医务人员在诊疗活动中应注意的法律问题课件.ppt

1、医务人员在诊疗活动中应注医务人员在诊疗活动中应注意的法律问题（二）意的法律问题（二）广东晋元律师事务所尹智元 律师探讨的问题v处理医疗纠纷法律适用的改变v医疗过错的司法鉴定v病历书写应注意的几个问题v告知义务的充分履行法律适用的变化v侵权责任法2010年7月1日生效，解决了医疗纠纷法律适用和鉴定二元化的问题。1、医疗事故处理条例医疗事故处理条例不再适用处理医疗纠纷案件；不再适用处理医疗纠纷案件；2、统一了医疗过错鉴定，取消了医疗事故鉴定。、统一了医疗过错鉴定，取消了医疗事故鉴定。侵权责任法对医方的影响v一、对医方有利的规定：侵权责任法侵权责任法第第54条：明确了医疗损害责任是以过错责任为主，过

2、错推定责条：明确了医疗损害责任是以过错责任为主，过错推定责任为辅的归责原则。因此，举证责任不再倒置，需要患者一方对医疗行为存在任为辅的归责原则。因此，举证责任不再倒置，需要患者一方对医疗行为存在过错进行举证。过错进行举证。二、对医方不利的规定：侵权责任法侵权责任法第第55条、条、58条：规定了医疗损害的过错推定责任。即只要证明条：规定了医疗损害的过错推定责任。即只要证明医方没有履行如实告知义务，医方没有履行如实告知义务，医方提供的病历存在伪造、篡改情况或提供医方提供的病历存在伪造、篡改情况或提供 的病历不全导致无法鉴定。不管以上行为与损害结果有无因果关系，可以直接的病历不全导致无法鉴定。不管以

3、上行为与损害结果有无因果关系，可以直接推定医方有过错。推定医方有过错。此时证明因果关系的责任又转到医方。有些患方只提出对医疗行为是否有过此时证明因果关系的责任又转到医方。有些患方只提出对医疗行为是否有过错进行鉴定，而不对因果关系和责任程度进行鉴定。这样只要鉴定结论得出医错进行鉴定，而不对因果关系和责任程度进行鉴定。这样只要鉴定结论得出医疗行为存在过错就完成了举证责任，至于是否存在因果关系以及责任程度则留疗行为存在过错就完成了举证责任，至于是否存在因果关系以及责任程度则留给法院进行裁量。给法院进行裁量。医疗过错司法鉴定 广东省高级人民法院对于医疗过错鉴定的规定：广东省高级人民法院对于医疗过错鉴定

4、的规定：1、明确了有鉴定资质的鉴定机构（、明确了有鉴定资质的鉴定机构（2013年名单）年名单）2、提交鉴定的材料要经双方质证、提交鉴定的材料要经双方质证 如医方不能提供病历（包括不全）病历资料内容存在明显矛盾或错误，又不能作出合理解释伪造、篡改、销毁或以其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，按证据规则第2条、75条的 规定处理（推定过错）；3、对鉴定人员有新的要求、对鉴定人员有新的要求 司法鉴定机构应指定2名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学

5、专家。提供咨询的专家应出具书面意见。广东省高院对医疗过错鉴定的规定广东省高院对医疗过错鉴定的规定 4、如有必要可召开损害鉴定听证会、如有必要可召开损害鉴定听证会。应当在听证会7日前将听证会的时间、地点和要求等书面通知当事人，要求其参加听证会并听取意见，同时告知人民法院。5、鉴定人员应该签名。、鉴定人员应该签名。鉴定报告应当由鉴定人员签署姓名和职称，加盖鉴定机构印章，并附鉴定机构资质证书和鉴定人员职称证书或执业证书复印件。司法鉴定机构在鉴定过程中咨询临床医学专家的，还应当在鉴定书中载明专家的姓名、职称和工作单位。6、鉴定人员应当出庭接受当事人质询、鉴定人员应当出庭接受当事人质询 如一方当事人认为

