膀胱输尿管反流解析课件.ppt

1、膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称vesicoureteral reflux,VUR 缩写缩写VUR别名别名膀胱输尿管回流；膀胱输尿管回流现象；膀胱输尿管返流类别类别泌尿外科/泌尿生殖系先天性畸形/泌尿系先天性畸形/输尿管异常ICD号号Q62.7概述概述 膀胱输尿管反流是指由于先天性或后天性的原因而使输尿管膀胱壁段失去了抗反流的作用，当尿流积聚或逼尿肌收缩而膀胱内压力增高时，尿流从膀胱内倒流入输尿管甚至肾盂内。这些原因包括膀胱输尿管连接部活瓣作用先天性不全或继发于尿路梗阻及神经源性膀胱功能障碍。流行病学流行病学 在成人和没有泌尿系统症状的小儿中，膀胱输尿管反流

2、的发生率很低，只有0%2%。总的发病率10%。Sargent(2000)复习了250篇论文，认为在没有尿路感染的患儿中VUR的发病率为17.2%。而在有尿路感染的小儿中的发病率为20%50%。发病率与年龄有关，产前检查发现VUR的发病率为37%、婴儿期若有尿路感染特别易发生反流，随年龄增大黏膜下段输尿管延长，其长度与直径的比例增加，活瓣作用加强，反流的发生逐渐减少。流行病学流行病学其发病率的变化为：1岁为70%、4岁为25%、12岁为15%、成人则为5.2%。病因病因 1.黏膜下段输尿管纵形肌纤维有缺陷 致使输尿管外移，黏膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力。正常黏膜下段输尿管的长度与其直径

3、的比例为5 1，而有反流时仅为1.4 1。2.输尿管开口异常 也是反流的原因。运动场形、马蹄形和高尔夫球洞形的输尿管开口都容易发生反流。3.膀胱内压升高 当下尿路梗阻(尿道狭窄和前列腺增生症的晚期)或神经源性膀胱造成膀胱内尿液潴留时，膀胱内压升高破坏了膀胱输尿管连接部的抗反流机制，产生反流。病因病因 4.先天性输尿管发育异常 输尿管旁憩室、输尿管囊肿、输尿管开口于膀胱憩室、异位输尿管开口等输尿管异常也可造成膀胱输尿管反流。发病机制发病机制 正常情况下，膀胱输尿管连接部具有类似“活瓣”的抗反流作用，只允许尿液从输尿管流向膀胱，而阻止尿液反流入输尿管。此作用主要取决于膀胱内黏膜下段输尿管的长度和三

4、角区肌层维持该长度的能力以及逼尿肌对该段输尿管后壁的支撑作用。当膀胱内压升高时，黏膜下段输尿管被压迫闭合而不产生反流。另外，输尿管的蠕动和输尿管口的关闭能力也有重要的抗反流作用。以前曾认为部分膀胱输尿管反流是正常生理现象，直到1958年Hutch证实通常膀胱输尿管反流可引起输尿管扩张、肾积水、肾功能受损及反复上尿路感染。发病机制发病机制 根据排尿期膀胱尿道造影时造影剂反流的程度，可将膀胱输尿管反流分为5度：度：造影剂仅反流至输尿管下段，且无明显扩张；度：造影剂反流至肾盂、肾盏，但无扩张；度：造影剂反流至肾盂肾盏，并有轻或中度肾盂扩张，但无或仅轻度肾盏变钝；度：肾盂、肾盏中度扩张和(或)输尿管迂

5、曲，但多数肾盏维持乳头形态；度：肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。临床表现临床表现 婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性症状，包括发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心呕吐及生长发育迟滞，也可有肾绞痛及肾区压痛。如继发感染，会出现尿频、尿急、尿痛症状。严重感染时，可出现脓尿。偶尔劳累后也会出现酸痛。合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊。其最严重的后果是发生肾盂肾炎性瘢痕，导致继发性高血压及慢性肾功能不全。体格检查时除可触及增大的肾脏外，偶可触及增粗的输尿管。肾区可有轻度的叩击痛。临床表现临床表现双侧膀胱输尿管反流者，可有肾功能不全的症状。并发症并发症 1.尿路感染 反流使部分尿液在膀胱排空

