膝关节的物理检查课件.ppt

1、10/29/2022费琦整理1膝关节骨科专科检查 10/29/2022费琦整理2膝关节概述 身体中身体中最大和最复杂最大和最复杂的关节的关节 组成部分组成部分:胫股关节胫股关节髌股关节髌股关节 易受影响以至损害易受影响以至损害承受力量承受力量在两者中间的杆力量在两者中间的杆力量10/29/2022费琦整理3膝关节解剖-股骨的解剖外上髁内上髁10/29/2022费琦整理4膝关节解剖-股骨的解剖 内侧股骨与外侧部股骨的骨节有不同的曲率半径 内侧的股骨髁比外侧略狭窄内侧外侧10/29/2022费琦整理5膝关节解剖-胫骨的解剖 胫骨高处是胫骨嵴胫骨高处是胫骨嵴 前交叉和后交叉前交叉和后交叉-膝稳定韧带

2、膝稳定韧带 两侧为圆形的平台两侧为圆形的平台 髌骨韧带连接在胫骨结节髌骨韧带连接在胫骨结节胫骨嵴胫骨嵴胫骨的结节胫骨的结节附着滑膜附着滑膜胫骨关节的表面胫骨关节的表面内侧的面内侧的面)胫骨的关节表面胫骨的关节表面(外侧部面外侧部面)10/29/2022费琦整理6膝关节解剖-胫骨的解剖 外侧平台是球性外侧平台是球性 内侧平台是凹的内侧平台是凹的 中间的间隔使其稳定中间的间隔使其稳定 胫骨端后倾角胫骨端后倾角 3 3到到1515内侧外侧10/29/2022费琦整理7膝关节解剖-髌骨的解剖 直径直径:30-55mm:30-55mm 厚度厚度:19-26mm:19-26mm 两面凹的关节软骨有两面凹的

3、关节软骨有4-5mm4-5mm厚厚外侧外侧内侧内侧正中的垂直正中的垂直的背脊的背脊10/29/2022费琦整理8膝关节解剖-半月板 维持膝承重的维持膝承重的60%60%在在股骨旋转、膝弯曲和伸直时移动股骨旋转、膝弯曲和伸直时移动外侧外侧:上移上移12mm12mm内侧内侧:移动移动4-5mm4-5mm腓骨小头韧腓骨小头韧带带外侧半外侧半月板月板髌下脂肪髌下脂肪后交叉韧带后交叉韧带滑膜滑膜前交叉韧带前交叉韧带髌骨韧带髌骨韧带10/29/2022费琦整理9膝关节解剖-十字韧带 提供前提供前-后和中部稳定后和中部稳定 互相作用有互相作用有内侧和外侧内侧和外侧（MCL/LCLMCL/LCL）韧带）韧带

4、控制控制运动运动 在屈曲时在屈曲时ACLACL是几乎是几乎垂直地平线和垂直地平线和PCLPCL10/29/2022费琦整理10膝关节解剖-前交叉韧带 发起在股骨髁间窝内侧的发起在股骨髁间窝内侧的切迹切迹 胫骨的前面胫骨的前面-内内.组成三组纤维组成三组纤维ACL10/29/2022费琦整理11膝关节解剖-后交叉韧带 发起股骨髁间窝后内发起股骨髁间窝后内侧侧 胫骨嵴中后侧延长到胫骨嵴中后侧延长到胫骨的后下方胫骨的后下方 组成四组纤维组成四组纤维 管理管理膝的屈曲膝的屈曲PCL10/29/2022费琦整理12膝关节解剖-侧方韧带 提供横向提供横向 转动的稳定转动的稳定-稳定膝稳定膝,在弯曲松弛在弯

