中医试讲淋巴瘤课件.ppt

1、 淋巴瘤淋巴瘤南京中医药大学附属无锡医院南京中医药大学附属无锡医院 血液科血液科1.1.熟悉淋巴瘤的临床表现、诊断、实验室检查、治疗原则。2.了解病因、病理分型、病理和预后。2.？3.淋巴瘤概 念 原发于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL）和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)。NHLHLHodgkin Lymphoma(HL)Non HodgkinLymphoma(NHL)Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in a

2、n appropriate cellular background.Lymphoma is divided into HL and NHL.This classification is very important for a lot of practical reasons4.淋巴瘤 是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。Thomas Hodgkin（英国1798-1866），1832年，Thomas通过尸体解剖，首先报道了经肉眼观察到的7例以淋巴结和脾脏肿大为特征的病例。33年后，Wilks将此类疾病命名为HD。1898年发现R-S细胞，明确了病理。2001年，WHO分类将HD改名为霍奇金淋巴

3、瘤（HL）5.病理学中没有R-S细胞的一组淋巴瘤，称之为非霍奇金淋巴瘤（NHL）6.发病率：1.39/10万(男），0.84/10万(女)。死亡率：1.5/10万，男：女=1.4，在恶性肿瘤死亡率中11-13位。7.病因及发病机制病因及发病机制感染 EBV（20%HL、移植后淋巴瘤、移植后淋巴瘤、AIDS相关淋巴瘤，相关淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤、淋巴瘤、NK/T细胞淋巴细胞淋巴瘤）瘤）人类人类T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒型型/II型型（HTLV-I/II）、）、Kaposi肉瘤病毒肉瘤病毒（原发于体腔淋巴瘤）（原发于体腔淋巴瘤）边缘区淋巴瘤合并边缘区淋巴瘤合并HCV感染；人类疱疹病毒感染；人

4、类疱疹病毒8（HHV-8)感染感染 幽门螺杆菌幽门螺杆菌（胃（胃MALT淋巴瘤）淋巴瘤）免疫功能低下 HIV感染者感染者 器官移植后器官移植后（1/3淋巴瘤）淋巴瘤）干燥综合征干燥综合征理化因素：杀虫剂、有机溶剂、染发剂、吸烟遗传因素8.一.HL HL主要原发于淋巴结，是一种组织学、临床表现相对独立的淋巴瘤。属B细胞来源肿瘤。典型的病理特征是（Reed-Sternberg，R-S）细胞存在。病理和分型病理和分型9.病理和分型病理和分型HL采用2008年世界卫生组织（WHO）的淋巴造血系统肿瘤分类，分为经典型HL和结节性淋巴细胞优势型5%95%图表标题图表标题 经典型 结节性淋巴细胞优势型10.

5、病理和分型（病理和分型（2008 WHO分型）分型）经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型结节硬化型淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型混合细胞型混合细胞型淋巴细胞耗竭型淋巴细胞耗竭型结节性淋巴细胞优势型霍奇金淋巴瘤11.二.NHL 组织学、临床表现有显著差异的一组淋巴细胞肿瘤，分型包括两大类：1.B细胞 2.T/NK细胞病理和分型病理和分型12.慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋小淋巴细胞淋巴瘤巴细胞淋巴瘤 前前B细胞白血病细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病 脾淋巴瘤脾淋巴瘤/白血病，未分类白血病，未分类*脾弥漫红髓的小脾弥漫红髓的小B细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤

6、 毛细胞白血病毛细胞白血病-变异型变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症 重链病重链病 Alpha重链病重链病 Gamma重链病重链病 Mu重链病重链病 浆细胞瘤浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤淋巴瘤)结内边缘区淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤

7、细胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS 富含富含T/组织细胞的大组织细胞的大B细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤 原发于中枢神经系统的原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的原发于皮肤的DLBCL，腿，腿型型 老年性老年性EB病毒阳性的病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ALK阳性的大阳性的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大相关的大B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤 多多 中心中心Castleman 病病 原发性渗

