某人民医院临床合理用药与典型病例解析培训课件.ppt

1、*市人民医院药学部市人民医院药学部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）12抗菌药物临床应用指导原则（2015版）Part 1 一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；二、加强抗菌药物临床应用的综合管理二、加强抗菌药物临床应用的综合管理 ；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系 ；五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 ；六、加大检查指导和公示力度六、加大检查指导和公示

2、力度中国全民式滥用抗生素中国全民式滥用抗生素我国抗生素人均消费是美国我国抗生素人均消费是美国10倍。倍。抗生素滥用成灾，抗生素滥用成灾，80%病人被使用。病人被使用。以抗生素为代表的抗菌药物滥用已经成为以抗生素为代表的抗菌药物滥用已经成为我国医疗行业十分突出的问题。我国医疗行业十分突出的问题。中国是全球抗生素滥用最严重的国家。中国是全球抗生素滥用最严重的国家。抗生素滥用原因很多，但在中国，最主要抗生素滥用原因很多，但在中国，最主要的原因或许在于已成无人愿意负责的的原因或许在于已成无人愿意负责的公地。公地。p根据中国科学院广州地球化学研究根据中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组发布的研究结果

3、，所应光国课题组发布的研究结果，20132013年中国抗生素总使用量约为年中国抗生素总使用量约为16.216.2万吨，占全球一半。其中人使万吨，占全球一半。其中人使用了用了48%48%。p20142014年，华东理工大学等机构报告年，华东理工大学等机构报告称，中国地表水中含有称，中国地表水中含有6868种抗生素。种抗生素。p上海复旦大学上海复旦大学20152015年年4 4月抽检结果月抽检结果显示，江浙沪近显示，江浙沪近6 6成儿童尿液中含成儿童尿液中含有抗生素。抗生素滥用之弊，在于有抗生素。抗生素滥用之弊，在于制造制造“超级病菌超级病菌”，间接害死人，间接害死人，并且不分国界民族。并且不分国

4、界民族。p英国专家预言，若无应对，英国专家预言，若无应对，20502050年，年，中国每年会有中国每年会有100100万人死于万人死于“超级超级细菌细菌”，全球对应的人数是，全球对应的人数是10001000万万。抗生素耐药居然惊动了抗生素耐药居然惊动了G20!G20杭州峰会公报专门列举阐述影响世界深远杭州峰会公报专门列举阐述影响世界深远因素，因素，赫然位列其中。赫然位列其中。抗生素耐药末日已至！黑暗年代已经降临抗生素耐药末日已至！黑暗年代已经降临“抗生素最终防线抗生素最终防线”或许就要被攻破了！或许就要被攻破了！美国出现了第一例耐多粘菌素大肠杆菌感染病例。美国出现了第一例耐多粘菌素大肠杆菌感染

5、病例。，而耐多粘菌素抗药菌在抗生素使，而耐多粘菌素抗药菌在抗生素使用相对严格的美国出现，基本等于耐药末日已至。用相对严格的美国出现，基本等于耐药末日已至。粘菌素粘菌素早在早在19591959年就开始使用，然而由于对肾脏有损害，于上世年就开始使用，然而由于对肾脏有损害，于上世纪七八十年代停止用于人体，但是在畜禽饲养业中仍广泛使用。纪七八十年代停止用于人体，但是在畜禽饲养业中仍广泛使用。不过，由于细菌对抗生素的耐药性越来越强，这名不过，由于细菌对抗生素的耐药性越来越强，这名“老将老将”又披又披挂上阵。挂上阵。“它是一种老抗生素，但它是我们所剩唯一能对抗它是一种老抗生素，但它是我们所剩唯一能对抗噩噩

6、梦细菌梦细菌的抗生素。的抗生素。”2016年年11月月14日日-20日是世界卫生组织发起的日是世界卫生组织发起的“提高抗生素认识周提高抗生素认识周”。本年度宣传活动的主题为本年度宣传活动的主题为附加损害定义附加损害定义 指由抗菌药物治疗引起的指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害微生物生态学损害及不良及不良反应包括：反应包括：筛选出耐药菌株筛选出真菌菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力附加损害导致的耐药菌株附加损害导致的耐药菌株全球关注的多重耐药菌全球关注的多重耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSAMRSA)耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲

