工伤保险医疗管理课件.ppt

1、工伤保险医疗管理 南京市工伤保险结算管理中心南京市工伤保险结算管理中心 夏熙工伤保险医疗管理范围 工伤保险的医疗管理包括对工伤人员辅助器具配置管理、工伤保险协议机构行为和对工伤人员的就医行为的管理，以及对工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准（简称“三个目录”）等工伤医疗报销范围的管理。提 纲v 协议机构的管理v 就医行为的管理 v “三个目录”的管理 v 辅助器具配置管理 协 议 机 构 的 管 理 v 协议医疗机构现状（名单）v 协议康复机构现状v 协议辅助器具配置机构现状 就 医 行 为 的 管 理 v 到协议医疗机构就医的规定 v 急诊就近就医备案的规定 v 转外

2、就医审批的规定 v 特殊情况办理审批的规定v 工伤并发症的确认 v 工伤旧病复发的确定 1、到协议医疗机构就医的规定v工伤保险条例第二十九条第二款规定“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医”v南京市工伤保险实施办法第十九条规定“工伤职工进行医疗、康复性治疗和辅助器具配置，应当在工伤保险协议机构进行，并按照规定享受工伤保险待遇。”2、急诊就近就医备案的规定 南京市工伤保险实施细则第五十六条第二款规定“除紧急救治情况外，未经经办机构同意，工伤职工在非定点医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构发生的费用，工伤保险基金不予支付”。3、转外就医审批的规定 南京市工伤保险实施办法第二十一条规定“工伤

3、职工到统筹区以外就医，应当经工伤保险协议机构出具证明，报经办机构同意。工伤职工治疗工伤的费用符合本市工伤保险基金支付范围和标准的，由工伤保险基金列支。工伤职工所需交通、食宿费用由所在单位按本单位因公出差标准报销”。4、特殊情况办理审批的规定（一）v特殊检查特殊检查 特殊检查项目包括：（1）动态心电图；（2）CT和ECT；（3）核磁共振；（4）脑地形图；（5）彩色多普勒，以及费用高于200元以上的其他检查项目。因伤情需要，确需做特殊检查的，应事先填写特殊检查申请表，由就诊医院副主任以上医师提出，院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章，报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的特殊检查费用不得在工伤

4、保险基金中列支。4、特殊情况办理审批的规定（二）v康复治疗康复治疗 康复治疗项目包括：物理治疗（如：高压氧、超声波治疗、微波治疗、蜡疗和磁疗等）、民族疗法（如：熏蒸治疗、针灸治疗和推拿治疗等），以及各种康复训练（如：运动疗法、平衡功能训练和语言训练等）。因伤情需要，确需康复治疗的，应填写康复治疗申请表，由就诊医院副主任以上医师提出，院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章，报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的康复治疗费用不得在工伤保险基金中列支。4、特殊情况办理审批的规定（三）v复诊住院治疗复诊住院治疗 工伤职工因伤情需要，确需复诊住院治疗的，应填写住院治疗申请表，由就诊医院副主任以上医师提

5、出，院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章，报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的住院治疗费用不得在工伤保险基金中列支。4、特殊情况办理审批的规定（四）v固定材料固定材料 工伤职工因伤情需要，确需使用固定材料（包括内固定材料和外固定材料）的，应填写固定材料申请表，由就诊医院副主任以上医师提出，院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章，报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的固定材料费用不得在工伤保险基金中列支。4、特殊情况办理审批的规定（五）v长期治疗长期治疗 办理工伤保险专用病历。5、工伤并发症的确认 根据南京市工伤保险实施办法第十七条规定“工伤直接引发的疾病或者并发症的确认”由市劳动能力鉴

6、定委员会负责鉴定。6、工伤旧病复发的确认 根据南京市工伤保险实施办法第十七条规定“旧伤复发需继续治疗的确认”由市劳动能力鉴定委员会负责鉴定。“三个目录”的管理 v 药品目录管理v 诊疗项目目录和住院服务标准 1、药品目录管理v劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知（劳社部发200423号）和关于印发江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知（苏劳社 200533号）v目录构成：目录中药品分为西药、中成药和中药饮片三部分。工伤保险基金准予支付的西药品种为1432个（医保1427个），中成药品种为942个，民族药品品种50个。2、诊疗项目目录和住院服务标准 江苏省劳动和社

