机化性肺炎课件.pptx

1、 定义定义u机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病芽组织栓的一组疾病,肉芽组织栓可以延肉芽组织栓可以延伸到细支气管。伸到细支气管。u机化性肺炎是肺部的一种非特异性炎症机化性肺炎是肺部的一种非特异性炎症过程。过程。u包括隐源性机化性肺炎包括隐源性机化性肺炎(COP)和继发性和继发性机化性肺炎两机化性肺炎两大类。大类。机化性肺炎概念演变机化性肺炎概念演变OP不同于不同于BOuBO不总是不总是与与OP共存共存。uOP表现为限制性通气功能障碍，表现为限制性通气功能障碍，BO表表现为阻塞性通气功能障碍。现为阻塞性通气功能障碍。临床表现临床表现肺功能肺功能气

2、道气道肺泡肺泡皮质激素皮质激素疗效疗效OB气道阻塞阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常细支气管广泛闭塞未受损害较差OP肺炎阻塞性障碍不常见，气体交换受损50%呼吸性细支气管和67%肺泡管受累机化性肺炎良好流行病学流行病学COPSOP总体总体发病年龄66(1587)70(2683)67(1587)年发病率（每105人）男性1.13(0.79 to 1.62)0.94(0.64 to 1.40)2.08(1.60 to 2.71)女性1.06(0.73 to 1.53)0.80(0.52 to 1.22)1.86(1.41 to 2.46)总体1.10(0.85 to 1.42)0.87(0.65 t

3、o 1.16)1.97(1.62 to 2.39）Gudmundsson G,et al.Epidemiology of organising pneumonia in Iceland.Thorax.2006;61(9):805-8.OP年发病率呈上升趋势年发病率呈上升趋势Gudmundsson G,et al.Epidemiology of organising pneumonia in Iceland.Thorax.2006;61(9):805-8.OP标准化死亡率标准化死亡率Gudmundsson G,et al.Epidemiology of organising pneumonia

4、in Iceland.Thorax.2006;61(9):805-8.OP 标准化死亡率2.7(SE 0.4)，COP 标准化死亡率2.6(SE 0.6)，SOP 标准化死亡率 2.9(SE 0.6).COP 与SOP间无显著性差异(p=0.7).流行病学流行病学uOP发病率在过去发病率在过去20年里明显上升。年里明显上升。uCOP的发生与人种的发生与人种、性别、吸烟无关。性别、吸烟无关。uCOP发病年龄多在发病年龄多在5060岁，儿童病例岁，儿童病例也有报道。也有报道。u在早春季节反复发作的在早春季节反复发作的COP的报道。的报道。u有与月经相关的反复发作有与月经相关的反复发作COP的报道。

5、的报道。Drakopanagiotakis F,et al.Organizing pneumonia.Am J Med Sci.2008;335(1):34-9.Cordier JF.Cryptogenic organising pneumonia.Eur Respir J.2006;28(2):422-46.病理特点病理特点u病变呈斑片状分布，病变中央是小气道病变呈斑片状分布，病变中央是小气道u肺泡内、肺泡管见疏松的胶原样的结缔肺泡内、肺泡管见疏松的胶原样的结缔组织增生，形成组织增生，形成Masson小体小体u肺泡内见肺泡巨噬细胞，部分肺泡巨噬肺泡内见肺泡巨噬细胞，部分肺泡巨噬细胞呈泡沫状，

6、细胞呈泡沫状，型肺泡上皮细胞化生型肺泡上皮细胞化生u在周围的肺泡间隔存在以单核细胞、淋在周围的肺泡间隔存在以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎性渗出，肺泡间隔巴细胞浸润为主的炎性渗出，肺泡间隔增厚，可伴或不伴终末和呼吸性细支气增厚，可伴或不伴终末和呼吸性细支气管内结缔组织肉芽栓的形成管内结缔组织肉芽栓的形成u肺结构往往正常肺结构往往正常u镜下病变均匀一致镜下病变均匀一致 病理特点病理特点肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成 Masson小体小体肺泡内的纤维灶称为Masson小体,光镜下表现为同心圆排列的纤维母细胞及肌纤维母细胞,呈息肉样。典型的蝴蝶样肺泡内肉芽组织典