6、时逆行向上，为细菌从膀胱上行至肾盂提供了通路。因此反流常并发尿路感染，可出现急性肾盂肾炎的临床症状和无症状的慢性肾盂肾炎的病理过程。有学者发现肾瘢痕者97%有膀胱输尿管反流，而重度反流在小婴儿中更易产生肾瘢痕。2.肾瘢痕 在有反流的患儿中，有30%60%发生肾实质瘢痕，肾瘢痕的程度与反流的严重度呈正比。Smellie等将肾瘢痕分为4级：A级，仅有12个肾实质瘢痕。并发症并发症 B级，较广泛的不规则的瘢痕。C级，全部肾实质变薄，伴广泛的肾盏变形。D级，肾萎缩。实验室检查实验室检查 尿液的常规检查及细菌学检查：用以明确尿路感染的存在、致病菌的种类及对抗生素的敏感性。肾功能不全时血尿素氮、肌酐都会升

7、高。其他辅助检查其他辅助检查 1.超声波检查 B超检查可用于年龄较大的患儿。可以显示两侧肾脏大小不一、肾脏瘢痕形成、输尿管扩张、肾积水。估计肾实质厚度和随访观察肾生长情况。彩色多普勒检查可观察肾实质的血供情况，以判断肾瘢痕与肾功能。2.IVU 可很好地显示肾盂肾盏和输尿管形态，了解肾积水程度和肾功能。并可估计肾实质厚度和肾的生长发育情况。3.排尿期膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)是诊断膀胱输尿管反流的重要的检查方法，可以作为对膀胱输尿管反流的筛选试验，特别是对5岁以下的患儿。其他辅助检查其他辅助检查将膀胱内注满造影剂后嘱患者作排尿动作，可见到造影剂

8、沿输尿管向上反流。4.膀胱镜检查 主要用于了解输尿管口的形态、位置和大小。5.尿动力学检查 了解下尿路梗阻情况及膀胱逼尿肌收缩功能，可用来确定继发性反流的原发病因。6.原发疾病的检查 如前列腺增生、膀胱颈部梗阻、神经源性膀胱、尿道狭窄、后尿道瓣膜等。诊断诊断 根据临床表现及影像学、内腔镜检查，诊断不困难。鉴别诊断鉴别诊断 1.先天性巨输尿管 也可引起肾、输尿管扩张积水，尤其输尿管扩张较显著，与膀胱输尿管反流造成的积水相似，临床表现也相似。但先天性巨输尿管病变位置在输尿管末端，IVU或逆行尿路造影显示输尿管末端狭窄，造影剂排泄梗阻。膀胱造影无输尿管反流。膀胱镜检查输尿管开口正常。2.输尿管肿瘤

9、可引起肾、输尿管积水。但输尿管肿瘤以无痛性肉眼血尿为临床特点。IVU或逆行造影可见输尿管内充盈缺损。排尿期膀胱造影无膀胱输尿管反流。鉴别诊断鉴别诊断膀胱镜检查见输尿管开口正常或有乳头状或菜花状新生物从输尿管口突入膀胱。3.输尿管结石 可引起肾、输尿管积水。但多有反复发作的腰腹部绞痛或酸胀伴血尿。IVU检查显示输尿管内结石影及排泄受阻。对少量阴性结石，B超或CT检查可发现结石。膀胱造影无膀胱输尿管反流。膀胱镜检查见输尿管开口正常。4.输尿管口囊肿 可引起肾输尿管积水。IVU显示膀胱内因囊肿突入膀胱形成的充盈缺损。有“眼镜蛇头”样负影，无输尿管反流。鉴别诊断鉴别诊断但B超及CT检查均显示膀胱内囊性

10、肿物。膀胱镜检查见输尿管口囊性肿物，中央有孔排尿，呈节律性充盈与萎陷。5.下尿路梗阻性疾病 下尿路梗阻性疾病如前列腺增生症、尿道狭窄、神经源性膀胱等疾病的晚期都可以引起膀胱输尿管反流。无论体格检查、X线检查等都可以发现原发病的表现，更重要的是由下尿路梗阻性疾病引起的膀胱输尿管反流都是双侧性的。治疗治疗 膀胱输尿管反流的治疗应根据不同的检查结果、不同的病因和级别而采取不同的治疗方法。在治疗前需注意以下情况：1.反流有自行消失的希望，这与患者年龄和反流程度有关，Duckett(1983)报道若能控制感染，度63%、度53%、度33%的反流可自消，随年龄增长，很多度反流可自愈，度难自愈。2.长期抗感