7、会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局、江苏省中医药局颁布的关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知（苏劳社 200549号）对诊疗项目和服务标准的支付范围进行了规定。辅助器具配置管理 v 辅助器具配置定点管理 v 辅助器具范围（义齿、义眼、假肢、代步工具等）v 配置辅助器具的规定（不备备用件、同一部位只能配一种）v 辅助器具配置申请 v 辅助器具费用报销 工作分析培训材料工作分析培训材料给员工给员工营销中心项目组营销中心项目组2003年年10月月27日日培训目标培训目标n是什么（是什么（WHAT）n为什么（为什么（WHY）n怎么做（怎么做（HOW）小故事小

8、故事“一日公司领导检查合肥酒店操作情况，发现某酒店公司投放的一日公司领导检查合肥酒店操作情况，发现某酒店公司投放的展示柜陈列的都是竞争品牌的产品，为此要对相关责任人进行展示柜陈列的都是竞争品牌的产品，为此要对相关责任人进行处罚，在调查过程发现：处罚，在调查过程发现：该酒店在精酒分部直销业代小该酒店在精酒分部直销业代小A负责的区域内，属于他的直控负责的区域内，属于他的直控酒店；销售部促销分部促销员小酒店；销售部促销分部促销员小D负责该酒店。负责该酒店。对酒店操作管理过程中，对酒店操作管理过程中，直销业代职责：负责区域酒店的开发，拿定单联系送货、收款直销业代职责：负责区域酒店的开发，拿定单联系送货

9、、收款及产品在酒店的生动化工作等。及产品在酒店的生动化工作等。促销员职责：派驻在酒店，负责向消费者介绍产品、推销产品促销员职责：派驻在酒店，负责向消费者介绍产品、推销产品及产品在酒店的陈列与展示。及产品在酒店的陈列与展示。到底应该处罚谁？到底应该处罚谁？与岗位职责相关问题总结 为什么做工作分析为什么做工作分析-作用作用n 通过工作分析，我们就可以为每一个岗位确定：通过工作分析，我们就可以为每一个岗位确定：清晰的清晰的岗位职责岗位职责（有怎样的职能范围，负怎样的责任）（有怎样的职能范围，负怎样的责任）详细的详细的工作内容工作内容（具体做哪些工作、所遵循的法规、制度）（具体做哪些工作、所遵循的法规

10、、制度）应有的应有的岗位权限岗位权限（为了更好的做好工作，权利范围是怎样的）（为了更好的做好工作，权利范围是怎样的）明确的明确的工作关系工作关系（确保组织信息、指令传递及时、准确、通（确保组织信息、指令传递及时、准确、通畅，使组织成员清晰地知道在整个组织中所处的地位，向谁畅，使组织成员清晰地知道在整个组织中所处的地位，向谁汇报，和哪些岗位协调工作、共享信息等）汇报，和哪些岗位协调工作、共享信息等）确切的确切的岗位要求岗位要求（岗位需要什么样的人能符合岗位的需要）（岗位需要什么样的人能符合岗位的需要）岗位员工所需的岗位员工所需的培训及发展途径培训及发展途径（现岗位人员需要何种方式（现岗位人员需要

11、何种方式的培训来提高自己，满足岗位的需要；岗位员工职业生涯发的培训来提高自己，满足岗位的需要；岗位员工职业生涯发展是怎样的）展是怎样的）工作分析是什么工作分析是什么“企业和房子企业和房子”n企业和房子企业和房子做砖头、砌水泥、建房子做砖头、砌水泥、建房子n如果企业是房子，一个岗位就是一块砖，各岗位之间的沟通协作如果企业是房子，一个岗位就是一块砖，各岗位之间的沟通协作就是水泥。就是水泥。n对于房子来说，每一块砖都必不可少；对于企业来说，每一个岗对于房子来说，每一块砖都必不可少；对于企业来说，每一个岗位都非常重要。位都非常重要。n把砖砌在一起，上万块砖就变成一栋房子。一个个岗位通过企业把砖砌在一起

12、，上万块砖就变成一栋房子。一个个岗位通过企业一系列的工作组合在一起，就为企业带来巨大的增值。一系列的工作组合在一起，就为企业带来巨大的增值。n如果砖头不规则，要浪费大量水泥才能把砖头粘结在一起；如果如果砖头不规则，要浪费大量水泥才能把砖头粘结在一起；如果岗位职责区分不清晰，工作时耗费精力还不一定把事情做成。岗位职责区分不清晰，工作时耗费精力还不一定把事情做成。n如果砖头之间没有砌水泥，房子稍遇压力就会倒塌；如果各岗位如果砖头之间没有砌水泥，房子稍遇压力就会倒塌；如果各岗位人员之间没有沟通、理解和团结合作，企业碰到困境会顷刻瓦解。人员之间没有沟通、理解和团结合作，企业碰到困境会顷刻瓦解。“企业和

