以区域医院观点看医务管理医学伦理课件.ppt

1、以區域醫院觀點以區域醫院觀點看醫務管理與醫學倫理看醫務管理與醫學倫理=大大 綱綱一.區域醫院概況簡介二.區域醫院經營之困境三.區域醫院經營管理之因應四.區域醫院醫學倫理一.區域醫院概況簡介u 家 數：77家u 總病床數：40363床u 醫 師 數：6825人u 由區域醫院升格醫學中心：新光、萬芳、奇美、中山u 新設醫院評鑑為區域醫院：義大、柳營奇美、新店慈濟一一.區域醫院概況簡介區域醫院概況簡介u佔 床 率：6090%u門診人次/日:12004000u人事成本：4555%一一.區域醫院概況簡介區域醫院概況簡介二.區域醫院經營之困境1.健 保 政 策2.新 制 醫 院 評 鑑 制 度3.其 他1

2、.健 保 政 策u 點值下滑u 收入斷頭u 調漲部分負擔u 調降區域醫院初級照護門診量比率u 檔案分析審查不予支付指標u DRG(第二版全民健康保險住院診斷關聯群)即將實施二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境收 入 斷 頭自主管理方案(92年)審查提升計畫(93年上半年)卓越計劃(93年下半年)分級審查計劃(94年)A 級管理計劃(94年)醫院總額品質確保計畫(94年下半年？)醫院個別總額預算二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _健保政策健保政策u93年財務缺口區域醫院約為149.92億u94年財務缺口區域醫院增加到191億二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _健保政

3、策健保政策醫院經營結構參考值項目正常%警告範圍%危險範圍%收入*100成本 95959898 用人48485555 藥材30303535 設備折舊5588 其他營運成本12121515收入*=健保申報*0.9+自費項收入二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _健保政策健保政策參考中國醫藥大學附設醫院財務報告參考中國醫藥大學附設醫院財務報告調漲部分負擔94年7月15日起實施基本部分負擔醫院層級調整前(經轉診)調整後(未經轉診)調漲金額門診醫學中心210360150區域醫院140240100地區醫院508030診所5050-急診醫學中心42045030區域醫院21030090地區醫院150

4、150-診所150150-二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _健保政策健保政策調降初級照護門診量比率之目標 註1：初級照護之定義，按費協會委託吳肖琪：總額支付制度下建立基層 級醫院門診分級醫療指標之研究，費協會委託研究計畫，2003年。註2：按上述研究，91年醫學中心初級照護費用占率為27.2%；區域醫院為28.%6。註3：辦理期程：分3年調降醫學中心、區域醫院門診之初級照護比例：二二.區域區域醫院經營之困境醫院經營之困境_ _健保政策健保政策u眼科門診局部處置申報率 細隙燈顯微鏡檢查，申報率30%u婦產科門診局部處置申報率 會陰沖洗、陰道灌洗，申報率30%u耳鼻喉科門診局部處置申

5、報率 耳鼻喉局部治療(膿或痂皮之取出或抽吸、傷口處置及換藥、耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸、耳部雙側傷口處置及換藥)申報率30%u白內障手術1年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 發生率超過50%，不予支付雷射治療項目檔案分析不予支付指標二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _健保政策健保政策uCTCT執行率執行率 超過同儕95百分位數者，不予支付。uMRIMRI執行率執行率 超過同儕95百分位數者，不予支付。u初次使用初次使用TiclopidineTiclopidine或或Clopidogrel(Plavix)Clopidogrel(Plavix)前未使用低劑量前未使用低劑量Aspirin

6、Aspirin比率比率 超過67%者，超過部分不予支付藥費。u醫院門診人次超過醫院門診人次超過9 9次次 病患就診超過9次部分，診察費不予支付。u門前診所轉診率門前診所轉診率 診所轉診率超過10%，且診所轉診案件於特定醫院比率超過90%者，轉診案件診察費不予支付。檔案分析不予支付指標-後續規劃二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _健保政策健保政策檔案分析不予支付指標-後續規劃u初次剖腹產率uCOX II用藥不符給付規定比率u高血壓併氣喘病患使用 -blocker比率u超音波申報率u高血壓u糖尿病u上呼吸道感染(感冒)u精神分裂症用藥u全髖關節及全膝關節置換術u超音波(含心臟、腎臟、腹

7、部 及婦產科超音波等)u胃鏡u呼吸照護u洗腎二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _健保政策健保政策總額下DRG之核付影響(不做任何因應下)醫學中心醫學中心 -16%區域醫院區域醫院 -6.5%地區醫院地區醫院 +15%以目前情形試算，看起來似乎對地區醫以目前情形試算，看起來似乎對地區醫院較有利，但佔床率下降的影響對整體院較有利，但佔床率下降的影響對整體衝擊更大衝擊更大第二版DRG實施二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _健保政策健保政策資料來源：邱文達院長資料來源：邱文達院長(民民94)94)，研討會資料，研討會資料DRG對醫界的衝擊u醫療行為改變u醫院經營-佔床率可能下降