5、曲松弛-允许膝到旋转允许膝到旋转外侧副韧带内侧副韧带10/29/2022费琦整理13膝关节解剖-外侧副韧带 发起在外侧部股骨的上发起在外侧部股骨的上髁髁 向下连接腓骨头向下连接腓骨头 无半月板和关节囊附着无半月板和关节囊附着10/29/2022费琦整理14膝关节解剖-内侧副韧带 宽并呈扇形宽并呈扇形 起源于内侧股骨髁的上髁起源于内侧股骨髁的上髁 远端与胫骨内上端镶嵌远端与胫骨内上端镶嵌4-5cm4-5cm 由由两束两束组成组成:-前面方前面方:与关节囊不相连与关节囊不相连 -后面方后面方:与内侧半月板和关节囊相附着与内侧半月板和关节囊相附着10/29/2022费琦整理15膝关节解剖下肢力线 股

6、骨解剖轴股骨解剖轴 股骨近端至股骨远端的股骨近端至股骨远端的 髓腔中轴线髓腔中轴线 股骨机械轴股骨机械轴股骨头中心到膝关节中心股骨头中心到膝关节中心173175股骨解剖轴股骨解剖轴股骨机械轴股骨机械轴10/29/2022费琦整理16膝关节解剖下肢力线HKAHKA轴轴股骨头中心股骨头中心-膝的中心膝的中心-踝踝的中心的中心 这不是平行中线这不是平行中线,与垂直与垂直线的大约形状有线的大约形状有3 3角角310/29/2022费琦整理17膝关节解剖下肢关节对线 膝的膝的生理学是外翻的生理学是外翻的:胫骨与股骨不形成直的线胫骨与股骨不形成直的线 是钝角的形状是钝角的形状170170到到175175,

7、平均存在平均存在173173 内翻（弓形腿）内翻（弓形腿）=向中线（踝）向中线（踝）外翻（外翻（X X形腿）形腿）=远离中线（踝）远离中线（踝）正确的力线正确的力线=机械轴机械轴10/29/2022费琦整理18膝关节疾病诊断全面体检一般检查一般检查+骨科专科检查骨科专科检查辅助检查辅助检查病史10/29/2022费琦整理19一般检查（略）10/29/2022费琦整理20 膝关节骨科专科体检方法 望诊 （Inspection）触诊 （Palpation）听诊 （Auscultation）运动 （Motion)量诊 （Measurement）特殊检查(Special examination)10/

8、29/2022费琦整理21望诊 Inspection 望诊是重要的第一步皮肤畸形肌肉肿胀 肿物10/29/2022费琦整理22望诊-皮肤 皮肤发红炎症 皮下组织血管怒张骨肉瘤 皮肤有窦道关节结核 皮肤色素沉着长期中药热敷熏洗10/29/2022费琦整理23望诊-畸形 下肢轴线从髂前上棘到第一、二趾之间作直线，此线通过假骨中点即为正常 幼儿34岁前生理性内翻，后逐渐消失 成年男性可有1-10度生理外翻，女性可有10度以上的生理外翻 膝外翻 膝内翻佝偻病 炎症 外伤等 骨折畸形愈合10/29/2022费琦整理24望诊-肌肉 股四头肌的萎缩膝关节器质性病变10/29/2022费琦整理25望诊-肿胀

9、和健侧对比 全膝关节肿胀风湿、类风湿关节炎、早期关节结核 局部肿胀滑囊囊肿 膝关节梭形肿胀 膝眼凹陷消失关节结核中晚期10/29/2022费琦整理26望诊-肿物 软组织肿物膕窝囊肿 半腱肌囊肿 股二头肌囊肿 半月板囊肿 骨性肿物外生骨软骨瘤 骨巨细胞瘤 骨肉瘤10/29/2022费琦整理27触诊 关节积液关节积液 滑膜肥厚滑膜肥厚压痛点压痛点 膝部肿物膝部肿物10/29/2022费琦整理28触诊 palpation 关节积液 浮髌试验阳性：患者平卧，膝关节肌肉放松自然伸直，检查者一手轻轻挤压髌上囊，使关节液全部进入关节腔内，此时用另一只手的示指尖点压髌骨，即能感到髌骨撞击股骨髁后向上浮起回弹。