7、氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌(MRCNSMRCNS)耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶肠科杆菌内酰胺酶肠科杆菌(ESBLsESBLs)多重耐药的铜绿假单胞菌（多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPAMDRPA）多重耐药的鲍曼不动杆菌（多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDRABMDRAB）泛耐药鲍曼不动杆菌（泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRABPDRAB）碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRABCRAB）“超级细菌超级细菌”（NDM-1NDM-1）多重耐药菌多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌

8、株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮抗菌药物临床应用管理2各类抗菌药物简介31各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则4抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、根据患者的一、根据患者的，诊断为，诊断为细菌性感染者细菌性感染者方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物.由结核分枝杆菌、由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌

9、药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物用抗菌药物,有条件的医疗机构，对有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染临床诊断为细菌性感染的患者应的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其标本）送病原学检测标本）送病原学检测.细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药用药既往抗菌药用药史及其治

10、疗反应史及其治疗反应当地细菌耐药当地细菌耐药 性监测数据性监测数据该该 用用 吗？吗？发热原因发热原因感染性疾病感染性疾病（病毒、细菌、支（病毒、细菌、支原体、结核等）原体、结核等）非感染性疾病非感染性疾病 肿瘤肿瘤 免疫病免疫病 过敏反应（包括药物热）过敏反应（包括药物热）中枢性高热中枢性高热 皮肤病皮肤病 功能性低热功能性低热 白细胞增高的原因白细胞增高的原因急性化脓性感染尿毒症白血病组织损伤急性出血剧烈运动进食后妊娠新生儿炎症炎症病原体病原体感染感染正确诊断是正确治疗的前提正确诊断是正确治疗的前提 慢性咳嗽和黄痰慢性咳嗽和黄痰 哮喘哮喘 后鼻腔鼻漏后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应病毒感染

11、后气道高反应 胃酸反流胃酸反流 弥漫性细支气管炎弥漫性细支气管炎 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症选择哪种抗菌药物选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/耐药性耐药性/安全性安全性/费用费用考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态 高龄高龄/儿童儿童/孕妇孕妇/哺乳哺乳 肾功不全肾功不全/肝功不全肝功不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全其它因素其它因素 杀菌杀菌/抑菌抑菌/单药单药/联合联合/静脉静脉/口服口服/疗程

12、疗程 经验性抗感染治疗药物选择评估病原体-有地而放矢评估耐药性-到位不越位减少/避免随意使用广谱/超广谱抗菌药物/联合多种药物联合在流行病学的基础在流行病学的基础上做到个体化评估上做到个体化评估病原体病原体/进行分层进行分层基础疾病基础疾病/近期住近期住院情况（院情况（ICU）/晚发的医院感染晚发的医院感染/抗生素暴漏抗生素暴漏 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 品种选择：品种选择：提出品种选择尽可能选择选择针提出品种

13、选择尽可能选择选择针的抗菌药物。的抗菌药物。给药剂量：给药剂量：治疗治疗重症重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物抗菌药物不易达到不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜物剂量宜较大较大（治疗剂量范围高限）；（治疗剂量范围高限）；而治疗而治疗单纯性下尿路感染单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。123456 给药途径：给药途径：增加了中度感染的大多数

14、患者，应予口服治疗，增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的并列出了可先予以注射给药的六种情况六种情况。病情影响口服吸收（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）不能口服或不能耐受口服（如吞咽困难者）接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药及早转为口服给药。抗菌药物的抗菌药物的局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。很少被吸收，在感染部位不能达到有效

15、浓度，反而易导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时 眼部及耳部感染的局部用药等；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染 给药次数：给药次数：为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时

16、间依赖性抗内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。菌药可一日给药一次。给药疗程：给药疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌

17、病、结核病 联合用药的指征：联合用药的指征：1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2 种及种及2 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。4.4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资毒性较大的抗菌药物，

18、联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素料证明其同样有效。如两性霉素B B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于适应证和药物选择应基于；预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预

19、防多种细菌多部位感染；预防多种细菌多部位感染；限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染；发生的感染；应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。原发疾病应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；药；一、非手术患者抗菌药物的预防性应用一、非手术患者抗菌药物的预防性应用抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 以下情况原则上以下情况原则上不应预防使用不应预防使用