6、鉴定专家的鉴定意见与事实不符或有错误，可以要求其到法庭接受质询，如确有错误，可以申请再次鉴定。病历书写应注意的几个问题 v 病历文书是医疗机构进行管理和科研的重要依据，也是医病历文书是医疗机构进行管理和科研的重要依据，也是医疗纠纷和司法鉴定的客观证据；疗纠纷和司法鉴定的客观证据；v病历文书质量不但反映了医务人员的综合素质，也与医疗纠病历文书质量不但反映了医务人员的综合素质，也与医疗纠纷过错的认定和损害赔偿息息相关。纷过错的认定和损害赔偿息息相关。侵权责任法和 病历书写规范对医方病历的书写提出了更高更严的要求。如存在瑕疵，则有面临被投诉和索赔的风险。医务人员应当转变认识 1、病历从单纯的医学文书

7、向法律文书转变；2、写病历就是写法律证据（打官司就是打证据）病历书写应注意的问题病历书写容易出现的问题：病历书写容易出现的问题：一、字迹潦草、只处置不记录或只记录但不处置（门诊病历尤为突出）一、字迹潦草、只处置不记录或只记录但不处置（门诊病历尤为突出）。存在问题：存在问题：只看病不处置，或只处置不记录，出现问题则容易引发纠纷 案例1：2002年10月26日招某平地跌倒致骨折，伤后到佛山某三甲医院就诊并住院接受治疗，经X光拍片检查发现原告左股骨粗隆下粉碎性骨折的同时，还发现在“股骨颈粗隆部位见一囊性病变。医生对骨折予以处置，但是对于囊性病当时没有记录，后来也没有处置，一年以后病情恶化，其它医院确

8、诊是“恶性淋巴瘤”。病历书写应注意的问题病历书写容易出现的问题：病历书写容易出现的问题：二、病案缺乏完整性、客观性和一致性二、病案缺乏完整性、客观性和一致性 存在问题：有些医生写病历留于形式，出现入院记录、病程记录、医嘱、化验 报告单、收费记录时间和内容不一致的情况，甚至自相矛盾。医疗行为的记录不按时间顺序记录；手术记录和各种风险告知千篇一律，没有特别描述，导致告知不充分。诊疗项目不全、病历内容不全。三、打印病历医务人员没有签名或忘记签名。三、打印病历医务人员没有签名或忘记签名。规定：打印病历必须由医生手写签名，已录入打印并签名的病历不得再修改。存在的问题：门诊病历不提供打印病历给患者；病案中

9、有医务人员遗漏签名的；很多的化验报告单、辅助检查报告单医生没签名。病历书写应注意的问题病历书写容易出现的问题：病历书写容易出现的问题：四、病历修改不符合法律规定四、病历修改不符合法律规定 存在的问题：病历涂画内容多，在错处有划双线，但是没有人签名、没有标注修改的时间。五、五、病程记录不是经治医生签名。病程记录不是经治医生签名。新规定：将“医生签名”修改为“经治医生签名”存在的问题：有些病历是由经治医生的助手或实习医生书写，并由他们代签名，在病案中出现不同的笔迹。六、会诊记录不规范、会诊记录不规范 存在问题：病程记录中有会诊的记录，但没无单独的会诊记录申请单；有些会诊记录没有记录申请会诊医师对会

10、诊意见的执行情况。病历书写应注意的问题病历书写容易出现的问题：病历书写容易出现的问题：七、病历没有在规定的时间内完成。七、病历没有在规定的时间内完成。规范规定病历必须在规定的时限内完成：首次病程记录：入院8小时内 入院记录：24小时内 首次查房记录：入院48小时内 出院记录：出院后24小时 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论记录：死亡后一周内案例分析v案例案例2：2012年9月12日3时产妇陈某到南海某医院产科待产，并在入院告知书上签名选择“先试产，有问题才剖腹产”。7:15人工破膜，羊水度浑浊，且羊水

11、粪染，7:21顺产娩出一男婴，呼吸弱，反应欠佳，肢端紫绀，无肌力。产科予以保暖，气管插管，清理呼吸道，气囊正压辅助呼吸，8:15分转入产科继续抢救。11:21分转佛山妇幼抢救，妇幼诊断：新生儿胎粪吸入综合症；新生儿窒息；代谢性酸中毒；呼吸性酸中毒；23:47分抢救无效宣布死亡。后死者家属起诉南海医院与妇幼。v法院查明的问题：法院查明的问题：南海医院所提供的打印病历大部分没有医生签名；南海医院所提供的打印病历大部分没有医生签名；病历病历记载不一致记载不一致，如：产妇入院记录7:21分顺产一男婴，但临时医嘱单记录为7:53分单胎顺产，而后面又记载7:48分院内会诊BB，7:52分新生儿油浴、呼吸道