8、出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类细胞淋巴瘤，不能分类型型,，具有介于弥漫大，具有介于弥漫大B细细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大具有介于弥漫大B细胞淋巴细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的瘤与典型霍奇金病之间的特征特征 侵袭性侵袭性B细胞细胞 T/NK细胞细胞惰性惰性B细胞细胞l前前T T细胞白血病细胞白血病 l大颗粒大颗粒T T淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病 lNKNK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 l侵袭性侵袭性NKNK细胞白血病

9、细胞白血病 l儿童系统性儿童系统性EBEB病毒阳性的病毒阳性的T T细胞淋细胞淋巴增殖性疾病巴增殖性疾病 l类水痘样淋巴瘤类水痘样淋巴瘤 l成人成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 l结外结外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性肠道病相关性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 l肝脾肝脾T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下皮下脂膜炎样样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 l蕈样真菌病蕈样真菌病 lSzarySzary 综合征综合征l原发于皮肤的原发于皮肤的CD30CD30阳性的阳性的T T细胞增细胞增殖性疾病殖性疾病 l淋巴瘤样丘疹病淋巴瘤样丘疹病 l原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤

10、原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤l原发于皮肤的原发于皮肤的 T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 l原发于皮肤的原发于皮肤的CD8CD8阳性侵袭性嗜表阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性皮的细胞毒性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 l原发于皮肤的原发于皮肤的CD4CD4阳性小阳性小/中间中间T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤 l外周外周T T细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，NOS NOS l血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 l间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALKALK阳性阳性l间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALKALK阴性阴性13.临床表现临床表现淋巴淋巴结结外器官受累外器官受累全身

11、症全身症状状其他其他3淋巴结肿大淋巴结肿大12414.一、HLl 多见于青年，儿童少见l 1、淋巴结肿大：多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%），其次为腋下淋巴结肿大。（肿大的淋巴结可活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉）。l 2、淋巴结外器官受累：l 有压迫症状：纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块 肝脾肿大少（10%）。l 可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）l 3、全身症状：l 持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多（30-50%），l 4、其他：并发带状疱诊5-16%，饮酒后淋巴结疼痛。15.1、全身性全身性。淋巴结、扁。淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最

12、易受到桃体、脾及骨髓最易受到累及的部位累及的部位2、多样性多样性。组织器官不。组织器官不同，受压迫或浸润的范围同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起症状不和程度不同，引起症状不同。同。3、随年龄增长而发病增随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速淋巴瘤外，一般发展迅速。4、NHL对各器官的压迫对各器官的压迫和浸润较和浸润较HL多见，常以高多见，常以高热或各器官、系统症状为热或各器官、系统症状为主要临床表现主要临床表现：二、NHL16.血液和骨髓检查血液和骨髓检查化验检查化验检查影像学检查影像学检查病理学检查病理学检查实验室实验室检查检查实验室检查实验

13、室检查17.1.HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓涂片找到粒细胞升高。骨髓涂片找到R-S细胞有助细胞有助于诊断于诊断HL，活检可提高阳性率；，活检可提高阳性率；2.NHL白细胞多正常，伴有淋巴细胞增多白细胞多正常，伴有淋巴细胞增多。部分患者骨髓涂片可找到淋巴瘤细胞。部分患者骨髓涂片可找到淋巴瘤细胞。晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈白血晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈白血病样血象和骨髓象病样血象和骨髓象血液和骨髓检查血液和骨髓检查18.乳酸脱氢酶升高提示预后不良；乳酸脱氢酶升高提示预后不良；抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫抗人球蛋白试验阳性或阴

14、性的溶血性贫血；血；中枢神经系统受累时脑脊液中蛋白升高中枢神经系统受累时脑脊液中蛋白升高19.B超、超、CT、MRI及及PET/CTB超超：发现体检时发现体检时遗漏的遗漏的浅表淋巴结及腹腔、浅表淋巴结及腹腔、盆腔淋巴结、肝脾的检查；盆腔淋巴结、肝脾的检查；CT：CT是腹部检查的首选方法，胸部是腹部检查的首选方法，胸部CT可可确定纵隔与肺门淋巴结肿大；确定纵隔与肺门淋巴结肿大；MRI：如伴有脊神经症状者；：如伴有脊神经症状者；PET/CT：淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生：淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。影像学检查影像学检查20

