中医全科医学的服务模式1课件.ppt
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- 中医 医学 服务 模式 课件
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1、中医全科医疗的服务模式中医全科医疗的服务模式 学习要点 中医全科医疗的诊疗思维模式的基本特征和方法;以病人为中心的因人制宜的中医全科医疗服务的评价和照顾方法;以家庭为单位的中医全科医疗服务的评价和照顾方法。中医全科医疗的服务,是面向个人、家庭、社区的服务,以整体观念为主导思想,辨证论治为诊治特点,将生物-心理-社会医学模式积极运用到临床,建立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础,维护和促进整体健康为目标,提供长期负责式照顾,连续、综合、便捷的基本卫生服务体系。第一节 中医全科医疗的诊疗思维模式 思维是指在表象(感知过的客观事物在人脑中重现的形象)和概念基础上进行分析,综合,判断、推理等认识活
2、动的过程。临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外,还必须具备正确的临床思维方法。临床思维,是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、推理判断和决策过程中的一系列思维活动,是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。全科医学的临床思维应体现的基本特征是:以病人为中心(patient centered)、以问题为导向(problem oriented)、以证据为基础(evidence based)指导临床思维。一、以病人为中心的整体照顾模式 疾病:指在一定致病因素作用下,人体有序的生命活动遭到破坏,出现功
3、能、代谢和形态结构的异常变化,存在生物学上的异常,从而表现为一系列临床症状和体征的生命过程,可以从体格检查、化验及其他特殊检查加以确定。疾患:指疾病前期机体的不适感,可表现一定的症状和体征,也有可能仅仅是心理和社会方面的失调,不一定有生物学意义上的改变,即有病的感觉。张某,50岁,症见头胀痛,目赤痒痛多眵,鼻塞不通,流大量脓涕,口苦,右胁下胀痛,反射至肩背,小便频急疼痛,色黄赤;测血压150/90mmHg,B超检查提示胆囊炎,胆结石;小便常规发现红细胞(+),白细胞(+)。诊断:1、高血压病;2、结膜炎;3,鼻窦炎;4,胆囊炎、胆结石;5,尿路感染。中医辨证:肝胆火旺 患者,男性,患者,男性,
4、5252岁,工人。高血压史十余年,服用岁,工人。高血压史十余年,服用2 2种降种降压药物,服药不规律,血压控制在压药物,服药不规律,血压控制在150/90mmHg150/90mmHg左右。吸烟左右。吸烟2020支支/天。近天。近1 1年来出现过数次胸闷、心前区不适,心脏专年来出现过数次胸闷、心前区不适,心脏专科医生诊断为冠心病。近半年症状不能控制,专科医师建科医生诊断为冠心病。近半年症状不能控制,专科医师建议病人住院行冠状动脉造影,必要时放置支架,并增加一议病人住院行冠状动脉造影,必要时放置支架,并增加一种降压药物。但病人担心费用问题而焦虑,全科医师予病种降压药物。但病人担心费用问题而焦虑,全
5、科医师予病人心理疏导,让其倾诉内心感受,给予支持、鼓励,劝其人心理疏导,让其倾诉内心感受,给予支持、鼓励,劝其戒烟,给予适当的抗焦虑药;同时让病人坚持规律服药。戒烟,给予适当的抗焦虑药;同时让病人坚持规律服药。数周后,病人睡眠改善,焦虑情绪缓解,血压降至正常,数周后,病人睡眠改善,焦虑情绪缓解,血压降至正常,胸痛发作次数明显减少胸痛发作次数明显减少 1、整体和局部结合的诊疗思维;2、实体与关系结合的诊疗思维;3、理性与直觉结合的诊疗思维 桂枝体质 外观特征:体型偏瘦,皮肤比较白,纹理比较细,肌表湿润,肌肉较硬,腹部多扁平,腹肌比较紧张,目有神气,唇淡红或暗,脉象常浮大、轻按即得,舌体柔软或暗淡
6、,舌面润,苔薄白。好发症状:易于出汗,或自汗,或盗汗,或手足出汗,对寒冷、疼痛及心理刺激敏感,易伤风感冒,易腹痛,易心动悸,睡眠浅或多梦,易便秘,易肌肉痉挛等。二、以问题为导向的系统思维模式二、以问题为导向的系统思维模式 这里所指的问题是临床问题,不仅仅是指疾病,而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果,以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。在全科医疗服务中,遇到的多是临床问题,其中只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病,故对全科医生加强临床常见问题的识别与处理能力的培养至关重要。从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维从主诉
7、、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维是全科医生的工作特征,也是所有医生认识和处是全科医生的工作特征,也是所有医生认识和处理未知疾病的基本思路。理未知疾病的基本思路。常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生,常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生,从基础讲到临床可谓系统完整,但那是在知道了从基础讲到临床可谓系统完整,但那是在知道了哪一种疾病的前提下,从典型的一般的顺序加以哪一种疾病的前提下,从典型的一般的顺序加以描述的,是从一般推广到个别。描述的,是从一般推广到个别。但临床实际服务的特点与之相反,是从个别的具但临床实际服务的特点与之相反,是从个别的具体的病人联系到一般的认知过程,在未知何种
