深化农村居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案（示范文本）.docx

1、深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案为加快推进城乡居民高血压糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障全覆盖，进一步减轻“两病”患者医疗费用负担，根据X市医疗保障局X市卫生健康委员会关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理的通知（渝医保发202*16号）和X市医疗保障局X市卫生健康委员会转发深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知（渝医保发202*17号）文件精神，结合前期工作和试点经验，特制定本实施方案。一、服务对象符合中国高血压糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加城乡居民基本医疗保险的“两病”患者。包括：纳入“两病”门诊用药保障一

2、类管理的一级高血压低危组及继发性高血压患者；纳入“两病”门诊用药保障二类管理的一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者。二、工作目标认真贯彻落实党中央、国务院的决策部署，要站在讲政治和提高党性认识的高度充分认识把握建立“两病”门诊用药保障机制的重要意义。切实解决“两病”患者门诊用药保障，满足新时代人民群众医疗保障需求，落实健康中国行动，协同推动医药卫生体制改革。力争今年6月底前实现规范化管理的“两病”用药患者全部享受待遇，提前完成国家目标。三、实施步骤（一）建立专项工作小组（202*年3月15日前）为切实加强对“两病”门诊用药保障和健康管理专项工作的组织领导，区医疗保障局联合区卫生健康委成

3、立X区两病用药保障专项工作小组，主要领导亲自抓，业务分管领导具体抓。成员由区医保局待遇保障管理科、医疗保障事务中心相关科室和区卫生健康委公卫科、区疾病预防控制中心、区医疗卫生机构管理中心、辖区各街镇分管领导、医疗机构分管领导等组成，负责专项工作的组织协调和统筹推进。区医保局待遇保障科科长、区疾病预防控制中心慢病科科长担任联络员，负责专项工作的推进情况及信息数据采集统计，加强各部门间日常工作对接；各街镇负责辖区“两病”政策宣传、居民健康管理、相关信息报送等工作；辖区医疗机构负责做好“两病”诊疗、健康管理、数据报送等工作。工作小组每月召开工作例会，研究解决专项工作推进中存在的困难和问题，部署下一阶

4、段工作。（二）营造宣传氛围（202*年3月起）区医保局、区卫生健康委组织全区召开“两病”用保障和健康管理工作推进动员大会；制作各类宣传素材，充分利用，广播、电视、微信公众号等媒介，加强我区“两病”门诊用药保障健康管理政策宣传力度；依托现有的医疗保险三级经办平台和卫生系统的分级诊疗平台，进行全方位的政策宣传；对新纳入“两病”门诊用药保障范围的定点机构，有针对性地做好“一对一”上门服务及宣传，确保广大医务人员熟练掌握政策，切实提高服务水平；各街镇深入社区、楼栋、广场，采用广告展板宣传、推送微信公号、组织观看收听广播电视等多种方式开展“两病”政策的宣传培训，使群众充分了解“两病”防控知识，知晓政策保

5、障范围；辖区医疗机构要开展医务人员专题培训，确保熟练掌握“两病”用药保障服务要求，切实提高服务水平，提升服务质量。（三）抓好经办服务（202*年3月起，长期）1.区医疗保障局推进政策落地。一是将享受“两病”门诊用药保障资格的认定工作下沉到所有定点医疗机构，实行“一站式”受理；二是加大“两病”药品集中招标采购力度，准确统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求等信息，确保基层医疗卫生机构根据临床需要配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品；三是做好“两病”门诊用药保障与2020年“两病”试点工作政策的平稳衔接，落实“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹及门诊慢特病保障等政策的归口衔接，确保“两病

6、”患者不漏一人、应享尽享；四是拓宽服务范围，将“两病”门诊用药保障范围扩大到医保定点零售药店，支持患者凭定点医疗机构开具的处方在定点零售药店结算和配药，构建“两病”用药保障医疗机构和药店结算“双通道”。 2.区卫生健康委推进“两病”医防融合。指导家庭医生为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务相互整合；针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病”患者的知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两病”患者的健康水平；积极引导定点医疗机构特别是基层医疗卫生机构优先使用国家基本药物、集中招标采购药品。 3.辖区医疗机构要

7、及时做好信息传输和数据报送工作，做到与医保经办机构信息同步，确保参保人及时按规定享受待遇。（四）实施精细化管理（202*年3月起，长期）1.加强对医疗机构“两病”门诊用药的监管。区医保局强化医保智能审核监控信息系统应用，探索“事前承诺、事中事后监管”机制，进一步完善定点服务机构“两病”门诊用药保障服务协议管理内容；区卫健委整合资源，创新工作方法，健全监督管理机制，采取多种方式落实监管措施、增强监管能力、提升监管水平，杜绝“两病”门诊用药保障工作中的各种不规范、不合理行为发生，配合区医保局严厉打击欺诈骗保，切实保障医保基金安全；各街镇配合做好宣传工作，对区级职能部门查处的典型违纪违规案例开展广泛

8、警示教育，形成全社会自觉维护医保基金安全的健康氛围；辖区医疗服务机构自觉维护“两病”保障政策的严肃性，在使患者获得更好的医疗保障的同时，严格遵守“两病”保障政策的相关规定，确保医保基金不受侵害。2.协同管理，整体推进。区医保局、区卫健委等相关部门做好两病患者人员信息数据共享，强化专项工作统筹协调和精准管理，畅通信息沟通渠道；各街镇和医疗服务机构认真收集并及时向区专项工作小组上报工作过程中出现的经验、教训、成绩和困难。区工作小组要牵头深入调研，了解“两病”患者实际保障需求，落实医保待遇，提高基金保障绩效；辖区医疗机构要加强“两病”患者的医疗服务和健康管理，做好国家免费基本公共卫生服务项目与诊断治

9、疗的衔接，形成发现诊断治疗康复的健康管理闭环，推动“两病”健康管理工作落地落实。3.强化信息共享。区卫健委要指导基层医疗卫生机构加强“两病”人群的规范化管理，区医保局要即时将经医疗机构确诊的两病患者纳入保障范围。区卫健委每月将辖区14家社区卫生服务中心国家基本公共卫生服务项目管理的“两病”人员信息，通过社区卫生服务中心审核认定纳入医保保障范围；区医保局按月将已享受“两病”门诊用药保障人员信息提供给区卫健委。强化“两病”患者人员信息数据共享，动态更新人员信息。四、加强调度协调（长期）（一）统一思想，提高认识。专项工作领导小组加强对“两病”门诊用药保障和健康管理的组织领导，充分认识做好“两病”门诊

10、用药保障和健康管理工作的重要意义，提高政治站位，坚决落实党中央、国务院决策部署和习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”重要指示精神，加大“两病”门诊用药保障推进力度，牢固树立健康管理意识，把落实“两病”门诊用药保障和健康管理作为一项重要的政治任务来抓。（二）创新机制，加强考核。区医保局、区卫健委充实完善对两病用药保障的基层医疗机构的绩效考核机制，将绩效考核与医保年终清算相结合，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。（三）加强调度，确保实效。相关单位加强工作信息调度，指定专人定期收集“两病”门诊用药保障工作数据和工作情况，做好待遇享受人数、报销费用等统计和分析，及时掌握群众待遇享受情况。相关机构对工作中取得的可复制、可推广的好做法、好经验及时向区医保局、区卫生健康委报送。从今年4月起，各相关医疗机构每月2日前向区医保局报送相关数据，区医保局统计汇总后在每月5日前按照国家行动方案调度表所列数据（详见附件）和“两病”门诊用药保障工作情况报送市医保局。