10、滑膜肥厚：慢性非特异性滑膜炎 晚期膝关节结核 色素沉着性绒毛结节滑膜炎 10/29/2022费琦整理29触诊 palpation压痛压痛 根据局部解剖，结合压痛点部位来协助判断病根据局部解剖，结合压痛点部位来协助判断病变变 髌韧带两旁（膝眼）：髌下脂肪垫增厚 脂肪垫炎 内外关节间隙压痛：半月板周围炎半月板损伤 内外侧副韧带区压痛：副韧带炎 副韧带损伤破裂 完全放松，把髌骨推向内侧或外侧后，轻触髌骨内外关节面，如有疼痛：髌骨软化 股骨下端、胫骨上端压触痛：恶性骨肿瘤 骨脓肿 胫骨结节骨筋炎压痛压痛10/29/2022费琦整理30触诊palpation-膝部肿物 囊肿 半月板囊肿 膕窝囊肿 肿瘤

11、股骨下端和胫骨上端骨肿瘤 游离体 10/29/2022费琦整理31听诊 Auscultation 关节弹响关节弹响 膝关节伸屈时出现低沉弹响声及弹跳感：盘状半月板或半月板损伤时 骨性关节炎或关节内有游离体时亦会出现绞锁、弹跳及摩擦弹响声10/29/2022费琦整理32膝关节运动学 膝固定的中心膝固定的中心,它是旋转轴和横向的运动它是旋转轴和横向的运动 屈曲初期屈曲初期股骨在胫骨上滑动股骨在胫骨上滑动,形成胫骨与屈曲一致的向内旋转形成胫骨与屈曲一致的向内旋转 膝旋转和滑动共同发生的初期形成膝旋转和滑动共同发生的初期形成不完全稳定，逐渐达到稳定不完全稳定，逐渐达到稳定10/29/2022费琦整理3

12、3膝关节运动学-股骨后方滚动 股骨的后滚动-受约束于后十字韧带.弯曲增加PCL拉股骨向后，直到胫骨ACL变紧和防止股骨发生过远的运动弯曲的10-15 时，内侧髁首先后滚弯曲的20 外侧髁后滚10/29/2022费琦整理34膝关节运动学-膝关节弯曲 弯曲活动度弯曲活动度:髋伸直髋伸直:120120髋屈曲髋屈曲:140140 被动的弯曲被动的弯曲:160:160 弯曲是旋转的唯一可能弯曲是旋转的唯一可能:在在9090 弯曲的弯曲的:4040 外侧外侧 /30/30 内侧内侧在在3030 弯曲的弯曲的:3030 外侧外侧10/29/2022费琦整理35膝关节运动-膝关节活动度步行:0-67 攀登楼梯

13、:0-83下楼梯:0-90 坐下:0-93 系鞋:0-106 举起物体:0-117140160 120 10/29/2022费琦整理36量诊 Measurement 下肢长度测量:绝对长度 相对长度 下肢周径测量：同一测量水平 两侧对比 角度测量：膝关节活动度-屈伸屈伸10/29/2022费琦整理37特殊检查特殊检查 半月板检查半月板检查 十字韧带检查十字韧带检查 侧副韧带检查侧副韧带检查10/29/2022费琦整理38特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 麦氏征麦氏征(McMurray(McMurray试验试验)半月板挤压试验半月板挤压试验 膝关节过伸试验膝关节过伸试验 蹲走试验蹲走试验

14、ApLeyApLey试验试验(研磨试验研磨试验)Timbrill-FisherTimbrill-Fisher试验试验 半月板重力试验半月板重力试验 福齐征福齐征(Fouche(Fouche征征)第一斯坦曼征第一斯坦曼征(第一第一SteinmannSteinmann征征)第二斯坦曼征第二斯坦曼征(第二第二SteinmannSteinmann征征)10/29/2022费琦整理39特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 一手握住患侧足，另一手置于关节间线一手握住患侧足，另一手置于关节间线,极度屈曲膝关极度屈曲膝关节节 如果要检查如果要检查内侧半月板，内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，则先极度屈曲膝关节