20、抗菌药物：抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；激素等患者；预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染.注：注：20042004版为版为“预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术污染或污染手术

21、后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染部位感染及术后可能发生的全身性感染”。旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。从某种程度上，这可理解为对医生的保护。二、围手术期抗菌药物预防应用细则围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则感染发生机会、后果严重程度感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估

22、经济学评估手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间不用不用用用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤！缩短术前住院时间，提高手术当天入院比例缩短术前住院时间，提高手术当天入院比例！清洁手术（清洁手术（类切口）：类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药

23、：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。预防应用指征预防应用指征要不要用？要不要用？预防用药适应证预防用药适应证清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药治疗性用药污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继

24、续，不属预防应用范畴。预防应用指征预防应用指征要不要用？要不要用？预防应用指征预防应用指征要不要用？要不要用？根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌可用氨曲南、杆菌可用氨曲南、磷霉素磷霉素或或氨基糖苷类氨基糖苷类针对针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时

25、间选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药品种选择原则品种选择原则用什么药？用什么药？抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择教教材材第第8-9页页抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择图标注解：图标注解：1，仅在有前述特定指征时使用。，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、胃十二指肠手术、肝胆系

26、统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或或类类切口的妇产科手术，如果患者切口的妇产科手术，如果患者对对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素主要，第二代头孢菌素主要为为头孢呋辛。头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。耐药率高，预防应用需严加限制。5表中表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。是指两种及两种以上药物可联合应用，

27、或可不联合应用。品种选择原则品种选择原则用什么药？用什么药？给药途径：给药途径：大部分为大部分为静脉静脉输注，仅有少数为口服给药。输注，仅有少数为口服给药。给药时机：给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药 预防应用疗程预防应用疗程使用多久？使用多久？维持时间：覆盖时间包括手术全过程维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小

28、时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。教教材材第第10页页 各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合理应用的管理制度。制度应明确情况的抗菌药物临床合理应用的管理制度。制度应明确医疗机构负责人和医疗机构负责人和各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责任，并将其作为医院评审、各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责任，并将其作为医院评审、科室管理和医疗质量评估的考核指标科室管理

29、和医疗质量评估的考核指标，确保抗菌药物临床应用管理得到有确保抗菌药物临床应用管理得到有效的行政支持。效的行政支持。抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 二、抗菌药物临床应用实行分级管理二、抗菌药物临床应用实行分级管理 明确提出抗菌药物明确提出抗菌药物是抗菌药物管理的是抗菌药物管理的核心策略。核心策略。重新定义了非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床应用重新定义了非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌药物，证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌药物，而且应是已列入基本药物目录，而且应是已列入基本药物目录，国家处方集

30、国家处方集和和国家基本医疗国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。收录的抗菌药物品种。明确了制定抗菌药物明确了制定抗菌药物的的基本原则基本原则。提出提出。处方权限与临床应用处方权限与临床应用 根据根据 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 规定，二级以上医院按年规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训；按度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训；按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。临床应用抗菌

31、药物应遵循本临床应用抗菌药物应遵循本 指导原则指导原则 ，根据感染部位、严，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，格等因素综合考虑，参照参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌

32、药物治疗。物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。经抗菌药物管理工作特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员机构指定的专业技术人员会诊同意会诊同意后，按程序由具有后，按程序由具有相应处方权医相应处方权医师师开具处方。开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员特殊使用级抗菌药物会诊人员，具有抗菌药，具有抗菌药物临床应用经验的物临床应用经验的等具有等具有的医师和的医师和担任。担任。三、病原微生物检测三、病原微生物检测四、注重综合措施，预防医院感染四、注重综合措施，预防医院感染 抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部

33、位抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作，通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作，消毒隔离和耐药菌防控、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良、低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、

34、重视手术中患者保温养不良、低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。抗菌药物临床应用管理23抗菌药物临床应用的基本原则14 急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性下呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎 急性感染性腹泻急性感染性腹泻 细菌性脑膜炎及脑脓肿细菌性脑膜炎及脑脓肿 及感染性心内膜炎及感染性心内膜炎 腹腔感染腹腔感染 骨、关节感染骨、关节感染 皮肤及软组织感