12、清理、辐射抢救治疗、气管插管。如：婴儿病历中，出院小结记载入出院时间为：2012年9月12日8:18分、2012年9月12日11:21分。但病程记录中记载的入出院时间为：2012年9月12日8:15分、2012年9月12日9:39分,如：第一次插管的时间病程记录与临时医嘱单不符。:案例分析v 记录医疗行为不按时间顺序记录。记录医疗行为不按时间顺序记录。病历当时只封存了产妇的病历，病历当时只封存了产妇的病历，没有封存婴儿的病历；没有封存婴儿的病历；患方不同意做尸检，火化。患方不同意做尸检，火化。v法院判决：法院判决：南海医院病历存在时间顺序错乱和互相矛盾之处，违反病历南海医院病历存在时间顺序错乱

13、和互相矛盾之处，违反病历记载规范，推定存在过错，承担记载规范，推定存在过错，承担20%的责任（的责任（13.3万元）；患方因不同万元）；患方因不同作病历解剖导致死因无法确定，是本次过错鉴定无法进行，承担举证不作病历解剖导致死因无法确定，是本次过错鉴定无法进行，承担举证不能的后果。能的后果。v此案例给我们的启示：此案例给我们的启示：病案中病程记录、医嘱、辅助检查单和收费记病案中病程记录、医嘱、辅助检查单和收费记录所记载的医疗行为和时间要相一致，作到单证相符；录所记载的医疗行为和时间要相一致，作到单证相符；对于治疗效果对于治疗效果出现异常的病案应尽快整理好，以防患方要求封存时，还没整理好，对出现异

14、常的病案应尽快整理好，以防患方要求封存时，还没整理好，对方不准补记，认为是篡改病历。方不准补记，认为是篡改病历。如患方死亡，医务一定要患方签署如患方死亡，医务一定要患方签署尸体处理意见尸体处理意见，并要求患方是否作病理解剖或死因鉴定，如不配合，并要求患方是否作病理解剖或死因鉴定，如不配合，请医调委、卫生局或公安见证。请医调委、卫生局或公安见证。告知义务的充分履行一、现状：一、现状：1、医师的告知义务与患者的知情同意权相对应。以医院没有履行或没有充分履行告知义务的案件比例越来越多。2、侵权责任法55条规定医方的告知义务，适用过错推定的归责原则，对医方的告知义务提出了更高的要求。但是立法存在不足：

15、对于医师告知的标准和内容不够明确具体。紧急情况医师医师告知的免责义务不明确。违反告知义务产生损害的赔偿标准没有同一标准。告知义务的充分履行v二、常见的告知缺陷二、常见的告知缺陷 1不履行告知义务或只是口头告知；不履行告知义务或只是口头告知；常见的情形常见的情形:未告知可能有风险的医疗措施；顺带手术未告知；手术方式有变化，与告知内容不符合时未再次告知；手术方式有多种选择，未将可替代方案告知患者供其选择，可能影响治疗方案;必要的医疗指导未告知(尤其是骨科案例，告知下地负重活动的时间、功能训练等对功能恢复有很大的影响);自费项目未告知等情形；尸体处理尸体处理无告知无告知 告知义务的充分履行v2、告知

16、文书是格式性的文件，内容千篇一律。v文件内容大部分是罗列可能产生的风险、并发症，对于不同的疾病没有针对性的告知。v3、只签名，没有解释的告知，需要选择的项目没有选择。建议：患者抄写“以上内容，医生已经做了充分的解释，本人已知情以上内容，医生已经做了充分的解释，本人已知情”再签名v4、告知存在重大瑕疵 v 故意夸大手术效果、虚夸医院的医疗水平、设备和技术能力，隐瞒手术风险等。告知义务的充分履行 三、充分告知的内容：三、充分告知的内容：目的：要让患者成为是医疗活动的最终决定者。医务人员都应当向其告知的内容包括但不限于:v (1)患者的病情包括疾病诊断、病情分析、检查结果、目前状况、疾病预后、注意事