15、，外旋外旋患侧足并患侧足并同时施以内翻应力，同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后内侧半月板后1/31/3的损伤的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝9090时出现膝关节时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，内侧的疼痛和弹响，则说明则说明内侧半月板中内侧半月板中1/31/3的损伤的损伤 如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外

16、侧半月板后间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/31/3的损伤，的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝9090时出现膝关节时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/31/3的损伤。的损伤。麦氏征麦氏征(McMurrayMcMurray试验试验)10/29/2022费琦整理40特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 膝关节膝关节轻度屈曲位轻度屈曲位 小腿外旋、外翻并挤压，渐伸直膝关小腿外旋、外翻并挤压，渐伸直膝关节在某一位置引起明显疼痛，即证明节在某一位置引起明显疼痛，即证明有有外侧半月扳损伤外侧半月扳损伤 在内旋、内

17、翻并屈膝挤压时，可检查在内旋、内翻并屈膝挤压时，可检查内内侧半月板有无损伤侧半月板有无损伤半月板挤压试验半月板挤压试验10/29/2022费琦整理41特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 被动使膝关节过伸位 一侧关节间隙某一位置出现疼痛，说明半月板软骨破裂处受到挤压或牵拉 如膝关节后方疼痛，有可能是后关节囊或膕斜韧带损伤。膝关节过伸试验膝关节过伸试验10/29/2022费琦整理42特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 检查检查确定半月板后角有无损伤确定半月板后角有无损伤 病人下蹲学走鸭步，行走时不断变换方病人下蹲学走鸭步，行走时不断变换方向，或左或右。病人如能很好的完成这向，或左或右。病人

18、如能很好的完成这些动作，可排除半月扳后角损伤。些动作，可排除半月扳后角损伤。如行走时因疼痛不能充分屈曲膝关节，如行走时因疼痛不能充分屈曲膝关节，并蹲走过程出现响声及膝部疼痛不适，并蹲走过程出现响声及膝部疼痛不适，为蹲走试验阳性为蹲走试验阳性 本试验本试验仅适用于青少年仅适用于青少年蹲走试验蹲走试验10/29/2022费琦整理43特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 病人俯卧位屈膝90度，检查者双手握病人的踝足部，向下用力加压，并同时作内旋或外旋运动，使股骨与胫骨关节靠紧并发生磨擦 如有疼痛，则证明有半月板损伤或关节软骨损伤 此后，向上提拉小腿，并同时内外旋运动，如果外旋疼痛提示外侧副韧带损伤

19、ApLey试验(研磨试验)10/29/2022费琦整理44特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 病人双足下垂坐于床边病人双足下垂坐于床边 检查者用拇指压在关节间隙的前侧方相检查者用拇指压在关节间隙的前侧方相当于半月板处作触诊。另一手旋转病人当于半月板处作触诊。另一手旋转病人小腿，反复活动小腿，反复活动 如触及有肿物移动并引起疼痛，提示为如触及有肿物移动并引起疼痛，提示为半月板损伤半月板损伤Timbrill-FisherTimbrill-Fisher试验试验10/29/2022费琦整理45特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 主要检查膝关节盘状半月板 膝关节盘状半月板以外侧多见，故令病人取患

20、侧卧位。病侧贴近床面，大腿下垫一枕头，使腿离开床面，嘱病人自然伸屈活动膝关节。此时在重力作用下，内侧关节间隙增大，外侧关节间隙受到挤压，如有盘状半月板，则有弹拨音响和疼痛。同样方法再作反方向的侧卧检查。半月板重力试验半月板重力试验10/29/2022费琦整理46特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 病人仰卧，患侧髋、膝关节完全屈曲 检查者一手放在关节间隙处触诊，另一手握足跟部作小腿大幅度环转运动。内旋环转检查内侧半月板，外旋环转检查外侧半月板。同时渐伸直膝关节至微屈位为止。如果到一定角度时触得粗响声，表示后角有破裂；低浊声，表示为半月板内缘薄条撕裂。福齐征福齐征(Fouche(Fouche征