15、.病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法浅部淋巴结完整地取出，深部淋巴结可浅部淋巴结完整地取出，深部淋巴结可B超或超或CT引导下穿刺；引导下穿刺；免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原，对原，对NHL的细胞表型分析，可为淋巴瘤进一的细胞表型分析，可为淋巴瘤进一步分型诊断提供依据步分型诊断提供依据病理学检查、免疫学、分子生物学检查病理学检查、免疫学、分子生物学检查21.NHLHL诊诊 断断慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大者，应考虑本病病理组织学检查是最重要的诊断依据进行性、进行性、无痛性无痛性淋巴结淋巴结肿大者肿大者应做淋应

16、做淋巴结印巴结印片及病片及病理切片理切片或淋巴或淋巴结穿刺结穿刺物涂片物涂片检查检查疑皮肤疑皮肤淋巴瘤淋巴瘤皮肤活皮肤活检及印检及印片片血细胞血细胞数量异数量异常、血常、血清碱性清碱性磷酸酶磷酸酶增高或增高或有骨骼有骨骼病变病变可做骨可做骨髓活检髓活检和涂片和涂片寻找寻找R-S细胞细胞或或NHL细胞细胞根据组根据组织病理织病理学检查学检查结果结果淋巴瘤淋巴瘤的诊断的诊断和分类和分类分型诊分型诊断断单克隆单克隆抗体、抗体、细胞遗细胞遗传学和传学和分子生分子生物学物学按按WHO（2008）的淋巴的淋巴组织肿组织肿瘤分型瘤分型标准进标准进行分型行分型诊断诊断22.鉴别诊断1、淋巴结肿大（淋巴结结核、

17、慢性白血病、肿瘤淋巴结转移）2、发热（结核病、败血症、风湿热、感染性心内膜炎、布鲁菌病、系统性红斑狼疮、恶性组织细胞病等）3、结外淋巴瘤（与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别）4、R-S细胞（传染性单核细胞增多症，结缔组织病及其他恶性肿瘤）淋巴瘤鉴别诊断淋巴瘤鉴别诊断23.1.淋巴瘤分期 2.淋巴瘤恶性程度及危险度分层 3.淋巴瘤预后淋巴瘤病情评估淋巴瘤病情评估24.1.目前采用Ann Arbor分期法2.对指导治疗，判断预后有重要意义。一一.淋巴瘤分期淋巴瘤分期25.期期 单个淋巴结区域（单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（）或局灶性单个结外器官（IE）受侵犯）受侵犯期期 横膈同侧的两组或多

18、组淋巴结受侵犯（横膈同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（）或局灶性单个结外器）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵官及其区域淋巴结受侵，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（犯（IIE）。注：受侵淋巴结区域数目应以脚注的形式标明）。注：受侵淋巴结区域数目应以脚注的形式标明(如如II3）期期 横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（III），可伴有局灶性相关结外器），可伴有局灶性相关结外器官（官（IIIE）、脾受侵（）、脾受侵（IIIS）或两者皆有（）或两者皆有（IIIE+S）期期 弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴弥漫

19、性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结节器官受侵伴远处（非区域性）淋巴结肿大。结肿大，或孤立性结节器官受侵伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累及，即使局限也属如肝或骨髓受累及，即使局限也属IV期。期。A 无全身症状无全身症状B 不明原因发热大于不明原因发热大于38、盗汗和半年内体重下降、盗汗和半年内体重下降10%累及的部位可采用下列记录符号：累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；，结外；X，直径，直径10cm以上的巨块；以上的巨块；M,骨髓；骨髓；S，脾；，脾；H，肝；，肝；O，骨骼；，骨骼；D，皮肤；，皮肤；P，胸膜；，胸膜；L，肺。，肺。淋巴瘤淋

20、巴瘤Ann Arbor分期分期26.I I期：单个淋巴结区域期：单个淋巴结区域（I I）或局灶性单个结）或局灶性单个结外器官（外器官（IEIE）受侵犯）受侵犯27.IIII期：横膈同侧的两组或期：横膈同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（多组淋巴结受侵犯（）或局灶性单个结外器官及或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵，伴或其区域淋巴结受侵，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（区域受侵犯（IIEIIE）28.III期：横膈上下淋巴结区域同时期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（受侵犯（III），可伴有局灶性相），可伴有局灶性相关结外器官（关结外器官（IIIE）、脾受侵）、脾受侵（II