13、房子企业和房子”的寓意的寓意n如果企业是房子、各个工作岗位如果企业是房子、各个工作岗位是砖头，那么：是砖头，那么：工作分析就是工作分析就是做做出规则的砖头，并在做好砖头之出规则的砖头，并在做好砖头之后和上水泥，把砖头一块块牢牢后和上水泥，把砖头一块块牢牢地砌在一起，建造成牢不可摧的地砌在一起，建造成牢不可摧的房子。房子。工作分析是什么工作分析是什么工作分析的阶段性目标工作分析的阶段性目标n在不同时期，为了不同的目的，工作在不同时期，为了不同的目的，工作分析具有不同的侧重点，阶段性目标分析具有不同的侧重点，阶段性目标就不同。就不同。n 华润啤酒每一年都要开展工作分析工作，每年会有不同的议题。20

14、03年的侧重点是职责和权限职责和权限，区分和界定不同部门和岗位之间的职责，以及分析为了履行这些职责，岗位员工需要开展和进行的工作内容，和必须具备的工作权限。2003年的工作分析年的工作分析做到：做到：“事事有人做，人人明其责，倡导沟通事事有人做，人人明其责，倡导沟通”n每一件事情都有人做，职责不交叉、不漏项每一件事情都有人做，职责不交叉、不漏项n每一个人知道每一个人知道自己做什么自己做什么-职责职责为什么为什么-岗位存在的价值岗位存在的价值怎么做怎么做-工作内容工作内容每一个岗位明确谁能做每一个岗位明确谁能做-岗位要求岗位要求 我们会在我们会在2003年的基础之上，增加新的内容，逐年的基础之上

15、，增加新的内容，逐步将有关工作的各项领域研究清楚。步将有关工作的各项领域研究清楚。职责图解职责图解n关于大圈和小圈关于大圈和小圈n如果大圈是一个企业，如果大圈是一个企业，大圈中的小圈就是企大圈中的小圈就是企业的部门业的部门n如果大圈是一个部门，如果大圈是一个部门，大圈中的小圈就是部大圈中的小圈就是部门的岗位门的岗位 a b c 职责图解职责图解n如果部门和部门之间、如果部门和部门之间、岗位和岗位之间没有职岗位和岗位之间没有职责的重叠和缝隙（如图责的重叠和缝隙（如图中所示），这是一种理中所示），这是一种理想状态。想状态。n这种理想状态是永远不这种理想状态是永远不可能实现的。因为企业可能实现的。因

16、为企业和企业处在的环境在不和企业处在的环境在不断变化。断变化。n这种理想状态也不是我这种理想状态也不是我们的目标们的目标 关于岗位说明书关于岗位说明书n岗位说明书是什么，有什么用岗位说明书是什么，有什么用 是什么：是什么：是工作分析的直接结果，对岗位归属、工作关系、岗位的是工作分析的直接结果，对岗位归属、工作关系、岗位的职责、工作内容、权限、岗位要求、岗位员工培训与发展职责、工作内容、权限、岗位要求、岗位员工培训与发展计划等进行清晰描述。计划等进行清晰描述。有什么用有什么用：让岗位员工清晰地了解这个岗位的工作应该做什么，为什让岗位员工清晰地了解这个岗位的工作应该做什么，为什么做，怎样做，做到什

17、么程度，需要什么样的人来做，怎么做，怎样做，做到什么程度，需要什么样的人来做，怎样帮助员工达到要求，是用来指导员工实现岗位目标，为样帮助员工达到要求，是用来指导员工实现岗位目标，为人力资源管理和开发提供依据和基础。人力资源管理和开发提供依据和基础。岗岗 位位 说说 明明 书书 所所 属属 部部 门门：岗岗 位位 名名 称称：岗岗 位位 编编 号号：岗岗 位位 关关 系系：直直 接接 上上 级级 岗岗 位位：直直 接接 下下 级级 岗岗 位位：岗岗 位位 职职 责责 工工 作作 内内 容容 遵遵 循循 的的 工工 作作 依依 据据 工工 作作 权权 限限 1.1 1.2 1、1.3 2.1 2.