21、征)10/29/2022费琦整理47特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 不同角度屈膝并内或不同角度屈膝并内或外旋转小腿时，在患外旋转小腿时，在患侧出现疼痛，则说明侧出现疼痛，则说明半月板损伤半月板损伤第一斯坦曼征第一斯坦曼征(第一第一SteinmannSteinmann征征)10/29/2022费琦整理48特殊检查特殊检查-半月板检查半月板检查 伸膝时，在膝关节 间隙有压痛，并随 屈膝的过程压痛点 向后移动，说明半 月板前角损伤的可 能性大第二斯坦曼征第二斯坦曼征(第二第二SteinmannSteinmann征征)10/29/2022费琦整理49特殊检查特殊检查-十字韧带检查十字韧带检查前

22、后抽屉试验仰卧位Lachman试验仰卧位或坐位10/29/2022费琦整理50特殊检查特殊检查-十字韧带检查十字韧带检查 前抽屉试验前抽屉试验：屈膝屈膝9090，检查者坐于患侧足上以使其固定，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；在中立位，主要检张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；在中立位，主要检查前交叉韧带；在外旋位，内侧韧带结构紧张，

23、主要检查内侧韧查前交叉韧带；在外旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。带结构和前交叉韧带。后抽屉试验：后抽屉试验：检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后小腿近段向后推移。在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构，在中立位，主要检查后交叉韧带，交叉韧带和和内侧韧带结构，在中立位，主要检查后交叉韧带，在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。韧带。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方

24、法。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。前后抽屉试验前后抽屉试验10/29/2022费琦整理51特殊检查特殊检查-十字韧带检查十字韧带检查 LachmanLachman试验就是屈膝试验就是屈膝3030的前抽屉试验的前抽屉试验，有，有三种三种不同不同的检查方法。的检查方法。对于对于瘦小的患者瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；对于对于大腿较粗大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，仰卧，检查

25、者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；再用一手自上固定大腿进行检查；如果患者如果患者非常肥胖非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约者坐于检查台边，屈膝约3030，检查者用双膝部固定，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。以前两种最为准确以前两种最为准确Lachman

26、Lachman试试 验验10/29/2022费琦整理52特殊检查特殊检查-侧方不稳定侧方不稳定 侧方应力试验侧方应力试验病人仰卧，膝关节完全伸直和屈膝病人仰卧，膝关节完全伸直和屈膝2020度位，检查者一手固定踝部，另度位，检查者一手固定踝部，另一一 手置于膝的外侧（内侧）做被动的膝外翻（内翻）动作，病人出手置于膝的外侧（内侧）做被动的膝外翻（内翻）动作，病人出现膝外翻（内翻）现象或膝内侧痛即为阳性现膝外翻（内翻）现象或膝内侧痛即为阳性膝关节内外侧侧方不膝关节内外侧侧方不稳定稳定屈膝屈膝2020膝关节内侧不稳膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定而完全伸膝位稳定单纯内侧副韧单纯内侧副韧带损伤带损伤屈膝屈膝2020位和完全伸膝位膝关节位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳内侧均不稳整个内侧复合整个内侧复合结构损伤结构损伤屈膝屈膝2020膝关节外侧不稳膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定而完全伸膝位稳定髂胫束、外侧副韧带髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤和外侧关节囊韧带损伤屈膝屈膝2020位和完全伸膝位膝关节位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳外侧均不稳整个外侧复合结构损整个外侧复合结构损伤伤严重膝关节内外侧不稳严重膝关节内外侧不稳可能包括交叉韧带损伤可能包括交叉韧带损伤10/29/2022费琦整理53