7、型的蝴蝶样肺泡内肉芽组织肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，由疏松的结缔组织将成纤维细胞包埋而构成，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”。肺泡内机化过程肺泡内机化过程正常肺泡肺泡上皮损伤，肺泡上皮细胞（主要是型肺泡上皮细胞）坏死，血浆凝血蛋白进入肺泡腔内，凝血和纤溶过程失衡，纤维蛋白沉积肺泡内机化过程肺泡内机化过程成纤维细胞通过基底膜进入肺泡内，增殖、活化。大多数成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，产生结缔基质蛋白，形成成熟的纤维性肺泡内肉芽组织。COP与与SOP病理比较病理比较COPSOPHE染色：COP较SOP胶原纤维密度更高Ranzani OT,et al.Intralumina

8、l plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia:repair or remodelling?Histopathology.2007;51(5):622-30.COP与与SOP病理比较病理比较COPSOP-SMA免疫组化表达：SOP较COP肌成纤维细胞增殖更明显Ranzani OT,et al.Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia:repair or remodelling?Histopathology.2007;51(5):622-

9、30.COP与与SOP病理比较病理比较COPSOP内皮细胞标记CD34免疫组化表达：SOP较COP微血管密度更高Ranzani OT,et al.Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia:repair or remodelling?Histopathology.2007;51(5):622-30.COP与与SOP病理比较病理比较COPSOP内皮活性标记血管细胞粘附分子（VCAM）-1免疫组化表达：SOP较COP更高Ranzani OT,et al.Intraluminal plugs in idiop

10、athic and secondary organizing pneumonia:repair or remodelling?Histopathology.2007;51(5):622-30.COP与与SOP病理比较病理比较COPSOP内皮活性标记E-选择素免疫组化表达：SOP较COP更高Ranzani OT,et al.Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia:repair or remodelling?Histopathology.2007;51(5):622-30.临床表现临床表现u流感样前驱症

11、状流感样前驱症状u发热，乏力，干咳，轻度呼吸困难，纳差发热，乏力，干咳，轻度呼吸困难，纳差、体重下降，可持续数周，部分患者可无、体重下降，可持续数周，部分患者可无症状症状u咯血、胸痛、关节痛、盗汗等少见咯血、胸痛、关节痛、盗汗等少见u流感样前驱症状好转的同时，呼吸困难加流感样前驱症状好转的同时，呼吸困难加重重u亚急性病程，偶有进展迅速的病例，可能亚急性病程，偶有进展迅速的病例，可能为为ARDS诱因诱因u偶有表现为气胸的偶有表现为气胸的OPu抗生素治疗无效抗生素治疗无效u继发性继发性OP可同时伴有原发病的临床表现可同时伴有原发病的临床表现体征体征u1/4患者患者查体可无明显阳性体征查体可无明显阳

12、性体征u2/3患者可闻及吸气相捻发音，并更多见患者可闻及吸气相捻发音，并更多见于于SOPu发绀、杵状指少见发绀、杵状指少见COP与与SOP临床表现差别临床表现差别COP患者中女性更多见，诊断前的症状持续时间更长，SOP患者发热更多见Vasu TS,ea al.Clinical and radiologic distinctions between secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia.Respir Care.2009;54(8):1028-32.辅

13、助检查辅助检查u白细胞和中性粒细胞数长高（约白细胞和中性粒细胞数长高（约50%）uESR、CRP升高（升高（7080%）u偶有抗核抗体阳性（偶有抗核抗体阳性（25%，CD4/CD8 20%，或中，或中性粒细胞性粒细胞 5%，或嗜酸性粒细胞或嗜酸性粒细胞 2%但但 25%)提示合提示合并有慢性嗜酸性粒细胞肺炎并有慢性嗜酸性粒细胞肺炎u帮助排除感染、恶性肿瘤等帮助排除感染、恶性肿瘤等影像学表现影像学表现 胸片胸片u表现多样，无特异性表现多样，无特异性u大多表现为双侧斑片状浸润影，在病程大多表现为双侧斑片状浸润影，在病程中常有移动或呈游走性中常有移动或呈游走性u半数以上病例侵及一个以上肺叶，呈大半数

