冠心病的诊断与治疗权威之作公开课课件.pptx

1、冠心病介入诊断和治疗冠心病介入诊断和治疗心脏和冠状动脉心脏和冠状动脉冠心病的定义冠心病的定义粥样硬化斑块冠状动脉闭塞的位置ACSACS发生机制发生机制:斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死Triggers of plaque rupturev 通过特制的冠状动脉造影导管注入造通过特制的冠状动脉造影导管注入造影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查。放射影像学检查。冠脉造影是诊断冠心病的金指标冠脉造影是诊断冠心病的金指标将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管

2、显影冠心病的冠脉造影表现冠脉造影适应证冠脉造影适应证（一）用于诊断目的1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。冠脉造影适应证冠脉造影适应证（二）用于治疗目的 临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和C

3、ABG者。急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0级，应进行PCI治疗。冠脉造影适应证冠脉造影适应证 陈旧性心肌梗死新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生

4、狭窄需行PTCA或CABG术。陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。PTCA及CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)冠冠 心心 病病 介介 入入 治治 疗疗冠心病介入治疗的过程冠心病介入治疗的过程球囊球囊扩张扩张支支架架置置入入介入手术所用的支架介入手术所用的支架PCI术前与术后对比术前与术后对比术前术后Anti-infl

5、ammationAnti-inflammationAnti-proliferationAnti-proliferation血管介入治疗里程碑-DES 低危、中危患者治疗原则为：PTCA及CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。降低住院病死率，并改善长期预后。急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：Thank You!急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。研

6、究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。缓慢性心律失常：单腔、双腔起搏器2尽早进行冠脉造影和早期介入治疗。就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通时间超过90分钟）。临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。冠 心 病 介 入 治 疗急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。低危、中危患者治疗原则为：PTCA及

7、CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。药物洗脱支架药物洗脱支架 Cypher Taxus Endeavor Xience V Firebird Excell Partner 银艺那些冠心病病人需要介入治疗那些冠心病病人需要介入治疗?一、慢性稳定性冠心病：（1）有较大范围心肌缺血的客观证据；（2）自体冠状动脉的原发病变常规置入支架；（3）静脉旁路血管的原发病变常规置入支架；（4）慢性完全闭塞病变；（5）外科手术高风险患者；（6）多支血管

8、病变，病变适合PCI；（7）多支病变合并糖尿病；（8）经选择的无保护左主干病变。急性冠脉综合征的治疗策略急性冠脉综合征的治疗策略 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后。STST段抬高段抬高MIMI：再灌注治疗：再灌注治疗越早越好越早越好,应争分夺秒！应争分夺秒！使闭塞的使闭塞的IRCAIRCA迅速再通迅速再通溶栓治疗溶栓治疗或或急诊介入治疗急诊介入治疗 3 小时小时两者疗效无显著性差异两者疗效无显著性差异 急诊介入治疗急诊介入治疗 3 小时小时急诊介入优于溶

9、栓急诊介入优于溶栓急诊介入治疗急诊介入治疗或或转院急诊介入治疗转院急诊介入治疗3 12 小时小时ACC/AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南年急性心肌梗死治疗指南STST段抬高段抬高MIMI：溶栓：溶栓 就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通时间超过90分钟）。症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。转院直接转院直接PCIPCI优于就地溶栓优于就地溶栓 研究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓.转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42（P0.001）

10、。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68（P1mm 3.高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压非非STST段抬高段抬高ACSACS治疗策略治疗策略低危、中危患者治疗原则为：早期药物保守治疗，减轻心脏负荷、改善心肌缺血、加强抗血小板治疗以及冠心病二级预防。PCI用于经药物治疗后，仍有心肌缺血发作、运动试验阳性以及EF40者。Thank You!NSTEMI的危险分层Anti-inflammation非ST段抬高ACS治疗策略(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42（P0.研究表明

11、：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓.早期药物保守治疗，减轻心脏负荷、改善心肌缺血、加强抗血小板治疗以及冠心病二级预防。射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、室速。如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。斑块破裂 血栓形成研究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓.临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。非ST段抬高ACS治疗策略将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管

12、血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0级，应进行PCI治疗。能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注；瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。非非STST段抬高段抬高ACSACS治疗策略治疗策略高危组患者治疗原则：1加强抗栓和强化抗血小板治疗：应用LMWH抗栓，静脉使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，并在PCI术后持续应用12小时或24小时。2尽早进行冠脉造影和早期介入治疗。心律失常的起搏、电生理治疗心

13、律失常的起搏、电生理治疗 缓慢性心律失常：单腔、双腔起搏器 心衰：三腔起搏器 射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、室速。ICD冠脉造影适应证冠脉造影适应证（二）用于治疗目的 临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。对急性心肌梗死后无

14、症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0级，应进行PCI治疗。(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)冠冠 心心 病病 介介 入入 治治 疗疗PCI术前与术后对比术前与术后对比术前术后非非STST段抬高段抬高ACSACS治疗策略治疗策略高危组患者治疗原则：1加强抗栓和强化抗血小板治疗：应用LMWH抗栓，静脉使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，并在PCI术后持续应用12小时或24小时。2尽早进行冠脉造影和早期介入治疗。心律失常的起搏、电生理治疗心律失常的起搏、电生理治疗 缓慢性心律失常：单腔、双腔起

15、搏器 心衰：三腔起搏器 射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、室速。ICD非ST段抬高ACS治疗策略斑块破裂 血栓形成（3）静脉旁路血管的原发病变常规置入支架；不典型胸痛，临床上难以确定诊断。高危组患者治疗原则：射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、室速。射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、室速。有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。缓慢性心律失常：单腔、双腔起搏器1加强抗栓和强化抗血小板治疗：应用LMWH抗栓，静脉使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，并在PCI术后持续应用12小时或24小时。2尽早进行冠脉造影和早期介入治疗。ACS发生机制:斑块破裂血栓形成非S

16、T段抬高ACS治疗策略非ST段抬高ACS治疗策略心律失常的起搏、电生理治疗那些冠心病病人需要介入治疗?非ST段抬高ACS治疗策略低危、中危患者治疗原则为：对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0级，应进行PCI治疗。临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。1加强抗栓和强化抗血小板治疗：应用LMWH抗栓，静脉使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，并在PCI术后持续应用12小时或24小时。（3）静脉旁路血管的原发病变常规置入支架；就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球

17、囊开通时间超过90分钟）。低危、中危患者治疗原则为：低危险组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复AP发作研究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓.（1）有较大范围心肌缺血的客观证据；射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、室速。能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；（3）静脉旁路血管的原发病变常规置入支架；冠 心 病 介 入 治 疗急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影研究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓.冠脉

18、造影是诊断冠心病的金指标Anti-inflammation无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。（8）经选择的无保护左主干病变。低危、中危患者治疗原则为：急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。非ST段抬高ACS治疗策略临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0级，应进行PCI治疗。PCI用于经药物治疗后，

19、仍有心肌缺血发作、运动试验阳性以及EF1mm临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。低危、中危患者治疗原则为：冠 心 病 介 入 治 疗（8）经选择的无保护左主干病变。原发性心脏骤停经心肺复苏者。非ST段抬高ACS治疗策略2尽早进行冠脉造影和早期介入治疗。2尽早进行冠脉造影和早期介入治疗。陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。转院直接PCI优于就地溶栓低危险组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复AP发作非ST段抬高ACS治疗策略b,ST 1mm射频消融术：室上速、房速、房扑、房颤、室早、室速。非ST段抬高ACS治疗策略001），脑卒中显著降低56（P=0.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。低危险组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复AP发作