问诊及病历书写课件.ppt

1、问诊、病史采集问诊、病史采集 Inquiry and History Taking 成都医学院成都医学院临床技能中心临床技能中心 陈登榜陈登榜1 1、诊断疾病的第、诊断疾病的第1 1 步（无名氏昏步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）迷无陪人病人就诊难度）2 2、资料齐全：正确诊断，否则误、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）诊（急腹症、宫外孕月经史）3 3、“五指五指”理论：美国学者理论：美国学者HareyHarey 提出诊断疾病提出诊断疾病5 5过程过程 1 1、一般项目：、一般项目：姓名姓名 民族民族 年龄年龄 职业职业 性别性别 入院日期入院日期 婚否婚否 病史叙述者病史叙

2、述者 籍贯籍贯 住址住址 提醒：提醒：（1 1）婚否：根据不同年龄采用不同）婚否：根据不同年龄采用不同问法问法 青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？（2 2）职业：应问具体职业，排除职）职业：应问具体职业，排除职业病业病 2 2、主诉（、主诉（Chief complaintChief complaint）：）：（1 1）出现到就诊时间最明显的体出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压征：心脏杂音，高血压 （2 2）最主要的症状：气促、咳嗽最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿浮肿 判断主诉书写正误：判断主诉书写正误：发热发热3天，咳嗽天，咳嗽1月月关

3、节痛关节痛10年，心悸年，心悸5年，双下肢水肿年，双下肢水肿糖尿病糖尿病3年年反复上腹痛反复上腹痛2年，黑便年，黑便1天天 注意：注意：（1 1）1-21-2句话扼要概括：活动后句话扼要概括：活动后气促气促X X年，加剧年，加剧X X月月 （2 2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3 3）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致 3 3、现病史：、现病史：History of present illnessHistory of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。生、发展及演变。

4、包括：（包括：（1 1）起病情况：）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：起病时间：急症、危症，精确到分、小时急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年慢性病以年 月，越具体越好月，越具体越好 （2 2）病因与诱因：）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，感染发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：上感上感肺炎属病因；肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重诱因诱因 大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出胃出

5、血穿孔血穿孔 病因与诱因：病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。饮食等）。例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、血压病

6、人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。（3 3）主要症状的特点：）主要症状的特点：主要症状出现的部位：主要症状出现的部位：心前区痛心前区痛心绞痛心绞痛 右上腹痛右上腹痛肝脏疾患肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛 （心、肾结石）（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续时间：心绞痛（阵发）肝炎，脓肿（持续）肝炎，脓肿（持续）有无放射：胆囊炎（右肩部），心有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧

7、痛（肠穿孔、程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。冷，刺激食物加重，进食缓解。例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于不会短语于1 1分钟，不会超过分钟，不会超过1515分钟，休息或者含服分钟，休息或者含服硝酸甘油后硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解,不会超过不会超过5 5分钟。分钟。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位如果胸痛部位局限，与深

8、呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，胸痛广泛，“前胸前胸”连者连者“后背后背”，每次持续数小，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。（4 4）病情发展与演变：）病情发展与演变：主要症状的变化：主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长时间延长 下肢浮肿，全身浮肿，腹水下肢浮肿，全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：是否有新

9、症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰浮肿少尿无尿：肾衰 （4 4）病情发展与演变：）病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，

10、第一次下地或者绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。塞的可能性。（5 5）伴随症状：主要症状以外）伴随症状：主要症状以外的症状的症状 用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：腰痛伴尿频、尿急：腰痛伴尿频、尿急：尿路感染尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石尿路结石 判断有无并发症：判断有无并发症：慢性上腹痛慢性上腹痛 黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血发热、咳嗽发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜 （6 6）诊治经过：发病到就诊时接）诊治经过：发病到就诊时

11、接受的诊治受的诊治 做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。仅供参考，不可照搬原诊断。（7 7）起病来的精神体力，饮食睡眠）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。取何种饮食。患者女性，患者女性，2727岁岁 主诉：产后双下肢疼痛主诉：产后双下肢疼痛2121天，间歇性头痛天，间歇性头痛1515天，左上下肢及全身发作性抽搐天，左上下肢及全身发作

12、性抽搐7 7天。天。现病史：患者现病史：患者2121天前顺产一女婴，产后除双天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，下肢痛外无其它不适，3 3天后双颞部刀割样疼痛，天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续无呕吐及头晕，持续3 3天后缓解。随后又感双下天后缓解。随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 9天后下午天后下午8 8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救1010分分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。男性，男

13、性，5656岁，岁，“腹痛腹痛4 4天，加重天，加重6 6小时小时”入院前入院前4天进食午餐后天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现天前出

14、现白色陶土样大便。入院前白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。4 4、既往史：、既往史：平素健康状况：平素健康状况：良好良好 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 无无 有有 外伤史外伤史 手术史手术史 注意：注意：过去患的疾病为本次相过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎肾炎 过去患的疾病为本次不同：过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压归既往史，如肺炎与高血压 询问询问传染病史应列出具体疾病，病人对某传染病