35、染皮肤及软组织感染 口腔、颌面部感染口腔、颌面部感染 眼部感染眼部感染 阴道感染阴道感染 宫颈炎宫颈炎 盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病 性传播疾病性传播疾病 分枝杆菌感染分枝杆菌感染 白喉白喉 百日咳百日咳 猩红热猩红热 鼠疫鼠疫 炭疽炭疽 破伤风破伤风 气性坏疽气性坏疽 伤寒和副伤寒等沙门菌感染伤寒和副伤寒等沙门菌感染 布鲁菌病布鲁菌病 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 回归热回归热 莱姆病莱姆病 立克次体病立克次体病 我院临床使用药物中典型问题分析Part 2一、抗菌药物一、抗菌药物（一）头孢哌酮舒巴坦的安全使用问题：（一）头孢哌酮舒巴坦的安全使用问题：【适应症】【适应症】三代头孢含酶抑制剂。适用于敏感

36、菌引起的院内中重度感三代头孢含酶抑制剂。适用于敏感菌引起的院内中重度感染，如下呼吸道感染、腹膜炎、胆囊炎、腹腔感染、败血症等。尤染，如下呼吸道感染、腹膜炎、胆囊炎、腹腔感染、败血症等。尤其适用于临床其适用于临床产产Esbls酶感染及鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌酶感染及鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌引起感染。引起感染。【禁忌症】【禁忌症】1.【不良反应】最常见的副作用为胃肠道反应。过敏反应表现为【不良反应】最常见的副作用为胃肠道反应。过敏反应表现为斑丘疹斑丘疹（0.6%）和荨麻疹（）和荨麻疹（0.08%）。）。这些过敏反应易发生在有过敏这些过敏反应易发生在有过敏史，特别是对青霉素过敏的患者中。

37、史，特别是对青霉素过敏的患者中。长期使用可发生可逆性中性粒长期使用可发生可逆性中性粒细胞减少症。一过性嗜酸细胞增多、细胞减少症。一过性嗜酸细胞增多、血小板减少症、低凝血酶原血血小板减少症、低凝血酶原血症等症等。【注意事项】【注意事项】1.患者在使用头孢哌酮期间及停药后患者在使用头孢哌酮期间及停药后5天内饮酒可引起双硫仑样反应。应避免与天内饮酒可引起双硫仑样反应。应避免与含酒精成分药物同用，如氢化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射含酒精成分药物同用，如氢化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑等。液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立

38、康唑等。2.与肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药同用可抑制血与肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药同用可抑制血小板功能，小板功能，减少凝血因子的合成，增加出血的危险减少凝血因子的合成，增加出血的危险。案例：案例：1.患者既往有青霉素过敏史，重症感染给予头孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出患者既往有青霉素过敏史，重症感染给予头孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出现颜面部、四肢、躯干大面积皮疹，判定为现颜面部、四肢、躯干大面积皮疹，判定为“多形红斑性药疹多形红斑性药疹”，给予大剂，给予大剂量糖皮质激素治疗后，好转。量糖皮质激素治疗后，好转。2.老年患者，肺部感染使用头孢哌酮舒巴

39、坦，患者入院时查凝血各项指标差，老年患者，肺部感染使用头孢哌酮舒巴坦，患者入院时查凝血各项指标差，用药治疗几日后，患者出现血尿等。用药治疗几日后，患者出现血尿等。（二）左氧氟沙星、头孢曲松等（二）左氧氟沙星、头孢曲松等左氧氟沙星：左氧氟沙星：1.安全性安全性喹诺酮类药物可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神喹诺酮类药物可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，经系统不良反应，在有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病（脑因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病（

40、脑炎）的患者。炎）的患者。左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素会引起神经肌肉阻断，可使重症肌无力左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素会引起神经肌肉阻断，可使重症肌无力患者的肌无力恶化；也可以导致颅内压升高和中枢神经系统刺激患者的肌无力恶化；也可以导致颅内压升高和中枢神经系统刺激症状症状国家不良反应监测中心对该药发出预警：国家不良反应监测中心对该药发出预警：2.2.合理性：临床主要表现为超范围、大剂量过度用药。合理性：临床主要表现为超范围、大剂量过度用药。（1 1）该药临床使用过度，应严格掌握适应症，不得将该药）该药临床使用过度，应严格掌握适应症，不得将该药随意用于随意用于“上感上感”、“咽炎咽炎”、“扁桃体炎扁桃