8、-ICU使用減少-新技術與貴重儀器的採購減緩-轉門診治療增加u績效：重新定義與評估u醫學教育與研究：FFS DRG思維的轉變u醫療倫理與醫病關係 更加嚴峻與壓力(降低住院日，趕病患出院)二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _健保政策健保政策資料來源資料來源:李偉強李偉強(民民93)93)，研討會資料，研討會資料2.新制醫院評鑑u 評項繁多u 重視病人安全與感染控制u 訪查時間延長二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境評鑑新制與舊制基準內容比較94年新制醫院評鑑原地區與區域醫院評鑑基準新制重點差異說明第一章醫院經營策略與領導統御及社區上的角色無1.醫院之宗旨2.醫院院長、副院長之領

9、導3.與社區之互動第二章醫院經營管理之合理性原醫院管理1.重視醫院財務結構2.新增外包業務管理3.重視醫療糾紛處理第三章病人權利與病人安全包含原感染管制作業品質及病人用藥安全之項目1.尊重病人權利及建立良好醫病關係2.確保病人安全之體制及環境3.醫療不良事件之處理第四章提供完備之診療體制及部門管理原外科系、內科系、放射、檢驗、藥事、急診、精神醫療品質作業1.強調醫療作業之整合及團隊醫療之運作2.實施有效的身心復健3.重視病人生活品質與安寧緩和醫療第五章適當的醫療作業(病房醫療作業評估)二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _新制醫院評鑑新制醫院評鑑評鑑新制與舊制基準內容比較(續)94年

10、新制醫院評鑑原地區與區域醫院評鑑基準新制重點差異說明第六章提供適切之護理照護(含病房護理作業評估)原護理作業品質1.對行動限制(隔離、約束)之照護2.營養管理及飲食指導3.實施適當的復健服務4.病人死亡之處理第七章舒適的醫療照護環境及醫療服務部分項目散見於醫院管理組1.強調病人意見處理與隱私權之保障2.提供醫療諮詢服務3.尊重病人或家屬意見第八章人力素質提昇及品質促進原項目散見於各組1.重視人力素質提昇2.重視醫療品質之促進二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _新制醫院評鑑新制醫院評鑑3.其他u 醫療機構設置標準u 住院醫師難找u 經營成本/服務量逐年增加/收入逐年減少u 人事費用龐

11、大/勞退新制實施u 醫療糾紛/黑白勢力介入u 無相關補助款二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境醫療機構設置標準u對於500床上以上區域級醫院需以醫學中心級之設置標準，卻沒有醫學中心之給付，對區域醫院之衝擊非常大。u成本上升(醫療機構新舊制醫事人力比較預估)床數新設置標準人力現行評鑑標準人力須增聘人力費用支出現行設置標準人力須增聘人力費用支出600床1160人893人267人1569萬699人461人2791萬400床677人599人78人1037萬455人222人1787萬200床365人289人76人525萬216人151人924萬二二.區域醫院經營之困境區域醫院經營之困境_ _其他其

12、他每月三.區域醫院經營管理之因應降低成本增加收入與基層診所加強互動異常事件管理推展品管圈比賽1.降低成本u總目標：收支平衡u人事費用：醫師PF、薪資結構改變、人力盤點、績效獎金制度修訂u空調水電費用u採購庫存成本、藥品成本u非核心業務外包三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _降低成本降低成本u 掛號費/病房費差額調整u 新醫療科技與技術的引入u 醫院空間招租u 發展自費項目(例如高檢、醫學美容)u 非醫療核心業務外包2.增加收入三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _增加收入增加收入3.與基層診所加強互動以社區醫療群為例醫療群名診所負責人醫療群名診所負責人南安

13、朱嘉生診所朱嘉生西北陳文峰皮膚陳文峰海佃診所周虹君陽宜杰婦產陽宜杰十二佃診所城木村高惠峰皮膚高惠峰石門診所曾昭富李朝泰小兒李朝泰陳慶宜診所陳慶宜陳欽富診所陳欽富東昇葉宏明外科葉宏明東群群藝皮膚科王正坤蘇煌仁ENT蘇煌仁王以禮診所王以禮德安診所吳訂家黃昭聲婦產黃昭聲王肇陽診所王肇陽林合鴻眼科林合鴻王日榮ENT王日榮富田診所王富田三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _加強診所互動加強診所互動社區醫療群每月轉入人數醫療群項目94.0194.0294.0394.0494.05南安門診2337474527住院61192合計2938485429申報2938485429東昇門診107771

14、1住院121101113合計228171824申報228171824三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _加強診所互動加強診所互動4.異常事件管理u 鼓勵提報u 分析與對策u 提高醫療品質三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _異常事件管理異常事件管理異常事件異常事件三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _異常事件管理異常事件管理318318454593937575u凝聚團隊u解決問題u發掘人才5.推展品管圈比賽三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _推展品管圈推展品管圈三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _推

