基本医疗保险支付方式改革实施方案（示范文本）.docx

1、县基本医疗保险支付方式改革实施方案为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的调节和引导作用，根据*精神，结合我县实际，制定方案如下。一、总体要求（一）指导思想。紧紧围绕深化基本医疗保险支付方式改革目标，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和双向转诊的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，促进医疗资源合理利用，筑牢基金保障底线。（二）基本原则。一是坚持以收定支、收支平衡。在坚持“以收定支、

2、收支平衡、略有结余”的前提下，进行总额预算管理，不断提高医保基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求。二是坚持统筹管理、节余留用。针对县医疗健康总院建立医保基金“打包付费、节余留用”的激励机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促使医疗机构将医保基金从利润向成本控制转变，推动医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。严格杜绝过度医疗和小病大治，通过内部管控促进基层首诊和住院比例，降低二级、三级医疗机构的住院比例。三是坚持三医联动、协调推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。四是坚持医保基金安全。促进制度公平可持续，不断提高人民群众

3、医疗保障水平。医保基金是人民群众的“救命钱”，要严厉打击欺诈骗保行为，构建医保基金监管的长效机制，夯实医保基金长期稳定健康运行的基础。（三）实施范围。本方案适用于县城镇职工和城乡居民基本医疗保险的支付方式改革。（四）主要目标。通过改革医保支付方式，逐步建立与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束机制并重的医疗保险支付制度。2021年起，在加强医保基金预算管理的前提下，全面推行以县域内医疗健康总院“总额打包”为主，按疾病诊断分组分值付费、单病种付费、按人头、按床日付费相结合的的多元复合式医保支付方式。逐步实现县域外三级医疗机构住院人数逐步下降；县域内二级医疗机构住院人数下降（或持续稳定），一级医

4、疗机构住院人数上升；实现医保资金由收不抵支转向收支平衡并走向结余，参保人员实际报销比例逐步提高，实现居民（城镇职工、城乡居民）住院率逐年下降。二、主要任务（一）加强和规范医保基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医保基金收支预算。结合医保基金预算管理，完善总额控制办法并向社会公开，提高总额控制指标的科学性、合理性，推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，医疗保险经办机构定期分析医保基金运行情况，加强医保基金风险管控。（二）积极推进医保支付方式改革。充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导作用，针对不同医疗服务特点，推

5、进医保支付方式分类改革。1.按县域医保（含职工医保和城乡居民医保）参保人员当年度发生的全部门诊及住院医疗的医保统筹费用（含银川市内外以及零星报销产生的门诊统筹、门诊大病、单病种付费、床日付费、人头包干付费、住院、转诊转院等合理医疗统筹费用，下同）纳入总额控制范围，职工生育医疗“人头包干费用”计入控制总额中。采取“总额控制，预算管理，月预结算，年度决（清）算”的方式对健康总院内各医疗机构分别结算，结算资金统一拨付至医疗健康总院独立账户。2.县域内参保人员在医疗健康总院外发生的就医费用及县域外参保人员在县域医疗健康总院发生的医疗费用，由就医地医保经办部门直接结算，按自治区、银川市结算、清算办法进行

6、结算、清算，结算清算金额从给医疗健康总院核定的总额中扣除。3.县医保局与县医疗卫生健康总院签订医保服务协议，明确支付方式相关指标，将基金总额按约定预拨付至县医疗健康总院独立账户，同时县医保局监督县医疗健康总院建立内部基金分配方案，督促其建立符合实际情况、切实有效的方案，确保有效利用医保基金。4.参保人员在医疗健康集团总院内各组成协议医疗机构发生的住院、门诊大病、门诊统筹医疗费用报销标准，按照区市医疗保险现行政策规定执行。参保职工及参保城乡居民医疗保险待遇不受医疗保险经办机构与医疗健康总院结算管理办法的影响。（三）加强协议管理，强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，按照国家、自治区有关