8、疾体的病人联系到一般的认知过程,在未知何种疾病的情况下只能以主诉、症状和健康问题为切入病的情况下只能以主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。点来思考问题。在基层卫生保健服务中,绝大多数病人都是以症状(问题)在基层卫生保健服务中,绝大多数病人都是以症状(问题)而不是疾病就诊,并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病而不是疾病就诊,并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起,往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断,而有些引起,往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断,而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。症状根本就是由于心理、社会因素引起的。全科医学涉及的内容中,常见病多于少见病及罕见病;健康全科
9、医学涉及的内容中,常见病多于少见病及罕见病;健康问题多于疾病;整体重于细胞,这就是全科医学的基本思问题多于疾病;整体重于细胞,这就是全科医学的基本思路。路。为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问题,总括来说:题,总括来说:“常见的疾病经常发生;常见疾病的异常表常见的疾病经常发生;常见疾病的异常表现发生率要远远多于异常疾病的常见表现发生率现发生率要远远多于异常疾病的常见表现发生率”。为了能够做出敏感的诊断,我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现以及并发症和合并症方面的知识。不管怎样,任何症状均可能指示着一种严重
10、的病症,我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中,还要警惕新的问题合并症的发生。以症状学为线索的诊断思路,最适宜在基层医疗保健中使用,已大大取代了传统的诊断方法,成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法,需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。不同的症状反映不同的疾病,一个症状可以在诸多疾病中出现,一个疾病又可产生多种不同的症状。一个症状可能反映多个器官、系统的疾病,继而涉及临床上多个专业科室。所以,沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线,扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首要前提。全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20个症状(占常见症状的75%),应
11、该能够处理最常见的30个症状(占常见症状85%)。全科医疗中常见症状大致为:全科医疗中常见症状大致为:1.1.咳嗽或吐痰;咳嗽或吐痰;2.2.流鼻涕;流鼻涕;3.3.咽痛;咽痛;4.4.发热;发热;5.5.耳朵不适、疼痛、耳鸣;耳朵不适、疼痛、耳鸣;6.6.消化不良;消化不良;7.7.腹痛;腹痛;8.8.腹泻;腹泻;9.9.便秘;便秘;10.10.肩部疼痛;肩部疼痛;全科医疗中常见症状大致为:全科医疗中常见症状大致为:11.腿疼或痉挛;腿疼或痉挛;12.腰背痛;腰背痛;13.胸痛;胸痛;14.皮疹;皮疹;15.皮肤瘙痒;皮肤瘙痒;16.白带增多或瘙痒症;白带增多或瘙痒症;17.月经异常;月经异
12、常;18.眼部疼痛或不适;眼部疼痛或不适;19.心悸;心悸;20.失眠;失眠;全科医疗中常见症状大致为:全科医疗中常见症状大致为:21.头昏或眩晕;头昏或眩晕;22.头痛;头痛;23.便血;便血;24.气短;气短;25.视力降低或视力模糊;视力降低或视力模糊;26.泌尿道症状;泌尿道症状;27.疲劳(乏力);疲劳(乏力);28.体体重减轻;重减轻;29.指(趾)甲问题;指(趾)甲问题;30.局部肿块。局部肿块。1、以评价为手段的溯因思维 评价就是将个人的健康问题根据一定的条件或标准划分到相应的范畴之中,对于全科医师来说,评价的内涵已不再停留在疾病范畴的划分上,而是扩展到健康问题性质或类型的鉴别