15、展品管圈推展品管圈護理組護理組三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _推展品管圈推展品管圈醫事組醫事組三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應_ _推展品管圈推展品管圈行政組行政組目前台灣醫療體系大環境總結u Consumer ：Paying more,but feeling worse.u Provider ：Working harder,but getting less.u Government：Doing better,but being cursed bitterly三三.區域醫院經營管理之因應區域醫院經營管理之因應四.醫學倫理教育1.醫學倫理四大原則Prin

16、ciples of Bioethics(Beauchamps and Childress,1979)The Principle of Respect for Autonomy尊重自主原則尊重自主原則The Principle of Non-maleficence 不傷害原則不傷害原則The Principle of Beneficence 行善原則行善原則The Principle of Justice 正義原則正義原則四四.醫學倫理教育醫學倫理教育自主原則u 自主一辭最簡單的解釋就是自己做主醫學倫理上所指的自主原則也就是敬重病人自己的決定。四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _四大原則四大原則

17、勿害原則u 勿害原則乃意指不讓病人的身體和心靈受到傷害。四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _四大原則四大原則行善原則u 行善乃意指仁慈或善良的德行，行善不僅是照顧病患上一個基本的倫理原則，也是醫師對病人一種責無旁貸的義務。u 行善原則是要求醫護人員關心並致力於提昇病患的福祉。四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _四大原則四大原則正義原則u 正義原則意指基於公道及正義，以公平合理的處事態度來對待病人。四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _四大原則四大原則2.影響醫病關係的因素u醫病角色執行醫師角色病人角色醫院角色其他利益團體u總體環境醫療法規健保制度國情文化四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _影響醫

18、病關係的因素影響醫病關係的因素醫病角色執行病患病患政府政府醫師醫師醫院醫院利益利益團體團體影響醫病角色關係圖影響醫病角色關係圖四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _影響醫病關係的因素影響醫病關係的因素病患因素u除了上述之角色特質外，亦包括以下的因素會影響醫病關係-性別-年齡-教育程度-社經地位-過往經驗四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _影響醫病關係的因素影響醫病關係的因素醫師 除了上述之角色特質外，亦包括以下的因素會影響醫病關係 溝通、表達能力 工作熱忱、責任感 自我檢討與學習的能力 期望收入四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _影響醫病關係的因素影響醫病關係的因素醫院u組織願景u經營導向u組織

19、文化u對醫療糾紛的處理方式u設備設施u收費標準u顧客意見處理四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _影響醫病關係的因素影響醫病關係的因素利益團體u保險業者u供應商，例如藥商、衛材廠商u分包商，例如清潔公司、供膳公司、警衛四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _影響醫病關係的因素影響醫病關係的因素整體環境u政府施政醫師養成教育一般民眾教育保險制度衛生法規消費者保護法規經濟狀況u傳統文化四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _影響醫病關係的因素影響醫病關係的因素3.大眾錯誤的醫學知識及就醫態度四四.醫學倫理教育醫學倫理教育好醫生的定義：好醫生的定義：有求必應，開病人想要的藥、門庭若市，三五分鐘就看得懂是什麼病

20、的所謂的名醫並不見得是真正的好醫生對藥物的正確觀念：對藥物的正確觀念：藥往往都有副作用、藥吃得越多，不見得對身體好的觀念也一定要推廣醫療資源的珍惜以及公德心的培養：醫療資源的珍惜以及公德心的培養：一個病看三個醫生、重複相同的檢查、沒有必要的高科技檢查、浪費國家資源或侵犯別人的權益的這些怪現象也一定要有更合理的管理辦法四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _醫學知識及就醫態度醫學知識及就醫態度醫病關係這種人際的關係，是醫生 與病人兩造雙方面的關係。健保的滿意度是建立在病人方便，但更重要的病人所得到的醫療品質 卻不是大眾評估健保滿意度的重要指 標。四四.醫學倫理教育醫學倫理教育_ _醫學知識及就醫態度

21、醫學知識及就醫態度4.社會大環境的影響u 健保給付制度u 人民缺乏公德心u 人情重於法律u 新生代普遍價值觀的改變物質享受的重視利他主義的式微u 社會對醫療人員的態度轉變四四.醫學倫理教育醫學倫理教育5.醫病關係的壓力u病人不切實際的期望u病人有人操縱u醫師提供健康照護的能力(擔心能力不足)u看待的對象是疾病而不是病人四四.醫學倫理教育醫學倫理教育6.醫師如何營造良好的醫病關係u 尊重 缺乏尊重的醫師，也使病患沒信心u 語言溝通u 非語言溝通 身體碰觸 肢體語言u 身體位置四四.醫學倫理教育醫學倫理教育結 語u在環境無法改變的情況下，醫師必須摒除過去被神話的形象，開始與病人建立關係u預防困難的醫病關係產生的方法 增進溝通技巧以了解病患的需要與期待 近一步發展會談技巧，以取得困難的疾病史 發展與病患建立關係之技巧，用以處理不利的病患行為 增進解決醫療問題之技巧u 提昇醫師的自我認識了解自己專業的瓶頸與偏見或顧忌使自己更敏感能注意許多重要的細節學習接受失敗與之後如何面對病患與家屬將與病患接觸的每一次都視為珍貴的機會結 語Thank you for your Attention!