7、医保监督管理办法，利用基本医疗保险两定机构协议管理方式这一重要抓手落实好国家及自治区、银川市关于加强医保基金监管的相关政策、规定。充分利用医保智能监控系统，探索引入“第三方”监管机制，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变。继续巩固医保医师诚信管理成果，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，启动县医保局信用“红黑名单”管理试行办法，进一步推进医疗保障信用体系建设，加强医疗保险服务监管，并将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。（四）完善医疗机构考核机制。医疗保障局要制定切实可行、有效的考核办法（原则上继续执行银川市现行考核办法），进

8、一步明确考核细则及有关考核指标，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，促进医疗质量、医疗安全有效提升。同时保障改革进程中参保人员利益不受损，逐步提高参保人员实际报销比例。重点考核以下11个指标：医保政策范围内住院报销比例、住院自费项目费用占比、次均住院费用增长率、转诊转院率、住院总费用增长率、平均住院率、门诊统筹总费用增长率、门诊统筹次均费用增长率、门诊统筹人次增长率、医保政策知晓率、参保群众满意度。每年对上述指标进行量化考核，考核结果与健康总院年终结算挂钩。（五）协同推进医药卫生体制相关改革。县卫健局要建立县域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相

9、适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长，推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进医疗健康集团内医学检查检验结果互认，减少重复检查，参保患者在医疗集团总院住院期间为诊断病情到上级医院所做检查费用，由医疗集团并入本次住院费报销。医疗健康总院应将医保支付方式纳入本集团绩效考核，规范诊疗行为，做到合理检査、合理治疗、合理用药、合理收费，不得推诿参保群众就医，不得减少医疗服务。要建立效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。三、结算方式医保基金预算坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，结算采用“总额控制，预算管理，月预结算，年度决（清）算”

10、的方式。（一）医保局每年年初制定当年基金预算安排，以基金预算收入为总量，先提取10调剂金，再预算参保人员县域外就医支付医保基金额度，剩余部分“按月预付”打包给医疗健康总院，由总院内部合理分配使用，医保局对医保基金使用效率进行监管，年终考核，根据医疗健康总院完成的医保服务量和服务指标进行计算。（二）经医保局对医疗健康总院医保服务指标考核达标后的医保结余资金，经年度决（清）算后，结余在20%（含20%）以内的，可由医疗健康集团总院根据业务发展需要合理使用，20%以上的部分留用统筹基金；对出现医保基金超支的，若当年县域内基金收入低于近3年平均医保实际支出额的（含参保人员县域外异地就医医保费用），根据

11、全市医保基金运行情况，对缺口部分予以适当调剂；若当年县域内基金收入超过近3年平均医保实际支出额的（含参保人员县域外异地就医医保费用），且出现医保基金超支情况的，医保基金不再进行调剂，由医疗健康总院解决。医疗费用增长率高于国家、自治区规定的公立医院医疗费用平均增幅控制率时，对出现医保基金超支的；医疗健康集团总院（不含总院降低的）各医疗机构当年住院人次比上年住院人次增加的，或医疗健康总院当年住院人次比上年住院人次增加的，对出现医保基金超支的；医保基金不再进行调剂，由医疗健康总院解决。因重大政策调整、影响范围较大的突发公共卫生事件、自然灾害或其他特殊情形等导致医疗费用变化异常的，由县域医保部门与医疗

12、健康总院会同银川市医保经办机构协商提出具体补偿方案，报市医疗保障行政部门，市医疗保障行政部门会同市财政、卫健部门审定后执行。四、组织保障（一）加强部门协作。县医保局牵头推进医疗保险支付方式改革，加强医保基金预算管理，合理规范调整报销政策，严格落实国家、自治区及银川市相关医保支付制度改革政策，推动建立医药服务价格动态调整机制以及以市场为主导的社会医药服务价格形成机制；卫生健康部门要率先推进县域综合医改试点工作，完成卫生健康总院运行机制建设，完善组织和制度保障，建立集团内部网络信息系统，确保医疗保险支付方式改革和县城综合医改工作顺利衔接；发改、财政、人社等部门要加强协作，同步推进县域综合医疗试点改革。（二）加强效果评估。各相关部门要根据各自职能开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。（三）加强宣传引导。医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，各有关部门要根据各自承担的职责加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进协议医疗机构规范医疗行为，引导群众到基层就诊，发挥医保基金的最大使用效率。