41、体炎”。（2 2）该药为浓度依赖性抗菌药物，应）该药为浓度依赖性抗菌药物，应24h24h给药一次。临床给药一次。临床常见一日两次给药，甚至有常见一日两次给药，甚至有0.5g0.5g，q12hq12h，给药。，给药。3.3.关注到的特殊不良反应：关注到的特殊不良反应：（1 1）喹诺酮类药物尚可引起少见的光毒性反应。在接受本）喹诺酮类药物尚可引起少见的光毒性反应。在接受本品治疗时应避免过度阳光曝晒和人工紫外线。品治疗时应避免过度阳光曝晒和人工紫外线。（2 2）可能不可逆转的周围神经病变）可能不可逆转的周围神经病变（3 3）影响糖尿病患者的血糖控制水平）影响糖尿病患者的血糖控制水平头孢曲松头孢曲松我

42、院存在不合理用药表现：我院存在不合理用药表现：1.超剂量用药、用药频次不合超剂量用药、用药频次不合理；理；2.使用该药时有合并使用钙剂的现象，如葡萄糖酸使用该药时有合并使用钙剂的现象，如葡萄糖酸钙；钙；3.药物使用无指征。药物使用无指征。该药曾发生多起因头孢曲松或可疑头孢曲松引起的严重药该药曾发生多起因头孢曲松或可疑头孢曲松引起的严重药物不良反应（外院发生）物不良反应（外院发生）国家不良反应监测中心对该药发出预警：国家不良反应监测中心对该药发出预警：警惕该药发生的严重不良反应：表现为过敏性休克，脏器警惕该药发生的严重不良反应：表现为过敏性休克，脏器功能受损及中毒性大疱性表皮松解性药疹等。功能受

43、损及中毒性大疱性表皮松解性药疹等。国家总局要求：国家总局要求：1.禁用于对头孢菌素过敏的病人。禁用于对头孢菌素过敏的病人。2.严格掌握适应症及药物剂量。严格掌握适应症及药物剂量。3.严格掌握配伍禁忌。使用本品时停用一切含钙制剂严格掌握配伍禁忌。使用本品时停用一切含钙制剂，也，也不能在短时间内（不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。本品与小时内）使用含钙的药物。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有能导致致死性结局的不良含钙剂或含钙产品合并用药有能导致致死性结局的不良事件。事件。4.注意应在药品配制后立刻使用。若发生头孢曲松过敏反注意应在药品配制后立刻使用。若发生头孢曲松过敏反应严禁使用钙剂抢救

44、。应严禁使用钙剂抢救。二、质子泵抑制剂二、质子泵抑制剂奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑质子泵抑制剂使用量较大，临床多表现预防应激性溃疡使用质子泵抑质子泵抑制剂使用量较大，临床多表现预防应激性溃疡使用质子泵抑制剂。制剂。药剂科也于药剂科也于2015年年7月全院下发了规范月全院下发了规范PPI制剂的使用的通知。并在制剂的使用的通知。并在2015年第三期年第三期医院药讯医院药讯中，对中，对应激性溃疡防治专家建议（应激性溃疡防治专家建议（20152015年版）年版）进行了全文转载。进行了全文转载。（1 1）机械通气超过）机械通气超过48h48h；（；（2 2）凝血机制障碍）凝血

45、机制障碍 国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）1.51.5，血小板，血小板50 正常值正常值2 2倍倍；（；（3 3）原有消化道溃疡或出血病史；（原有消化道溃疡或出血病史；（4 4）严重颅脑、颈脊髓外伤；（）严重颅脑、颈脊髓外伤；（5 5）严重烧伤（烧伤面积严重烧伤（烧伤面积30%30%）；（）；（6 6）严重创伤、多发伤；（）严重创伤、多发伤；（7 7）各种）各种困难、复杂的手术（复杂肝脏手术、器官移植、时间困难、复杂的手术（复杂肝脏手术、器官移植、时间3h3h的手术）的手术）；（；（8 8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9 9）ARDSAR