13、上。在卫生服务中,维护病人的安全是第一位的,面对病人的主在卫生服务中,维护病人的安全是第一位的,面对病人的主诉和临床症状,首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病诉和临床症状,首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题,这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基人生命的问题,这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功,必须给予高度重视。本功,必须给予高度重视。对于每一种症状都有数种可能的诊断。一般来说,持续了数对于每一种症状都有数种可能的诊断。一般来说,持续了数周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患。换周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患。换句话说,数周内自行消除的症状
14、或者已经持续了几年的症状句话说,数周内自行消除的症状或者已经持续了几年的症状则较少可能由严重的疾病引起。则较少可能由严重的疾病引起。为此常用的方法有危险问题标识法和诊断鉴别分类等,在此为此常用的方法有危险问题标识法和诊断鉴别分类等,在此基础上再结合使用一般鉴别诊断方法。基础上再结合使用一般鉴别诊断方法。标识危险问题标识危险问题 是在疾病鉴别诊断时,根据一定的症状、主诉、是在疾病鉴别诊断时,根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要危险问题病史和其他临床线索判断病人有无重要危险问题的一种很有效的方法,由此决定追加何种必要的的一种很有效的方法,由此决定追加何种必要的检查进行鉴别诊断。
15、检查进行鉴别诊断。表表3列举了在接诊乏力病人时必须考虑的危险问列举了在接诊乏力病人时必须考虑的危险问题,以及相应的临床初步诊断的要点,怀疑有危题,以及相应的临床初步诊断的要点,怀疑有危险情况时需要经正确处理后转诊到相应的上级医险情况时需要经正确处理后转诊到相应的上级医疗机构进行确诊。疗机构进行确诊。诊断鉴别分类诊断鉴别分类 诊断鉴别分类(诊断鉴别分类(diagnostic triagediagnostic triage)指在接诊)指在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前,根据病人时一定要在得出正确的诊断假设之前,根据病史或查体的结果判断病人症状的轻重缓急,随病史或查体的结果判断病人症状的轻
16、重缓急,随即进行相应处理。即进行相应处理。首先,必须认真地根据症状的性质、发作过程、方首先,必须认真地根据症状的性质、发作过程、方式等,区分这些症状是否由紧急的疾病引起的,式等,区分这些症状是否由紧急的疾病引起的,是器质性(结构性)的或是功能性的;是器质性(结构性)的或是功能性的;然后,分辨是急性还是慢性,是重症还是轻症,并然后,分辨是急性还是慢性,是重症还是轻症,并在进行疾病鉴别诊断时注意易漏诊和误诊的问题和在进行疾病鉴别诊断时注意易漏诊和误诊的问题和疾病。疾病。进而,基于诊断鉴别分类来决策是否进行转诊,若进而,基于诊断鉴别分类来决策是否进行转诊,若无需转诊,那是否进行下一步的实验室检查或辅
17、助无需转诊,那是否进行下一步的实验室检查或辅助检查,应做何种检查,应如何着手治疗。检查,应做何种检查,应如何着手治疗。对于一些危险问题的识别来说“如果你想不到它,你就绝不会诊断它。”在鉴别诊断时如何避免丢掉重要的、有可能威胁病人生命的问题呢?一种简便易行的方法是采用“VINDICATE”鉴别诊断法即按照病理学的分类方法将全部疾病分为9组,进行鉴别时以成组疾病纳入或排出来思考问题。否则对于数不清的疾病一头雾水地一个一个地进行考虑是行不通的;依此顺序思考问题亦不会丢掉一大类型的整组疾病。“VINDICATE”是按下列是按下列9组疾病名首字母拼写形成组疾病名首字母拼写形成的:的:(1)循环、血管疾病
18、()循环、血管疾病(vascular disease););(2)炎症()炎症(inflammatory disease););(3)新生物、肿瘤()新生物、肿瘤(neoplasm););(4)退行性变()退行性变(degenerative,deficiency););(5)中毒()中毒(intoxication););(6)先天性疾病()先天性疾病(congenital disease););(7)自身免疫病()自身免疫病(autoimmune disease););(8)创伤()创伤(trauma););(9)内分泌、代谢性疾病()内分泌、代谢性疾病(endocrine disease)。
19、)。健康问题鉴别分类 从症状入手的健康问题;从疾病入手的健康问题;从器官系统入手的健康问题;从行为科学和社会科学方面入手的健康问题:吸烟、酗酒、毒品、家庭暴力、文化低与健康知识缺乏、营养不良、记忆力减退、避孕、早孕 从疾病入手的健康问题:下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病,覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾 病。全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。1.呼吸和耳鼻喉系统:上呼吸道感染(病毒呼吸和耳鼻喉系统:上呼吸道感染(病毒性或细菌性)、过敏性鼻炎、哮喘、慢性性或细菌性)、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎(急性、慢性、浆液阻塞性肺病、耳道炎(急性、慢性、浆液性)、咽
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