11、染治疗对小儿是安全、可耐受的。3.并发膀胱憩室、无抑制性膀胱等并不能阻止反流自消。4.如输尿管直径及膀胱正常，则输尿管膀胱再植术的成功率可达95%98%。治疗治疗 5.反流持续到青年、成年则不易自消。成年男性有反流不一定有病态，但女性尤其妊娠时会出现问题。6.无感染的反流似乎不引起肾损害。7.非手术治疗 轻度反流(度、度、度)适用非手术疗法，目的是用药物控制尿路感染，防止肾盂肾炎对肾脏的损害。选用适当抗生素并配合按时排尿法和连续排尿法以减少膀胱内剩余尿。定期复查尿常规、尿培养和排尿期膀胱尿道造影，观察疗效。8.手术治疗 严重反流(度、度)、反流进行性加重或持续至成年、药物不能控制肾盂肾炎反复加

12、重者均需手术治疗。治疗治疗手术的目的主要是延长膀胱黏膜下输尿管的长度，最好使黏膜下隧道的长度5倍于输尿管直径。对明显扩张之输尿管需截剪后再行输尿管膀胱再植。9.腔内泌尿外科手术 通过膀胱镜将硬化剂注射到输尿管口黏膜下，改变输尿管口的形态并缩紧输尿管口，使之达到抗反流目的。常用的硬化剂有：聚四氟乙烯(Teflon)、胶原蛋白等。名词解释名词解释是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。此种反流会造成以下后果：输尿管和上集合系统扩张变形，严重者可产生巨输尿管巨膀胱综合征;反复或迁延性泌尿系感染;反流性肾病。简介简介 膀胱输尿管反流可引起上尿路细菌感染，偶尔肾内压力增加，损伤肾脏功能，引起反流原因主要

13、是由于膀胱输尿管连接处的先天性发育缺陷。反流也可发生在连接处解剖、功能正常但有膀胱出口梗阻，膀胱内压增加及神经源性膀胱的患儿。下尿路的细菌极易通过反流到上尿路，引起肾实质感染，肾瘢痕形成和肾功能损伤。慢性的膀胱贮尿及排尿压力增加(40cmH2O)可导致肾内压增加引起反流。膀胱输尿管反流可产生腰腹部疼痛，持续或反复尿路感染，排尿困难或排尿时腰痛，尿频，尿急，以及肾功能不全的症状。简介简介也可出现脓尿，血尿，蛋白尿以及菌尿，灌注性和排尿性膀胱尿道造影可明确反流，以及确定是否存在膀胱出口梗阻，其可通过手术解决。用同位素直接膀胱造影，也能确定有无反流，长期应用预防性抗菌治疗，反流会在数月至数年后自然消

14、失。预防性抗菌治疗无效，肾瘢痕进行性发展的最好行输尿管膀胱再植术.反流合并有膀胱贮尿，排尿高压的，则需用药物和/或行为治疗以降低膀胱内压。有时反流会随之解决,否则必须再植手术，再植手术几乎总能治愈反流并减少肾盂肾炎的发生，降低继发于反流及感染的肾脏疾病的发生率及死亡率。症状体征症状体征 RN最常见的临床表现为反复发作的UTI，膀胱刺激症状仅在UTI急性期出现。无症状性反流 无任何症状特征，仅在因其他原因作B超或排尿性膀胱造影时才被发现。许多患儿在胎儿期，做B超常规检查时就被发现，表现为肾盂积水、上尿路扩张或巨大膀胱。出生后B超及排尿性膀胱造影术可进一步证实。泌尿系感染 VUR常合并UTI，且易

15、反复，或迁延难治，伴有其他先天性尿路畸形。流性肾病 蛋白尿可为RN的手法症状，亦可在严重斑痕形成数年后才出现，随肾功能减退，蛋白尿增加，少数病人甚至可出现大量蛋白尿。症状体征症状体征蛋白尿出现，提示VUR导致肾小球病变。高血压为RN的常见后期并发症，虽瘢痕进展，高血压可加速肾功能恶化。其他 夜尿、多尿、尿淋漓不尽、在儿童可以遗尿作为首发症状。其他较常见的临床表现还有反复发热、腰痛、腹痛、发育不良，尿路结石、肾衰竭及肉眼血尿等，个别病人可有肾小管酸中毒。疾病病因疾病病因 导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分以下两类：原发性 最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性