14、以上病例侵及一个以上肺叶，呈大叶性肺炎样分布叶性肺炎样分布u多数斑片状影主要分布于胸膜下及肺野多数斑片状影主要分布于胸膜下及肺野外带外带u少数表现为间质性改变，多发性局灶性少数表现为间质性改变，多发性局灶性肿块影肿块影u极少数呈弥漫的粟粒状极少数呈弥漫的粟粒状u胸水或过度充气征少见，肺容积正常胸水或过度充气征少见，肺容积正常影像学表现影像学表现 CTu90%患者表现气腔实变影或不规则线状患者表现气腔实变影或不规则线状、条索影。、条索影。u实变影为外周分布和胸膜下或位于支气实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围。管血管束周围。u气腔实变影可表现为大叶实变影，内可气腔实变影可表现为大叶实变

15、影，内可见支气管充气征见支气管充气征u60%以上有磨玻璃样影以上有磨玻璃样影u15%COP可表现为多发大结节影可表现为多发大结节影u22%COP有胸腔积液有胸腔积液影像学表现影像学表现典型性（多发性斑片状肺炎型）局限性（孤立性肺炎型）浸润性（弥漫性间质性肺炎型）典型性（多发性斑片状肺炎型）典型性（多发性斑片状肺炎型）多见于双肺外周，病变大小从几厘米到整个肺叶不等，可有支气管充气征及游走现象。在高分辨CT多发片状影较胸片增多，其密度从磨玻璃影到实变影不等，多位于胸膜下或沿支气管周分布。主要需与特异性慢性嗜酸性肺炎、低恶性度的肺淋巴瘤和细支气管肺泡细胞癌鉴别。Cordier JF.Organisi

16、ng pneumonia.Thorax.2000;55(4):318-28.游走性机化性肺炎游走性机化性肺炎59岁女性，右乳放疗2月后出现咳嗽、呼吸困难，发热，肺活检诊断机化性肺炎放疗后5个月放疗后8个月放疗后9个月激素治疗后3个月Crestani B,et al.Migratory bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after unilateral radiation therapy for breast carcinoma.Eur Respir J.1995;8(2):318-21.支气管中央型支气管中央型OP病变形态接近斑片状影沿

17、支气管血管束周围的实变影，是OP颇具特点的HRCT表现局限性（孤立性肺炎型局限性（孤立性肺炎型）局灶肺泡浸润影常位于上肺，边缘清楚，常呈叶、段分布，偶有空洞。这一类型无特征性表现，多是疑诊为支气管癌的患者经小结节或大块组织活检病理诊断。Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax.2000;55(4):318-28.浸润性（弥漫性间质性肺炎型）浸润性（弥漫性间质性肺炎型）浸润性COP通常在影像上表现为双肺底网织状阴影伴毛玻璃影。与其它类型的特异性间质性肺炎相似，尤其是IPF和NSIP。浸润型由定义不清的弓形病变或小叶旁的多角形病变组成，通常伴随着其他阴影尤其是实

18、变影。Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax.2000;55(4):318-28.反晕征（反晕征（reversed hato sign）1.为一局灶性圆形磨玻璃区，围绕完整的实变环，是一种少见的征象。2.起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发现该征象也见于类球孢子菌病等的描述中。带状影（带状影（brand-like opacities)起于支气管沿支气管放射状与胸膜相连Murphy JM,ea al.Linear opacities on HRCT in bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Eu