46、DS；（1010）休克或持续低血压；（）休克或持续低血压；（1111）脓毒症；（）脓毒症；（1212）心脑血管意外。）心脑血管意外。国家不良反应监测中心对该类药发出预警：国家不良反应监测中心对该类药发出预警：1.骨折风险：提示升高的风险可能与剂量、用药时间相关。2.低镁血症风险：可表现主要有疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常。3.与氯吡格雷相互作用，奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显要求：1.在处方质子泵抑制剂时应考虑在处方质子泵抑制剂时应考虑的治疗方式。的治疗方式。2.如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI，应考虑使用不会产生，应考虑使用不会产

47、生强烈相互作用的药物，如泮托拉唑。强烈相互作用的药物，如泮托拉唑。3.严格掌握质子泵抑制剂用于应激性溃疡的适应症。严格掌握质子泵抑制剂用于应激性溃疡的适应症。三、抗病毒药三、抗病毒药喜炎平注射液喜炎平注射液【功能主治】：清热解毒，止咳止痢。用于支气管炎、扁桃体炎、细【功能主治】：清热解毒，止咳止痢。用于支气管炎、扁桃体炎、细菌性痢疾。菌性痢疾。【用药剂量】：成人【用药剂量】：成人250mg-500mg/日日 儿童一日儿童一日5-10mg/kg，最高剂量不得超过，最高剂量不得超过250mg。【注意】：【注意】：孕妇禁用。老人婴儿慎用。孕妇禁用。老人婴儿慎用。严格控制输液速度，儿童以严格控制输液速

48、度，儿童以30-40滴滴/分钟为宜，成人以分钟为宜，成人以30-60滴滴/分钟为宜，滴速过快可能导致头晕、胸闷、局部疼痛。分钟为宜，滴速过快可能导致头晕、胸闷、局部疼痛。国家不良反应监测中心对该类药发出预警：国家不良反应监测中心对该类药发出预警：警惕喜炎平注射液的严重过敏反应警惕喜炎平注射液的严重过敏反应1.喜炎平注射液易发生过敏反应，对穿心莲类药物过敏者喜炎平注射液易发生过敏反应，对穿心莲类药物过敏者禁用，过敏体质者慎用。禁用，过敏体质者慎用。2.严禁与其他药物混合配伍，谨慎联合用药。严禁与其他药物混合配伍，谨慎联合用药。3.严格按照说明书规定的用法用量给药，不得超剂量使用严格按照说明书规定

49、的用法用量给药，不得超剂量使用。注射用单磷酸阿糖腺苷注射用单磷酸阿糖腺苷【适应症】：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细【适应症】：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。胞病毒感染。【用法用量】：成人按体重一次【用法用量】：成人按体重一次5-10mg/kg，一日一次，一日一次该药说明书中无儿童剂量，确需使用时，剂量为：该药说明书中无儿童剂量，确需使用时，剂量为：1岁以内剂量岁以内剂量=0.01*（月龄（月龄+3）*成人剂量；成人剂量；1岁以上剂量岁以上剂量=0.05*（年龄（年龄+2）*成人剂量。成人剂量。【注意事项】：【注意事项】：1.不可与含钙的输液配伍；

50、不可与含钙的输液配伍；2.不宜与血液、血浆及蛋白质输液剂配伍；不宜与血液、血浆及蛋白质输液剂配伍；3.别嘌呤醇可加重本品对神经系统的毒性，不宜与别嘌呤醇并用；别嘌呤醇可加重本品对神经系统的毒性，不宜与别嘌呤醇并用；4.与干扰素同用，可加重不良反应与干扰素同用，可加重不良反应该药在儿科使广泛用于各类病毒感染，需掌握使用适应症。该药在儿科使广泛用于各类病毒感染，需掌握使用适应症。国家不良反应监测中心对该药发出预警：国家不良反应监测中心对该药发出预警：注射用单磷酸阿糖腺苷的报告数量呈快速增长趋势，严重不良反应报注射用单磷酸阿糖腺苷的报告数量呈快速增长趋势，严重不良反应报告较多，告较多，超适应症用药现