18、2 2、2.3 3.1 3.2 3、3.3 岗岗 位位 任任 职职 要要 求求（学学 历历、工工 作作 经经 验验、能能 力力 要要 求求）1、2、3、岗位说明书与现有文件之间的关系岗位说明书与现有文件之间的关系 这个问题是大家比较关心的问题，也是容易引这个问题是大家比较关心的问题，也是容易引起概念上模糊的问题，我们首先看一下现有的起概念上模糊的问题，我们首先看一下现有的岗位操作文件有哪些？岗位操作文件有哪些？n合肥销售部普酒部业务人员绩效考核制度合肥销售部普酒部业务人员绩效考核制度、营营销中心市场秩序管理制度销中心市场秩序管理制度、营销中心产品质量投营销中心产品质量投诉处理办法诉处理办法、营

19、销中心临时用工人员管理条例营销中心临时用工人员管理条例、分销业务员业绩考核方案分销业务员业绩考核方案、营销中心经销商立营销中心经销商立户申请户申请、注销手续的规定注销手续的规定等等n这些文件都是针对岗位存在为达到一定的目的而设计这些文件都是针对岗位存在为达到一定的目的而设计并投入运行的，也都是有道理和经过严密论证的。各并投入运行的，也都是有道理和经过严密论证的。各公司甚至在某些方面做的已经相当成熟。公司甚至在某些方面做的已经相当成熟。岗位责任书岗位责任书岗位责任书是什么，有什么用岗位责任书是什么，有什么用n是什么：岗位说明书在制订的最后环节，由是什么：岗位说明书在制订的最后环节，由该岗位员工与

20、其直接上级，通过充分的双向该岗位员工与其直接上级，通过充分的双向沟通，在对岗位说明书的各项内容达成共识，沟通，在对岗位说明书的各项内容达成共识，一起签字，各负其责，称为岗位责任书。一起签字，各负其责，称为岗位责任书。n有什么用：让该岗位的现有员工参与到有什么用：让该岗位的现有员工参与到岗位岗位说明书的制订、岗位责任书的签订中来，能说明书的制订、岗位责任书的签订中来，能让岗位说明书更好地发挥作用，指导员工的让岗位说明书更好地发挥作用，指导员工的工作实践。工作实践。怎么做（怎么做（HOW）n四个阶段四个阶段n基本步骤基本步骤四个阶段四个阶段n筹备/计划阶段n项目启动阶段n项目实施阶段n项目总结/评

21、估阶段基本步骤基本步骤初稿初稿形成形成建组建组确立分析岗位确立分析岗位建立分建立分析工具析工具信息收集整理信息收集整理二稿二稿形成形成上下级研上下级研究与确认究与确认访谈访谈计划计划培训培训终稿终稿形成形成签订签订121345678910112项目实施的四个阶段项目实施的四个阶段筹备筹备/计划阶段：计划阶段：经验总结：在项目进行分析岗位信息收集过程中，即前期摸底，经验总结：在项目进行分析岗位信息收集过程中，即前期摸底，根据项目公司需要提供根据项目公司需要提供/组织提供本岗位组织提供本岗位/相关岗位信息。相关岗位信息。项目启动阶段：项目启动阶段：培训：参加工作分析中基层人员培训；培训：参加工作分

22、析中基层人员培训；了解了解/知道：知道：o为什么要进行工作分析、工作分析的作用；为什么要进行工作分析、工作分析的作用；o工作分析是什么，包含哪些内容，工作分析是什么，包含哪些内容，2003年工作分析的目标侧年工作分析的目标侧重点；重点；o岗位说明书与现有文件的关系；岗位说明书与现有文件的关系；o怎样进行工作分析，工作分析的四个阶段，基本步骤，采用怎样进行工作分析，工作分析的四个阶段，基本步骤，采用的方法的方法/方式；方式；填写岗位问卷信息填写岗位问卷信息.项目实施的四个阶段项目实施的四个阶段 项目实施阶段：项目实施阶段：参加岗位访谈，提供真实、完整的岗位信息；参加岗位访谈，提供真实、完整的岗位信息；根据项目需要参加岗位说明书相关信息的讨论；根据项目需要参加岗位说明书相关信息的讨论；与岗位上下级人员沟通确认相对应的岗位说明书内与岗位上下级人员沟通确认相对应的岗位说明书内容；容；项目总结项目总结/评估阶段：评估阶段：接受并配合工作分析总结和评估，提供相关信息支接受并配合工作分析总结和评估，提供相关信息支持。持。非常感谢您的支持！非常感谢您的支持！