19、r Radiol.1999;9(9):1813-7带状影（带状影（brand-like opacities)位于胸膜下与胸壁平行，与支气管无联系Murphy JM,ea al.Linear opacities on HRCT in bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Eur Radiol.1999;9(9):1813-7影像学特点：五多一少影像学特点：五多一少u多态性：可呈斑片状、肺实变状、团块多态性：可呈斑片状、肺实变状、团块状、条索状、地图状、结节状、粟粒状状、条索状、地图状、结节状、粟粒状、网织状、蜂窝状等各种形态。有一定、网织状、

20、蜂窝状等各种形态。有一定沿着小气道分布的特点。沿着小气道分布的特点。u多发性：多为两肺多发多发性：多为两肺多发性病性病灶。灶。u多变性：病灶有明显的游走性，多数病多变性：病灶有明显的游走性，多数病例在一周内可观察到病灶的明显变化。例在一周内可观察到病灶的明显变化。u多复发性：复发率多在多复发性：复发率多在13%-58%之间。之间。u多双肺多双肺:两侧中下肺分布为主两侧中下肺分布为主u蜂窝肺少见：仅有少数晚期重症蜂窝肺少见：仅有少数晚期重症OP出现出现蜂窝肺。蜂窝肺。COP与与SOP影像学表现差别影像学表现差别SOP胸腔积液更多见Vasu TS,ea al.Clinical and radiol

21、ogic distinctions between secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia.Respir Care.2009;54(8):1028-32.疑似诊断疑似诊断u持续性干咳，呼吸困难、发热、体重减持续性干咳，呼吸困难、发热、体重减轻；肺部有爆裂音，无杵状指轻；肺部有爆裂音，无杵状指uX线表现弥漫性肺泡或肺间质浸润阴影线表现弥漫性肺泡或肺间质浸润阴影，特别是游走性斑片阴影，特别是游走性斑片阴影u抗生素治疗无效并除外肺结核、支原体抗生素治疗无效

22、并除外肺结核、支原体、真菌等肺部感染、真菌等肺部感染u支气管灌洗液中细胞数增多，淋巴细胞支气管灌洗液中细胞数增多，淋巴细胞及中性粒细胞比例增多，及中性粒细胞比例增多，CD4/CD8降低降低u肾上腺皮质激素治疗效果显著肾上腺皮质激素治疗效果显著COP诊断分级诊断分级诊断分级诊断分级病理表现为病理表现为OP典型的临床和影典型的临床和影像学表现像学表现除外其他继发性除外其他继发性OP疾病疾病确诊（definite）经开胸或胸腔镜活检证实是是很可能(probable)仅经TBLB活检发现是？可能(possible)无是？常见的继发性常见的继发性OP的原因的原因细菌 肺炎链球菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体

23、贝氏考克斯体 星状诺卡菌 肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌病毒 腺病毒 巨细胞病毒 流感和副流感病毒 人类免疫缺陷病毒 疱疹病毒真菌 新型隐球菌 杰氏肺囊虫寄生虫 间日疟原虫常见的继发性常见的继发性OP的原因的原因最常见 胺碘酮 博莱霉素 卡马西平-干扰素-干扰素 氯金化钠少见 醋丁洛尔 多柔比星 美沙拉秦 柳氮磺吡啶 呋喃妥因 西罗莫司罕见 两性霉素B 布西拉明 白消安 苯丁酸氮芥 头孢拉定 厄洛替尼 氟伐他汀 L-色氨酸 米诺环素 尼鲁米特罕见 苯妥英 利塞膦酸 利妥昔单抗 他罗利姆 替莫唑胺 沙立度胺 噻氯匹定 曲妥珠单抗 戊烯比妥常见的继发性常见的继发性OP的原因的原因结缔组织病 系统性红斑