15、史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。些疾病是否传染病不清楚。5 5、系统回顾（、系统回顾（Systems reviewSystems review）包括：呼吸、循环、消化、泌尿、包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经以往出现的症状，记述时间、经过过。(1)1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。胸痛、呼吸困难

16、等症状。咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。盗汗和发热等。系统回顾系统回顾（Review of systems)Review of systems)(2)(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、

17、呼吸困难、水肿等。呼吸困难、水肿等。胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。动脉硬化等病史。系统回顾系统回顾（Review of systems)Review of syste

18、ms)(3)3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等间，有无规律性及放射部位，与饮食

19、、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。系统回顾系统回顾（Review of systems)Review of systems)4)4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。水肿、出血等。

20、(5)(5)、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。况。系统回顾系统回顾（Review of systems)Review of systems)(6)6)、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多

21、尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。后大出血，发育是否正常等。(7)(7)、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。(8)(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿

22、痛、运动障碍、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。系统回顾系统回顾（Review of systems)Review of systems)6 6、个人史（、个人史（Personal historyPersonal history）出生地，职业，冶游史，吸烟约出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，年，平均平均 支支/日，戒烟日，戒烟 年，嗜酒约年，嗜酒约 年，年，平均平均 ml/ml/日，其它。日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。其他科视病情。7 7、婚姻史：结婚年龄

23、，配偶健康、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况状况 8 8、月经及生育史：初潮，每次持、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，次，顺产，顺产，胎，流产，胎，流产，胎，早产，胎，早产，胎，胎，死产，死产，胎，难产及病情。胎，难产及病情。记录格式：记录格式：行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄 月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间末次月经时间（LmpLmp）或绝经年）或绝经年龄龄 9 9、家族史（注意与患者现病有关、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同的

24、遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因 ）母）母（健在，患病，已故，死因（健在，患病，已故，死因 ）兄弟）兄弟姐妹，子女及其他。姐妹，子女及其他。4 4、根据病人不同文化程度，采用、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。问诊语言。5 5、让病人陈述，不随意打断，但、让病人陈述，不随意打断，但需引导。需引导。6 6、危重病人或问诊过程中出现危、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。症，先抢救。总总 结结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据

25、此资料归纳书写，形成病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊诊必须具备必须具备五个基本要素五个基本要素 即：即：静听静听（AuditionAudition）评价评价（EvaluationEvaluation）询问询问（InquiryInquiry）观察观察（ObservationObservation）理解理解（UnderstandingUnderstanding）可分别由英语元音字母可分别由英语元音字母AEIOUAEIOU代表代表A.A.诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述B.B.判断各种资料的相关关

26、系及其判断各种资料的相关关系及其 重要性重要性C.C.询问出完整的史料，抓住重点，深入询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询，追询，尽量引证核实尽量引证核实D.D.观察病人的面容表情、姿势，注意体观察病人的面容表情、姿势，注意体 语语 领会病人关注的问题，对疾病的看法及领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等对诊断、治疗的期望等 五、疾病的诊断步骤五、疾病的诊断步骤 循证循证 (一一)搜集资料搜集资料 1 1、资料的真实、系统、完整、资料的真实、系统、完整 （1 1）主诉：为疾病列出了大范围、）主诉：为疾病列出了大范围、系统系统 （2 2）现病史：为具体疾病的诊断提）现病史：为

27、具体疾病的诊断提供依据供依据 （3 3）体查：寻找异常体征）体查：寻找异常体征 （4 4）实验资料：证实自己初步判断）实验资料：证实自己初步判断 五、疾病的诊断步骤五、疾病的诊断步骤 循证循证 (二二)综合、归纳分析资料：病历摘综合、归纳分析资料：病历摘要。要。（1 1）实是求是，尊重客观。）实是求是，尊重客观。（2 2）“一元化一元化”原则，能用一种疾原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。病解释，不要列入多种疾病。（3 3）先考虑常见病，后考虑少见病。）先考虑常见病，后考虑少见病。（4 4）先考虑器质性病，再考虑功能）先考虑器质性病，再考虑功能性疾性疾 病，以免耽误治疗。病，以免耽误治疗

28、。（5 5）先考虑可治性疾病，后考虑不）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。可逆性疾病。五、疾病的诊断步骤五、疾病的诊断步骤 循证循证 (三三)作出初步诊断：作出初步诊断：急、门诊急、门诊 治疗治疗 住院住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断断，最后诊断出院诊断出院诊断完整的诊断包括：完整的诊断包括：病因诊断病因诊断 可能的致病原因可能的致病原因 风心病风心病 慢性肾小球慢性肾小球 病理诊断病理诊断 有何结构异常有何结构异常 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变病生（功能）诊断有何功能改变 心衰心衰3 3级级 肾功能不全，氮质血症期肾功能不全，氮质血症期 并发症诊断并发症诊断 心肌炎并阿斯综合症心肌炎并阿斯综合症 流行性腮腺炎并脑膜炎流行性腮腺炎并脑膜炎