17、项;v (2)拟实施的医疗措施(包括检查和治疗)的适应证、禁忌证，可能出现的副作用、并发症；实施某项医疗措施期待目的和效果评价等;v (3)医方还应向患方交待替代的医疗方案。侵权责任法提到的替代医疗方案是对医务人员告知义务的新要求，特别要引起大家的重视。这就要求医方根据患者实际情况，向患方提出可考虑的诊疗方法，并作必要的解释说明，由患方权衡利弊，让其在充分知情的情况下，结合自身条件，做出理性的选择，这是对告知义务提出的更高层次的要求。告知义务的充分履行充分告知的内容：充分告知的内容：v (4)医务人员应将医疗风险充分向患者交待。告知医疗风险要全面、要医务人员应将医疗风险充分向患者交待。告知医疗

18、风险要全面、要有重点、针对不同患者要有不同的特点和针对性，不能千篇一律。特别有重点、针对不同患者要有不同的特点和针对性，不能千篇一律。特别严重的医疗风险还要告知患方发生风险的几率以及必要的防范措施、防严重的医疗风险还要告知患方发生风险的几率以及必要的防范措施、防范预案。范预案。v (5)特殊情况涉及医方设备条件、技术能力、经验等不足以满足疾病诊特殊情况涉及医方设备条件、技术能力、经验等不足以满足疾病诊疗需要的，应当向患方介绍。疗需要的，应当向患方介绍。v (6)产生纠纷时的处理产生纠纷时的处理:对可疑药品、器械、血制品应告知封存，对死对可疑药品、器械、血制品应告知封存，对死因不明或者死因有疑义

19、的应当告知尸检等。因不明或者死因有疑义的应当告知尸检等。案例分析 案例案例4：陈女士因“卵巢囊性畸胎瘤”接受某医院的手术治疗。术前，签定了手术自愿书注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性则有切除子宫可能”。手术中医院认为右侧卵巢瘤恶性可能性大，并联系作快速病理，但在未能作快速病理的情况下，实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、病灶切除术”。术后，患方认为医院所做的手术超出范围，切除子宫双侧附件是不正确的，导致了陈女丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，给患者生理、生活各方面造成严重影响案例分析v 法院认定：法院认定：某医院在决定为陈女士进行剖腹探

20、查术时，虽然与其家属签定的手术自愿书附注第4项注明：术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能。某医院在手术中在未有病理回报的情况下，切除陈女士的子宫符合医患双方约定。但是某医院在未将切除双侧卵巢可能引起的严重后果告知陈女士及其家属的情况下，并且在未取得患者及家属的书面同意时擅自将陈女士的双侧卵巢、双侧输卵管及大网膜全部切除，导致了陈女士丧失女性第二性征，终生依赖药物维持女性第二性征的严重后果，某医院的行为侵犯了陈女士的知情权和自主决定权，某医院的行为符合民法侵权之债的法定构成要件，某医院应当依法对陈女士进行赔偿。判决某医院给付陈女士精神损害抚慰金20000元；赔偿陈女士伤残补

21、助费、继续治疗费、误工费及护理费等合计138682.35元。案例分析v案例案例5：:2007年，产妇冯某4：00进高明某医院待产，当时只有一值班护士接待，当值护士记录患者主诉时只记录了“下腹胀痛4小时伴呕吐一次收住院，”一句话，漏掉了病人其它重要的主诉：出现不规则宫缩，有恶心、呕吐、呼吸急促现象，胎鉴时产妇的肚皮硬如木板，且产妇出现烦躁不安的情况。没有医生给其作任何检查。护士只是给其作吸氧和胎监，发现胎儿胎心基线不正常，没有及时向医生汇报，5:30开始胎心消失才报告值班医生。由于住院值班医生没有给患者作检查和B超值班医生擅离职守达1个小时，导致各项检查无法及时实现，导致胎盘早剥不能及时发现，导致胎儿在宫内长时间缺氧死亡。由于没有及时给产妇进行剖宫取胎，让产妇从4时开始到7时14分开始作手术出血达3个多小时，这又是导致子宫胎盘卒中的根本原因。v 医院拟对患者进行子宫切除时，只是在“剖腹产手术同意书”后加上“需子宫切除”让患方签名，就疾病的诊断、拟进行手术名称、方案、后果、可以出现的并发症及副作用等情况没有告知患方，后发现将子宫附件也一并切除。案例分析v广东省医学会鉴定：1、护士替代医生，2、病历书写不规范（做B超和各项生化检查的时间病程记录与医嘱单自相矛盾），3、没有履行告知义务；4、胎儿的死亡与产妇的损害与医疗行为存在因果关系，构成二级甲等医疗事故。