24、狼疮 类风湿性关节炎 干燥综合症 多肌炎、皮肌炎 风湿性多肌痛 系统性硬化症 白塞氏病 强直性脊柱炎 混合性结缔组织病免疫相关疾病 一般变异免疫功能缺陷疾病 特发性混合性冷球蛋白血症器官移植 骨髓 肺 肾 肝其他 吸入性肺炎 胸部肿瘤放疗 炎症性肠病 原发性胆汁性肝硬变 结节性多动脉炎 血液系统肿瘤（骨髓异常增生综合征，T细胞白血病，淋巴瘤）冠脉搭桥术 环境暴露（纺织染料，炉火，吸食可卡因）Sweet综合症鉴别：慢性嗜酸性粒细胞肺炎鉴别：慢性嗜酸性粒细胞肺炎u外周血嗜酸性粒外周血嗜酸性粒细胞增加，可达细胞增加，可达20%以上以上uBALF嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞多在多在5%以上，以上，55%患者嗜

25、酸粒患者嗜酸粒细胞细胞淋巴细胞淋巴细胞u病理特点是肺泡病理特点是肺泡腔内和间质内有腔内和间质内有较多嗜酸粒细胞较多嗜酸粒细胞浸润浸润鉴别：特发性肺纤维化鉴别：特发性肺纤维化鉴别要点鉴别要点COPUIP年龄较轻，通常小于50岁多大于50岁胸片大部分病例网状影少，结节影多，周边分布特点不似UIP明显网状影为主，周边及肺底部明显CT蜂窝肺相对较少或为局灶性蜂窝肺明显病理改变肺泡和细支气管腔内肉芽组织明显，间质内成纤维细胞灶相对较少间质内大量成纤维细胞灶，而气腔内肉芽组织较少鉴别：外源性过敏性肺泡炎鉴别：外源性过敏性肺泡炎u职业史环境职业史环境u弥漫分布边界不弥漫分布边界不清的小结节影沿清的小结节影沿

26、小叶中心和细支小叶中心和细支气管周围分布气管周围分布u病理：病变以细病理：病变以细支气管周围为主支气管周围为主，见疏松的肉芽，见疏松的肉芽肿肿重症重症COPu指的是发生严重指的是发生严重呼吸呼吸衰竭衰竭需要进行机械通需要进行机械通气的气的COP患者患者u病情进展迅速病情进展迅速u表现为低氧血症和影表现为低氧血症和影像学上广泛的病变影像学上广泛的病变影u病理改变为病理改变为OP，而，而非非DADu易发生于过晚应用糖易发生于过晚应用糖皮质激素治疗患者皮质激素治疗患者u对激素治疗反应良好对激素治疗反应良好治疗前治疗后3个月76岁女性，三天内迅速进展为呼吸衰竭，大剂量糖皮质激素治疗有效，病理证实为OP

27、Husain SJ,et al.Rapidly-progressive bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Singapore Med J.2004;45(6):283-5.急性纤维蛋白机化性肺炎急性纤维蛋白机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia)u急性或亚急性起病急性或亚急性起病u临床和病理表现与临床和病理表现与ARDS有交有交叉叉u可能有潜在基础疾病可能有潜在基础疾病u病理学改变除病理学改变除OP外，特点是外，特点是肺泡腔内出现大量纤维蛋白，肺泡腔内出现大量纤维蛋白，甚至以纤维蛋白

28、球形式存在于甚至以纤维蛋白球形式存在于肺泡内，但没有肺泡内，但没有DAD典型的典型的透明膜形成透明膜形成u对激素治疗反应不一对激素治疗反应不一56岁男性，干咳，呼吸困难6周入院，抗生素治疗二周症状加重，1mg/kg甲强龙和麦考酚酸吗乙酯联合治疗有效入院时二周后Bhatti S,et al.Severe acute fibrinous and organizing pneumonia(AFOP)causing ventilatory failure:successful treatment with mycophenolate mofetil and corticosteroids.Respir

29、 Med.2009;103(11):1764-7.治疗方法治疗方法u目前尚无国际、国内统一的规范目前尚无国际、国内统一的规范u皮质激素是主要治疗措施皮质激素是主要治疗措施u临床症状常常在临床症状常常在48小时内得到改善小时内得到改善u影像学病变常常在几周内明显吸收影像学病变常常在几周内明显吸收u自发吸收少见自发吸收少见u减量过程中和停药后易复发减量过程中和停药后易复发低剂量、短疗程低剂量、短疗程强的松0.75mg/Kg/d,4周强的松0.5mg/Kg/d,6周强的松20mg/d,6周强的松5mg/d,6周总疗程6个月Jean-Francois Cordier.Cryptogenic organ

