO治疗时间超过75%*的非透析患者较未接受EPO治疗患者，进入透析后1年生存率显著改善（p0.00001）10Provenzano R,et al.Clin Nephrol

10、.2004 Jun;61(6):392-405.EPO10000IU每周一次治疗非透析贫血患者循证证据POWER研究是一项前瞻性、多中心、开放性、非随机性研究1557名成人非透析肾性贫血患者Hb10g/l1338名排除219名10000IU4周皮下注射第5周剂量调整Hb增长1g/dl10000IU qwHb增长1g/dl20000IU qwHb13g/dl暂缓用药直至Hb降至12g/dl治疗16周研究目的：评估每周一次重组人促红细胞生成素治疗对CKD患者肾性贫血的疗效和安全性研究人群：Hb10g/dl的成人非透析肾性贫血患者疗效及安全性指标：血红蛋白水平、红细胞压积、血压、输血量、实验室指标（

11、Scr、BUN、微量白蛋白）生活质量评估指标：线性模拟自我评估（LASA）：活力水平、日常活动表现能力、整体生活质量肾脏病 问卷调查（KDQ）研究时间：16周Power 研究Clinical Evaluation of Procrit dosed Once Weekly in patients with anemia due to Early Renal insufficiency每周一次促红细胞生成素治疗早期肾功能不全患者肾性贫血的临床评估11Provenzano R,et al.Clin Nephrol.2004 Jun;61(6):392-405.EPO10000IU显著改善患者Hb水平

12、*与基线水平相比具有显著差异，p0.0001与前一阶段相比具有显著差异，p0.0001QOL的改善与Hb升高密切相关，QOL评分随Hb变化呈线性升高趋势。多变量线性回归分析显示Hb变化是生活质量的最显著预测因子（p0.0001）。活力活动表现总体QOL血红蛋白平均LASA评分（mm）80706050403020100基线 第4周 第8周 第12周 第16周13.012.010.09.08.07.06.05.04.02.01.00.0平均血红蛋白水平（g/dl）*10000IU/周治疗4周，Hb平均上升1.1g/dl（p0.0001）89.8%的患者Hb上升1g/dl治疗16周，患者平均Hb从9

13、.1g/dl上升到11.8g/dl12目录CKD门诊患者贫血的流行病学EPO早期治疗改善贫血增加患者生存率保护肾功、降蛋白尿，EPO抗贫血外的临床获益CKD非透析患者贫血的治疗01020313研究方法：动物模型采用链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠，分为四组：1.链脲佐菌素处理组（糖尿病组）；2.链脲佐菌素+EPO组，剂量150U/kg sc.Tiw（糖尿病+EPO组)；3.仅接受重组人促红素组（EPO组）；4.空白对照组 EPO有效保护肾功能的证据Toba H,et al.Chronic treatment with recombinant human erythropoietin exerts r

14、enoprotective effects beyond hematopoiesis in streptozotocin-induced diabetic rat.Eur J Pharmacol.2009 Jun 10;612(1-3):106-1414组别尿蛋白（mg/day）CCr（ml/min）SCr（mg/dl）BUN（mg/dl）对照组12.01.071.070.180.800.1216.51.23糖尿病组38.94.12a0.610.12a2.000.32a45.92.82a糖尿病+EPO24.53.00a,b1.090.14b1.420.11a,b32.20.82a,bEPO8.

15、30.301.000.080.900.0618.21.04a P0.05 vs.对照组b P0.05 vs.糖尿病组研究结果显示：糖尿病组相对对照组，尿蛋白、Scr和BUN均显著上升EPO治疗组（糖尿病+EPO）的尿蛋白、Scr和BUN均低于糖尿病组，且有统计学意义EPO有效保护肾功能，改善各项指标15EPO改善肾小球及肾小管间质损伤 糖尿病组糖尿病+EPO对照组EPO组糖尿病组糖尿病+EPO对照组EPO组肾小球肾小管糖尿病+EPO组较糖尿病组肾小球和肾小管组织学损伤都显著减轻组织学损伤都显著减轻16一项前瞻性研究，15名非糖尿病的CKD患者（9男6女），Hb10g/dL。皮下注射EPO，初始

16、剂量12000U，每两周1次。后续根据Hb目标值12g/dL调整剂量，治疗时间6个月。促红素保护CKD患者肾血管、降低蛋白尿Fujiwara N,et al.Renovascular protective effects of erythropoietin in patients with chronic kidney disease.Intern Med.2011;50(18):1929-34.Epub 2011 17研究结果显示：皮下注射EPO达6个月后尿蛋白显著下降（1.390.32 0.890.22 g/d）尿L-FABP显著下降（53.318.7 to 32.211.6 g/g肌酐）

17、非透析CKD患者使用EPO可降低尿蛋白2.01.51.00.502505075100基线治疗6个月基线治疗6个月P0.001P0.001尿蛋白g/day肝型脂肪酸结合蛋白L-FABPg/gcreatinine显著降低蛋白尿显著降低肝型脂肪酸结合蛋白显著降低肝型脂肪酸结合蛋白L-FABP肝型脂肪酸结合蛋白(liver-type fatty acid binding protein,L-FABP,FABP1)属于脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein,FABP)家族的成员之一,是一组低分子量(1415kD左右)的可以结合长链脂肪酸的高保守性胞质蛋白。人类肾脏中有两种类

18、型的FABP 表达，一种是L FABP，表达于近端小管上皮细胞内;另一种是在远端小管上皮细胞内表达的心型脂肪酸结合蛋白(H FABP)。，研究表明血清L FABP 水平在肝病患者和CKD患者均明显升高，但前者尿液L FABP 水平与正常人群相似，后者则明显高于正常人群。在慢性肾脏病的研究中已经发现，尿液L FABP(uL FABP)水平与肾小管间质损伤的严重程度密切相关，可以作为独特的生物学标志物预测CKD 的进展。因此，这项研究提示EPO可能具有缓解肾小管间质损伤，保护肾功能的作用。18CKD非透析患者贫血患病率随CKD进展升高CKD患者合并贫血全因死亡率增加88%，并加速CKD进展EPO早期治疗延缓CKD进展，增加患者生存率EPO改善贫血外可以保护肾功能，降低蛋白尿，保护肾脏血管 总结19THANK YOU!20