16、膀胱粘膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力，Waldeyer，s鞘先天异常等。53%的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。继发性 导致Waldeyer，s鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。疾病病因疾病病因UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失，若验证2迁延反复，则反流持续不易消除。尿路畸形合并反流者约占40%70%。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊

17、膜膨出等，约有19%病例发生VUR。病理生理病理生理 发病机制：RN的发病机制目前仍未阐明，VUR引起肾损害可能是多因素所致。菌尿 尿液反流把细菌带到肾内，肾组织损害认为是直接侵犯的后果。尿动力学改变 由于输尿管口呈鱼口状，反流量大，即使无感染，当肾盂内压力增高达40mmHg时，可出现IRR而导致肾损害。参与尿是VUR最重要的结果之一，残余尿量可能在UTI复发的病因学方面起重要作用。尿液输入肾组织 尿液经肾盏，肾乳头的Bellin管或穹隆角的破裂处漏入肾间质，尿液在肾间质可直接刺激或通过自身免疫反应（抗原可能为尿液中的细菌或TammHorsfall蛋白）导致炎症或纤维化。病理生理病理生理 肾内

18、血管狭窄 由于尿液漏溢到肾小管外的间质及毛细血管和直小血管引起炎症肌纤维化导致肾内血管闭塞及狭窄。进一步引起肾内缺血性病变及继发性高血压。另外当功能性尿路梗阻存在时，膀胱尿道压增高，致肾小管压增高及IRR，随后出现肾小球滤过率降低，出球小动脉血流减少，导致肾缺点而产生间质性肾炎。肾小球硬化 近年来，引人重视的是RN的局灶性节段性肾小球硬化问题。Lotran（1982）将其发病机制归纳为：免疫损害、大分子物质被摄取后系膜功能不全、肾内血管病变、肾小球高滤过作用。病理生理病理生理遗传因素 有人认为VUR的发病10%20%与遗传有关，易感家族中40%的一级亲属存在反流。病理：有反流的乳头管、集合管明

19、显扩张，管壁周围间质充血水肿，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，继之肾向管萎缩，局灶性及肾小球周围纤维化。肾盏、肾盂扩张、肾实质变薄，重度VUR伴反复UTI者瘢痕管理，一般肾上、下极突出（即极性分布倾向）。小动脉可有增厚狭窄。辅助检查辅助检查实验室检查 UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。超声检查 通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张，蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管，注入气体（如CO2），若气体进入输尿管则VUR可诊断。晚近用彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管

20、开口位置。但B超对上极疤痕探测具有局限性，对VUR不能做分级。辅助检查辅助检查 X线检查 （1）排尿性膀胱尿路造影（MCU）：此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”国际反流委员会提出的五级分类法：级：尿反流只限于输尿管，级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常，级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无（或）轻度变钝，级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹，级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。辅助检查辅助检查 （2）静脉肾盂造影（IVP）：可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为

21、大剂量静脉肾盂造影加X线段层照片更能显示瘢痕。放射性核素检查 （1）放射性核素膀胱显像：分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。（2）DMSA扫描技术：用于尿无菌的宾馆，对诊断儿童RN是唯一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：级：一处或两处瘢痕，级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，级：整个肾脏弥漫性损害，类型阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的10%）。治疗方案治疗方案 主要是制止尿液反流和控制感染，防止肾功能进一步损害。内科治疗 按VUR的不同分级采用治疗

22、措施。（1）、度：治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo，按SMZ510mg/Kg，TMP12mg/kg计算，睡前顿服，连服一年以上。预防感染有效，每3月须作尿培养一次，每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度，每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每36个月做尿培养一次，因为反流有时可为间歇。治疗方案治疗方案此外，应鼓励饮水、睡前派尿两次减轻膀胱内压，保持大便通常和按时大便。（2）度：处理同、度，但须每隔6个月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。（3）、度：应在预防性服药后手术矫整。外科治疗 VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为：度以上反流，度以下先予内科观察治疗，有持续反流和新瘢痕形成则应手术，反复泌尿道感染经积极治疗6个月反流无改善者，治疗方案治疗方案 并有尿路梗阻者。目前国外盛行注射疗法，此方法仅短时麻醉，需短期住院或不须住院，易被父母接受。