30、izing pneumonia.Clin Chest Med,2004,25(4):727-738 高剂量、长疗程高剂量、长疗程强的松1mg/Kg/d,1-3月强的松40mg/Kg/d，3月10mg/d或20mg qod,1年Epler GR.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia.Arch Intern Med,2001;161:158-164 高剂量、长疗程高剂量、长疗程强的松1-1.5mg/kg/d,4-8周强的松0.5-1mg/kg/d,4-6周逐渐减量至停药King TE,et al.Cryptogenic organizing p

31、neumonitis:the North American experience.Chest,1992;102:8S-13S 高剂量、长疗程高剂量、长疗程甲强龙0.75-1g/d,静脉滴注3天强的松40mg/d,10-14天强的松10mg/d,1-2月强的松20mg qod,维持1年Wells AU.Cryptogenic organizing pneumonia.Semin Respir Crit Care Med,2001;22:449-459 总疗程12-14个月GERA“O”P 标准治疗方案标准治疗方案强的松0.75mg/Kg/d,4周强的松0.5mg/Kg/d,4周强的松20mg/d

32、,4周强的松10mg/d,6周强的松5mg/d,6周Romain Lazor,et al.Cryptogenic Organizing Pneumonia-Characteristics of Relapses in a Series of 48 Patients.Am J Respir Crit Care Med,2000,162:571-577 总疗程6-12个月COP复发情况复发情况复发情况复发情况国外报道国外报道国内报道国内报道总复发率13%-58%42.1%治疗开始到复发时间2-46月，中位数5月1.5到2年减量后复发占复发人数%68%75%复发时强的松剂量127mg/d5-10mg

33、/d停药后复发占复发人数%占32%25%停药后复发时间1-3个月内，中位数2月4-6月复发复发u复发病例再次用激素治疗效果仍然较好复发病例再次用激素治疗效果仍然较好，激素剂量应略高于复发时的维持剂量，激素剂量应略高于复发时的维持剂量，多恢复到强的松，多恢复到强的松20mg/d，维持，维持12周再周再逐渐减量逐渐减量u多次复发的预测因素包括：延迟治疗和多次复发的预测因素包括：延迟治疗和胆汁郁积（表现为胆汁郁积（表现为谷氨酰转移酶和碱谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶升高）性磷酸酶升高）u第一次治疗前低氧血症的严重程度与以第一次治疗前低氧血症的严重程度与以后的复发相关后的复发相关大环内酯类抗生素治疗大环内酯

34、类抗生素治疗OPu克拉霉素克拉霉素500mg bidu具有免疫调节作用具有免疫调节作用u可用于症状轻微接可用于症状轻微接受激素治疗患者的受激素治疗患者的辅助治疗辅助治疗u可用于不能耐受糖可用于不能耐受糖皮质激素患者的替皮质激素患者的替代治疗代治疗Stover DE,et al.Macrolides:a treatment alternative for bronchiolitis obliterans organizing pneumonia?Chest.2005;128(5):3611-7.预后预后u预后良好预后良好u死亡率死亡率5%27%，SOP高于高于COPu80%经糖皮质激素治疗在数周至经糖皮质激素治疗在数周至3个月个月内完全吸收内完全吸收uHRCT上网状结节影提示上网状结节影提示OP进展为纤维进展为纤维化化u复发并不增加死亡率复发并不增加死亡率u部分病例尚有自行逆转的趋势部分病例尚有自行逆转的趋势u对皮质激素反应欠佳病人可能需要采取对皮质激素反应欠佳病人可能需要采取其他的治疗方法，如细胞毒药物等其他的治疗方法，如细胞毒药物等