21、IS）或两者皆有（）或两者皆有（IIIE+S）29.IVIV期：期：弥漫性（多灶性）单个或多个结弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结节器官受侵伴远处（非大，或孤立性结节器官受侵伴远处（非区域性）淋巴结肿大。区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累及，即使局限也属如肝或骨髓受累及，即使局限也属IVIV期。期。30.淋巴结解剖区域图及分期淋巴结解剖区域图及分期横膈横膈 期期期期期期期期无全身症状无全身症状A A组组有全身症状有全身症状B B组组31.二二.淋巴瘤恶性程度及危险度分层淋巴瘤恶性程度及危险度分层1.NHL-惰性淋巴瘤惰

22、性淋巴瘤：小淋巴细胞淋巴瘤、浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、蕈样肉芽肿/Szary综合征2.NHL-侵袭性淋巴瘤：套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤、32.三三.淋巴瘤预后淋巴瘤预后33.HL影响预后的因素l1年龄：儿童及老年人较中青年为差。l2性别：在霍杰金氏病患者中，女性治疗后生存率较高l3病理：霍杰金氏病患者中，以淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为943，结节硬化型和混合细胞型次之，而以淋巴细胞削减型预后最差，5年生存率仅274。l4分期：霍杰金氏病患者，期5年生存率为925，期为863，期为69.5，EF期为319。l5全身症状：伴有全身症状

23、的霍杰金氏病患者预后比无全身症状者差。34.NHL国际预后指数 IPI-指标 0分 1分-年龄 60岁 60岁体力状态 0或1 2、3、4Ann Arbor分期 或 或血清LDH 正常 高于正常结外受累部位数 2个部位 2个部位-35.IPI指数 01IPI指数 2IPI 指数3IPI指数 45低危 低中危 高中危 高危RISK36.HL治疗疗程图霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤早期HL（、期）晚期HL（、期）24疗程ABVD+受累野放疗复发难治性HL68周期化疗+受累野放疗二线化疗或高剂量化疗自体造血干细胞移植结节性淋巴细胞为主型多为IA期，预后多良好。切除或放疗。37.HD的主要联合化疗方案的主要

24、联合化疗方案每每4周重复周重复1次次25 均在第均在第1及第及第15天天10 静脉用药静脉用药1次次6 375（A）阿霉素）阿霉素 （B）博来霉素）博来霉素 （C）长春碱）长春碱（D）甲氮咪胺）甲氮咪胺ABVD 说明说明 一般剂量用法一般剂量用法 药物药物方案简称方案简称38.NHL治疗治疗造血干细胞移植手术治疗以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗生物治疗39.原始B淋巴细胞淋巴瘤、原始免疫细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤DLBCL：CHOP、R-CHOP方案,原始T淋巴细胞淋巴瘤，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤B细胞侵袭

25、性淋巴瘤套细胞淋巴瘤:HyperCVAD-R不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射难治复发：ICE、DHAP、MINEHyperCVAD/MTX-Ara-C、雷利度胺T细胞侵袭性淋巴瘤以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗NHL治疗治疗40.小淋巴细胞淋巴瘤 浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤如病情有所进展苯丁酸氮芥、环磷酰胺蕈样肉芽肿/Szary综合征B细胞惰性淋巴瘤期和期：COP、CHOP、FC方案发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解难治复发：FMD、BD难治复发：HyperCVADT细胞惰性淋巴瘤以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗41.单克隆抗体R-CHOP，R-EPOCH，R-HyperCVAD和R-ESHAP蕈样肉芽肿/Szary综合征干扰素生物治疗抗幽门杆菌的药物胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分患者症状改善,淋巴瘤消失42.造血干细胞移植 55岁以下、重要脏器功能正常、缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、可行大剂量联合化疗后进行自体或异基因骨髓（或外周造血干细胞）移植 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤，如化疗和放疗不能缓解，则应行异基因造血干细胞移植。手术治疗合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件43.感谢聆听44.